肝移植麻醉简介

肝移植麻醉简介第1页/共77页肝移植麻醉简介

Synopsisoflivertransplantationanesthesia第2页/共77页肝移植术简介第3页/共77页肝移植术历史1955年Welch；1959年Moore实行狗的同种异体原位肝移植。1963年Starzl美国丹佛1例儿童肝移植，次年Absolon首次临床异位肝移植。均未获得长期存活。1973~1983夏穗生教授施行130例狗的肝移植，我国大陆有18个单位共施行57例临床肝移植，存活时间最长264天。目前每年以8,000-10,000例次速度递增,1年存活率90%，5年存活率75%-80%。我院自上世纪末开始开展肝移植术。第4页/共77页肝移植术的适应症肝实质疾病：肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、急性肝功能衰竭、慢性活动性肝炎、先天行肝纤维性疾病、囊性纤维性疾病、多发性肝囊肿；先天代谢性疾病：多囊肝、先天性胆道闭锁、肝豆状核变性；胆汁淤积性疾病：原发性肝硬化、硬化性胆管炎、继发性胆汁性肝硬化；肝脏肿瘤：原发性肝肿瘤行肝脏移植效果不佳，只有肝内小肿瘤和肝纤维板层癌伴有肝硬化者例外。第5页/共77页肝脏移植禁忌症（相对）脑、心、肾等重要脏器功能衰竭者，持续低氧血症，Pa2＜50mmHg肝外转移性肿瘤获得性免疫缺陷综合症败血症或或肝外感染表现右腹上区有复杂大手术史者年龄60岁以上者肝外门静脉血栓及下腔静脉血栓第6页/共77页肝移植术的分类按移植位置分：原位肝移植：切除受体病肝，将供肝植入受体原肝部位。异位肝移植：保留受体原肝，将供肝植入受体体腔的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁第7页/共77页肝移植术的分类按供体分：异种肝移植同种异体肝移植、亲体肝移植自体肝移植第8页/共77页肝移植术的分类按供肝体积减体积性肝移植：在受体腹腔较小而供肝体积相对较大，受体体腔不能容纳的情况下，切除供肝的一部分后再原位植入活体部分肝移植：从活体上切取肝左外叶作为供肝植入受体的原肝部位。劈离式肝移植：将供肝分成两半，分别移植给两个受体。第9页/共77页肝移植术的分类按手术方式经典式肝移植：供肝大小和受体腹腔大小相匹配，按原血管解剖将整个供肝植入受体的原肝部位。背驮式肝移植：切除病肝时保留受体的肝后下腔静脉，将供肝的肝上下腔静脉与受体的三支肝静脉或肝中、肝左静脉所形成的共同开口相吻合，或供受体肝后下腔静脉行侧侧吻合，重建肝脏的血液流出道，同时结扎供肝的肝后下腔静脉。原位辅助性肝移植：保留受体的部分肝脏，将减体积后的供肝植入病肝切除部分的位置。第10页/共77页经典式全肝移植术第11页/共77页经典式部分肝移植术第12页/共77页背驮式肝移植第13页/共77页肝移植手术的分期病肝切除期(无肝前期)：从切皮至病肝取出，此阶段以钳夹门静脉为终点。包括了对病肝的游离和松解。主要问题是术中出血。无肝期：从钳夹门静脉和肝动脉开始至新肝的腔静脉和门静脉吻合完毕并开放供血为止。此期病肝被移除并吻合新肝。主要问题是下腔静脉回流受阻，肠道和下肢瘀血。涉及到静脉－静脉体外转流的应用。新肝再灌注期：从开放下腔静脉和门静脉阻断钳使移植肝供血开始直至吻合肝动脉、胆总管及关腹结束手术为止。此期主要的问题是再灌注综合征和凝血病。第14页/共77页终末期肝病对机体的影响第15页/共77页终末期肝病对机体的影响肝脏是体内最大的器官，其中进行着各种复杂的合成和代谢功能。在终末期肝病时，由于肝功能衰竟竭引起的临床表现广泛，涉及到其他每一个系统，由此导致的病理性变化对麻醉处理是很大的挑战。第16页/共77页终末期肝病对机体的影响其临床表现甚多，包括：体循环高动力状态、肝肾综合征、肝肺综合征、肝性脑病、门脉高压、食管-胃底静脉曲张、腹水、自发性细菌性腹膜炎、低白蛋白血症、营养不良、低血糖症、免疫损害等。第17页/共77页体循环高动力状态慢性肝衰竭常形成体循环高动力状态，患者常具有显著的心输出量增加，外周阻力降低以及低动脉压。其发生机制不完全清楚，但是肝脏清除血管舒张物能力的减低，以及动静脉直接通路开放是最可能的机制.第18页/共77页肝肾综合征是慢性肝病患者出现进展性肝衰竭和门静脉高压时，以肾功能不全、内源性血管活性物质异常和动脉循环血液动力学改变为特征的一组临床综合征。与肾前性高氮质血症难以相鉴别。肾前性高氮质血症对适宜的补液处理反应良好肝肾综合征只有进行肝移植才能逆转。第19页/共77页根据肝功能、氮质血症严重程度及病程分为三期氮质血症前期：进行性少尿，对利尿剂反应较差，肾脏对肌酐清除率减低。血尿素氮正常，血肌酐正常，血钠偏低；氮质血症期：少尿，每天尿量少于400ml，并逐天减少，尿比重正常或增高。血尿素氮逐渐升高，尿毒症逐渐发展，血肌酐中度增高，血钠进一步降低。氮质血症终末期：尿量明显减少或无尿，低血压，肝功能明显恶化，可产生肝性脑病、深度昏迷，最后常死于肝肾功能不全、消化道出血、感染及高钾血症等。第20页/共77页肝肺综合征在排除原发心肺疾患后的三联征：基础肝脏病、肺内血管扩张和动脉血氧合功能障碍。临床特征肺气体交换障碍导致的动脉血液氧合作用异常：肺泡气-动脉血氧分压差上升，低氧血症，是HPS的重要生理基础。动脉血气分析：PaO2小于70mmHg，SaO2

小于90%。直立位和仰卧位时PaO2下降，差值大于10mmHg;A-aPO2梯度上升15～20mmHg。呼吸室内空气和100%氧气时PaO2测定也有重要价值。A-aPO2较PaO2更灵敏，可作为HPS的主要诊断依据。

第21页/共77页肝性脑病是肝病造成的神经功能降低的一种可逆性疾病，表现可从轻度意识紊乱直至深度昏迷。其机制尚未确定，但可能与氨、GABA以及假性神经递质有关。肝性脑病常在不知不觉中发生，电解质的紊乱、缺氧、败血症、消化道出血、门-体循环减压术等常常是肝性脑病的诱因。第22页/共77页门脉高压由于肝硬化时正常肝结构破坏而使门脉血管阻力增加所致，内脏血流量增加以及钠、水潴留也有助于门脉高压的发展。高压血流寻求低压的通路，于是形成了静脉侧支,膨胀的静脉在腹壁、食管-胃底静脉曲张，食管-胃底静脉曲张所致的出血会造成明显的血液动力学改变。第23页/共77页腹水是由于慢性门脉高压、低白蛋白血症以及由于醛固酮和抗利尿激素的分解降低引起的水钠潴留所致。治疗时常用利尿剂，但这可能导致电解质和酸碱平衡紊乱。消除腹水固可以改善呼吸困难，但腹水的迅速减少(如大量腹水时剖腹等)可造成循环不稳定。第24页/共77页凝血障碍终末期肝病患者均有凝血障碍。肝脏对凝血因子合成的降低；脾功能亢进导致的血小板减少；可引起凝血障碍促血小板因子的缺乏也可造成血小板生成降低；肝脏对纤溶素及组织纤溶酶原激活物的清除减少；在某些肝病患者亦可构成凝血障碍。第25页/共77页麻醉前评估第26页/共77页麻醉前评估评估病人肝病的严重程度、重要器官的功能、全身情况以及移植前的活动状况等是影响术后并发症和死亡率的主要因素术前必须详细评估，估计愈后，预估术中和术后风险并采取针对性预防措施。第27页/共77页一般情况术前应给予病人积极的支持治疗，尽量改善病人的肝功能及全身情况。年龄：年龄越大，合并症越多，肝移植并发症的发生率越高，高龄是患者存活率下降的主要原因。病人的活动状况：依次为：在家自理、住院依赖、ICU依赖、以及呼吸机依赖，次序靠后者肝移植后的并发症和死亡率增高。营养：营养不良的患者术后抵抗感染的能力下降，易发生难以控制的感染。第28页/共77页肝脏功能的评估Child-Turcotte-Pugh分级和终末期肝病模型(modelforend-stageliverdisease,MELD)评分系统仍然是评估肝病严重程度和围术期风险的主要评估方法。以Child-Turcotte-Pugh分级评价，术前低蛋白、腹水及黄疸的程度越重，术中风险越大，麻醉管理越困难，术后并发症，尤其是肺部并发症越多。第29页/共77页Child-Turcotte-Pugh评分项目评1分评2分评3分肝性脑病（级）无1，23，4腹水无轻度中度总胆红素（umol/L）﹤3434-51﹥51凝血酶原时间延长（秒）﹤44-6﹥6白蛋白﹥3528-35﹤28第30页/共77页终末期肝病模型MELD评分计算公式：R=9.6×ln(肌酐mg/dl)+3.8×ln(胆红素mg/dl)+11.2×ln[INR=(PTtest/PTnormal)ISI]+6.4×病因(胆汁淤积性和酒精性肝硬化为0,病毒等其他原因肝硬化为1)结果取整数。第31页/共77页CTP、MELD评分的临床意义CTP分级是预测肝硬化患者首次曲张静脉破裂出血后1年内死亡的重要因素。总分：A级5-6分B级7-9分C级>=10分。CTP分级A级者5%，B级25%，C级50%。MELD评分在预测终末期肝病患者的3个月死亡风险优于CTP分级。终末期肝病患者3个月的病死率：MELD分值<9分为1.9%，MELD分值>40分为71.3%。第32页/共77页中枢神经系统的评估中枢神经系统评估主要包括：①肝性脑病及其严重程度；②颅内压(intracranialpressure，ICP)和脑灌注压(cerebralperfusionpressure，CPP)。中枢神经系统评估对于控制颅内压、提高脑灌注压和平均动脉压、预防术后神经系统并发症、调整围术期液体治疗、合理应用血管活性药物等具有重要意义。第33页/共77页肝昏迷的分期1期，又称昏迷前驱期：有细微的性格和行为异常；反应和回答问题尚正确。一般无神经体征，或仅有轻微的表现。可有肝震颤。脑电图检查多数正常。第34页/共77页2期，又称昏迷前期：以精神错乱、意识模糊、睡眠障碍、行为失常为主要表现，比前一期症状加重。定向力和理解能力均减低；不能完成简单的计算和智力动作；常有语言不清，书写障碍，举动反常；时有幻视、幻觉、恐惧狂躁，近似一般精神病的表现。有神经系统体征，如肌张力增高、腱反射亢进，锥体束征阳性、脑电图常出现异常波形。第35页/共77页3期，又称昏睡期：以整天昏睡和严重精神错乱为主，各种神经病理体征陆续出现，并逐渐加重。大部分时间处在昏睡之中，但呼之能醒，答话极不准，幻觉，神志不清。肌张力增高，四肢被动运动有抵抗，锥体束征常呈阳性，脑电图不正常。第36页/共77页4期，又称昏迷期：患者完全丧失神志，进入昏迷状态，呼之不应，不能叫醒。但对疼痛刺激尚有反应，有时出现张目凝视，浅昏迷时膝腱反射亢进，肌张力增高。病情继续发展，则进入深昏迷。此时各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，呼吸过度换气，阵发性惊厥，各种刺激无反应。第37页/共77页循环系统功能的评估高排低阻是晚期肝硬化患者循环系统的主要病理生理改变，并大多合并不同程度的心肌病。术前需要对心肌病的严重程度、是否合并冠状动脉疾病、心血管对肾上腺素能药物的敏感性以及心脏的储备功能等进行全面评估。第38页/共77页ECG、超声心动图是必须的检查，因为心律失常、瓣膜病变以及心衰能显著增加手术的风险。怀疑有冠心病的患者必要时应行冠状动脉照影检查，严重的冠状血管病变可首先考虑做PTCA或CABG。循环系统的评估有助于预测与循环系统相关的各种风险，如心衰、再灌注综合征的发生、移植后肝脏功能的恢复等，也有助于围术期的液体管理、血管活性药物的使用、肾功能保护，甚至改变手术术式等，保证顺利渡过围术期，降低并发症和提高肝脏移植手术质量。第39页/共77页肺动脉高压分为：轻度(25mmHg<mPAP<35mmHg)、中度(35mmHg<mPAP<45mmHg)和重度(mPAP>45mmHg)。肺动脉高压可导致右心衰竭而致病人死亡。右心功能状态能否耐受肺动脉高压是决定接受还是放弃手术的关键因素。中重度肺动脉高压围术期并发症发生率和死亡率增加，术前需要用依前列醇等治疗降低肺动脉压力，如果对治疗有效，mPAP降低到35mmHg，可以进行肝脏移植。重度肺动脉高压如果治疗有效，右心代偿功能很好，加之围术期积极治疗肺动脉高压，PAP有明显下降，也可考虑行肝脏移植。第40页/共77页呼吸系统功能的评估肝肺综合征：是肝功能不全、肺内血管扩张和低氧血症的三联征。其特点是直立性低氧血症(从仰卧位到坐立位Pa02下降>3mHg)。诊断标准：肝病患者，肺血管扩张，呼吸室内空气时氧分压下降(Pa02<70mmHg或肺泡动脉血氧分压差PA02--Pa02>20mmHg)。只要吸入100％的02后20分钟Pa02升高显著(Pa02>400mmHg)肝移植后的风险较小，应当是肝移植的指征。当吸空气的Pa02<50mmHg，或吸纯氧20分钟后Pa02改善不明显(Pa02<300mmHg)可能是因肝肺综合症严重，或肺部合并其他损害，肝移植风险高。第41页/共77页肾功能评估终末期肝病患者合并肾功能不全往往愈后较差。术前必须了解有无少尿或使用利尿剂的病史并对肾功能不全做出必要的判断。肾功能不全可能是肾前性氮质血症引起，也可能是肾脏固有疾病。肾前性氮质血症可在术前给予适当扩容加以治疗；肾本身固有疾病引起的肾功能衰竭应进行透析治疗。肾功能不全也可表现为肝肾综合征(hepatorenaisyndromeHRS)。对单纯的HRS患者，肾脏本身没有器质性病变，肝移植是良好的治疗手段。第42页/共77页肝肾综合征的诊断诊断的主要标准：慢性或急性肝病伴有晚期肝衰和门脉高压；低肾小球滤过率下降(血清肌酐>1．5mg／dL)或24-h肌酐清除率<40mL／min；没有休克，现在没有细菌感染，目前或最近没有接受肾毒性药物的治疗，而且没有胃肠液体的丢失或经肾脏的液体丢失；在停止利尿剂和用1．5L等张盐水扩容后肾功能没有持续的改善；蛋白尿<500mg／dL及超声检查没有实质性肾病或尿路梗阻的证据。第43页/共77页肝肾综合征诊断附加标准：尿量<500mL／d；尿钠浓度<10mEq／L；尿渗透浓度>血浆渗透浓度；血清钠浓度<130mEq／L；尿红细胞记数<50个／高倍视野。主要标准必须存在，附加标准不是必须但可提供支持的证据。第44页/共77页肝肾综合征肝移植是治疗HRS的最终疗法，但是伴有HRS病人的肝移植成功率比肾功能正常者低。我院大多数采用经典非转流的原位肝移植术式，术中对肾功能有一定的影响，因此术前必须估计肾功能，对已有肾功能不全的患者应当提示外科医师选择其他合适的术式或尽可能缩短肾缺血时间。第45页/共77页水、电解质和酸碱平衡终末期肝病患者大多存在不同程度的酸碱失衡和电解质紊乱。术前应仔细评估，找到可能导致酸碱失衡和电解质紊乱的原因，针对性进行调控，为手术和麻醉提供良好的内环境基础。同时也为围麻醉期的内环境调控提供依据。亦应对血糖水平以及术中可能出现的血糖变化趋势进行评估，便于术中采取预防性的应对措施。第46页/共77页凝血功能的评估肝脏负责合成绝大多数凝血因子，同时也负责合成凝血抑制因子、纤溶蛋白及其抑制因子，同时肝脏也负责灭活和清除凝血酶和纤溶酶。肝脏对防止高凝、低凝状态和纤维蛋白溶解等缓解起着重要的调节作用。术前结合所有的实验室检查和临床症状及体征对患者凝血功能进行全面细致的评估，对于预测术中可能出现的与凝血有关的各种风险、针对性制定围术期调控方案、凝血药物和血液制品的准备、调整液体治疗的方案、减少出血和输血，减少围术期并发症等诸多方面和不同层面具有重要意义。第47页/共77页门脉高压门静脉大于10mmHg即为门脉高压，压力大于16mmHg则出血和死亡率明显增加。对门脉高压的评估包括：侧支循环状态、食管胃底静脉出血情况、腹水等全面准确的评估，有助于指导和预测无肝期血流动力学的稳定、消化道水肿和出血、开放后再灌注综合征的发生的可能性和严重程度、提醒小心可能导致出血的操作，如放置胃管和食道超声。第48页/共77页麻醉前准备第49页/共77页仪器设备的准备麻醉机（有PEEP）、监护仪（常规、CO、4通道有创血压监测）变温毯（暖风机）、液体加热装置（输液、输血、腹腔冲洗）TEG（凝血监测）仪血气分析仪（血气、电解质分析）血液回收机（肿瘤病人不用）TEE、PICCO第50页/共77页物品及耗材的准备气管插管及相关物品有创穿刺用物（1L-CVC、3L-CVC、2鞘管）有创监测用物品（Swan-GanzPAC、4压力换能器、加压输液器）微量输注泵及注射器、静脉延长管等第51页/共77页麻醉药物准备根据麻醉医师的经验及个人喜好结合以下原则进行选择及准备麻醉选择原则：迅速起效；对循环无明显抑制；代谢不依赖肝脏或对肝脏依赖小常用药物：咪达唑仑、地氟烷、七氟烷、异氟烷、依托咪脂、丙泊酚、右美托咪啶；芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼；阿曲库铵、顺式阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵第52页/共77页其它药物的准备血管活性药物：肾上腺素（1:10:100、泵注）、去氧肾上腺素（100ug/ml）、异丙肾上腺素（10ug/ml）、去甲肾上腺素（10ug/ml、泵注）、多巴胺（泵注）、硝酸甘油（泵注）、PGE1（泵注）、麻黄碱、阿托品、胺碘酮、艾司洛尔血液保护药（乌司他丁）、抑酸药（预防应激性溃疡）、利尿药（呋噻咪）、葡萄糖酸钙、氯化钾、碳酸氢钠。勃脉力、代血浆（聚明胶、佳乐施、万汶、贺姆）等第53页/共77页血制品的准备细细胞、血浆、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板、白蛋白凝血酶原复合物、凝血因子Ⅷ第54页/共77页麻醉实施过程第55页/共77页麻醉诱导因肝移植病人多合并肝肺综合征，肺储备差，麻醉诱导给药前注意充分给氧去氮；麻醉诱导要求力求平稳，避免血流动力学发生剧烈波动，必要时可进行“滴定”诱导；重症或循环不稳的患者麻醉诱导前局麻下穿刺并监测左桡动脉；气管插管操作轻柔，避免损伤出血，肝昏迷等预计须长期带管者可行经鼻气管插管。第56页/共77页麻醉维持麻醉深度宜维持在一个相对较深的水平。以抑制植物神经反射，减少内源性儿茶酚胺的释放和循环波动；还可避免大出血后术中知晓的发生。避免使用麻醉药物大量蓄积的麻醉维持方案。麻醉维持应平稳衡定，可采用持续泵注的方法。避免长时间或新肝开放肝门前后应用N2O，以免加重肠胀气及气栓。机械通气时如无禁忌，尽可能予PEEP，以预防和治疗肺水肿第57页/共77页麻醉恢复是否早期拔除气管导管？应根据病人情况、术中是否平稳、外科技术水平、术后护理条件等情况，综合考虑后决定。不管任何情况，均须充分进行术后疼痛处理。可采用多种药物、多种途径的多模式镇痛方案。出手术室应全面监护并备急救药物。第58页/共77页麻醉监测常规监测：ECG（T波、ST）、NBP、SPO2、ETCO2、体温、尿量（持续、动态）、肺顺应性、气道阻力、麻醉气体监测。有创监测：ABP、CVP（上腔、下腔）、PA、PCWP、CO、血温凝血监测（TEG）、血气分析（血气、酸碱、电解质、HCT、HGb）、TEE（经食道超声）第59页/共77页肝移植各期常见问题及处理第60页/共77页肝移植术中常见并发症及处理并发症处理低温输液输血加温，变温毯，暖气被，温水腹腔冲洗高钾血症葡萄糖酸钙，呋噻咪利尿，过度通气或碳酸氢钠纠正酸中毒，葡萄糖和胰岛素，血液透析低钙血症氯化钙或葡萄糖酸钙低血压维持适当的血容量，纠正低血钙、镁，纠正酸中毒，应用合适的血管活性药物低蛋白补液以胶体液为主，输白蛋白心律失常正确诊断心律失常，判断其风险及病因，非致命性心律失常首先对因治疗，致命性心律失常应用恰当的抗心律失常药物，伴血压下降者可适当应用血管活性药物少尿维持足够的血容量，增加肾灌注压，利尿药的应用（速尿、甘露醇），减少影响尿量的升压药用量大出血及时观察及统计出血量，非肿瘤病人可进行血液回收，根据出血量及HCT、HGB、TEG结果进行相应的成分输血第61页/共77页病肝切除期常见问题从麻醉开始，到阻断肝门为止有近30%左右的患者曾有手术史，游离肝脏需要更长的时间，出血更多切除病肝通常是整个手术过程中最困难、也可能是出血最多的时期因操作困难，因手术操作引起的循环波动较大大出血可加重凝血障碍，大量补液可降低体温第62页/共77页处理充分备血，根据失血情况及检查结果补充晶体液、代血浆、成分血等发生低血压或操作影响循环时，可应用血管活性药物（多巴胺）如须大剂量使用多巴胺时，CO测定时发现高排低阻时，可换用去甲肾上腺素肺动脉高压时可应用PGE1静脉注射乌司他丁以减少凝血物质消耗，保护凝血功能静脉注射地塞米松等糖皮质激素，以防过敏，发挥充许作用保护体温，应用变温毯，输血输液加温等第63页/共77页影响循环的手术操作游离肝脏时可因压迫大血管而影响循环切除肝脏过程中可产生大量失血，尤其是游离肝右叶后面是最易出现静脉侧枝循环破裂出血游离和牵拉下腔静脉时，常发生心律失常和阵发性低血压第64页/共77页无肝期常见问题从阻断肝门到开放肝门，此期无血液流经肝脏继续大量失血凝血物质持续消耗且得不到肝脏的补充因热量丢失及产热减少，体温进一步下降尿少或无尿第65页/共77页无肝期常见问题无肝、肝肾综合征、肝肺综合征等，导致氧合下降、代谢性酸中毒、高血钾、低血钙、低血镁水、电解质、酸碱紊乱，低体温，可诱发致命性心律失常阻断门静脉和下腔静脉，回心血量降低50%-60%，CI、MAP、PCWP及CVP显著下降，HR、SVRI及PV