急疼痛评估与护理

急疼痛评估与护理急疼痛评估与护理第1页分数0-1011-1516-2021-2526-3031-40例数2298529100不及格及格高分低分140253（27分）2（17.5分）84%16%1.9%1.3%表1表2急疼痛评估与护理第2页当初差点没把我疼死宁可再爬一遍雪山、过一遍草地，也不愿意进手术室宁肯死在轮椅上也不做手术了需要做关节置换者不下二三百人，但无人再接收手术。急疼痛评估与护理第3页是继体温、血压、呼吸、脉搏之后第五大生命体征。一．疼痛定义

组织损伤或潜在组织损伤所引发不愉快感觉和情感体验。急疼痛评估与护理第4页分类病理学分类伤害感受性疼痛神经病理性疼痛或两类混合性疼痛

临床分类急性疼痛慢性良性疼痛癌性疼痛急疼痛评估与护理第5页急性疼痛短期存在（少于2个月）、通常发生于伤害性刺激之后疼痛。手术后中重度疼痛发生率达30～80％。术后疼痛急疼痛评估与护理第6页术后疼痛对机体影响不敢咳嗽，不能自主翻身、坐起及下床活动，由此延缓胃肠、膀胱功效恢复、延长进食时间，影响伤口愈合。肺功效残气量、通气血流百分比异常，肺顺应性和膈肌功效降低，呼吸系统并发症增加凝血、纤溶系统功效紊乱，高凝状态，血栓形成。免疫功效紊乱，各类炎性介质释放，诱发SIRS，引发器官功效紊乱，器官功效障碍急疼痛评估与护理第7页Concept心理、生理伤害，病人烦躁、抑郁并发症发生率增加延长术后恢复时间医疗费用增加术后疼痛引起结果急疼痛评估与护理第8页病例---王先生，50岁，车祸外伤入院，右第4-8肋骨骨折，胫腓骨骨折行切开复位内固定术后从手术室返回病房，静脉镇痛泵留置。他打床头铃，告诉你他很痛，你接下来该怎么做？急疼痛评估与护理第9页护士在疼痛控制中地位和作用评定者统计者落实者协作者教育者指导者急疼痛评估与护理第10页AddYourText评定疼痛强度和性质帮助制订镇痛方案用定量方法来预计镇痛治疗效果疼痛研究工作中，对科研结果作出判断分析和对照比较疼痛评定目标（适合用于含有言语交流能力患者）急疼痛评估与护理第11页什么是完整疼痛评定关键？筛查部位强度性质急疼痛评估与护理第12页

1.有没有疼痛？

问询是否痛？什么样痛？有多痛？观察观察表情，活动能力，发汗情况2.周围人是否知道患者有疼痛？发觉评定治疗医务人员、患者家眷和朋友急疼痛评估与护理第13页发觉评定治疗1.疼痛程度？疼痛评分？静息时，活动时；疼痛对患者影响？活动能力，能否工作？2.诊疗疼痛是急性还是慢性？

——急性伤害性疼痛病因和诊疗通常显著；如骨折、手术或感染；

——慢性疼痛通常是伤害性与神经病理性疼痛混杂，精神心理原因影响大；疼痛是癌性疼痛还是非癌性疼痛？疼痛是伤害性、神经病理性还是混合性？神经病理性疼痛常见于：糖尿病、神经损伤（截肢）和慢性痛；常见症状：烧灼样或电击样痛、麻木或针刺感或幻肢痛；其它可能造成疼痛原因：并发疾病和社会心理原因；急疼痛评估与护理第14页

强度—使用有效疼痛标尺

（单维疼痛评定工具）急疼痛评估与护理第15页1.数字疼痛评定量表（NRS-10）

012345678910

无痛最痛轻度轻中度中等程度中重度严重程度急疼痛评估与护理第16页2.语言等级评定量表VRS将描绘疼痛强度词汇经过疼痛测量尺图形或数值来表示，使描绘为病人了解和使用疼痛强度词汇梯度更轻易123456无轻中重剧最急疼痛评估与护理第17页0:完全无疼痛感。1:偶然感到疼痛,不影响日常生活。2:有疼痛感,但能轻微活动,如散步。3:有疼痛感,不能长时间活动。4:有疼痛感,除上厕所外不能活动。5:疼痛猛烈无法自由活动。

0123453.面部表情疼痛量表急疼痛评估与护理第18页4.视觉模拟评定法VAS0无痛10最痛请经过移动痛尺上指针来表示您疼痛程度。急疼痛评估与护理第19页其他方法45区体表面积评分法多原因疼痛评分法临床疼痛测量法术后痛Prince-Henry评分法行为疼痛测定法急疼痛评估与护理第20页对无法自我汇报疼痛患者也要进行疼痛评定。行为疼痛评定量表适用对象为无法自我汇报疼痛患者，如老年痴呆患者、处于镇静状态患者、进行气管插管患者。它包含5个子项目，每个项目标得分在0-2分之间。计算5个子项目标得分之和即为病人疼痛评分，在0至10分之间。行为疼痛评定量表：急疼痛评估与护理第21页012各子项得分

总分脸部肌肉&表情

脸部肌肉放松脸部肌肉担心，皱眉，脸部肌肉扭曲经常或一直皱眉，紧咬牙床

休息

平静，表情安详，肢体活动正常偶然有些休息不好，并改变体位经常休息不好，频繁改变体位，如改变四肢和头部体位

肌担心正常肌肉张力，肌肉放松肌张力增加，手指或脚趾屈曲

肌肉僵硬

发声

无异常发声

偶然发出呻吟声、哼声、哭泣或啜泣声

频繁地或连续地发出呻吟声、哼声、哭泣或啜泣声安抚

满足，放松经过谈话、分散注意力得到了安抚极难经过抚摩、谈话得到安抚行为疼痛评定量表急疼痛评估与护理第22页

注意事项：

.在病人含有自我汇报能力时，使用病人自我汇报疼痛评定工具。病人家眷、朋友和与病人紧密接触护士基于以往对病人了解，能更准确地评定病人疼痛情况。当你怀疑评定结果不准确（偏低），能够提议医生试验性地应用一些止痛药品。特殊:评定截瘫以上部位或非偏瘫侧肌张力。

123急疼痛评估与护理第23页不一样评定工具间统计方法转换采取VAS及NRS时，直接统计对应数字；采取描述性评定标尺时，分别用“0、2、4、6、8、10”六个数字对应六个描述疼痛强度词语；采取脸谱标尺时，分别用“0、2、4、6、8、10”六个数字对应6张脸谱。急疼痛评估与护理第24页病例发觉疼痛

患者极其痛苦，胸部及切口都痛，疼痛原因明确——极易发觉

评定疼痛

程度——

8/10分严重程度疼痛

伤害性、神经病理性或混合性

——伤害性疼痛，尖锐疼痛

是否有神经病理性疼痛

——如有神经损伤可能会合并

癌性或非癌性疼痛

——非癌性疼痛

其它原因

——焦虑，感染，合并陈旧性损伤

急疼痛评估与护理第25页发觉评定治疗1.非药品疗法（1）物理疗法：休息、冷敷、压迫和抬高患肢（2）外科手术治疗；（3）护士护理；（4）针灸、按摩或理疗2.药品治疗伤害性疼痛

——WHO“阶梯”止痛方案可有效缓解轻到中度伤害性疼痛；

——开始时常规使用对乙酰氨基酚+NSAIDs；

——乙酰氨基酚+NSAIDs效果不佳或者中到重度痛可加用弱阿片或强阿片；

——对于重度伤害性疼痛可静脉使用小剂量吗啡以快速控制疼痛；神经病理性疼痛

——WHO“阶梯”疗法对神经病理性疼痛疗效不佳；

——应尽早使用抗抑郁药（阿米替林）和抗惊厥药（加巴喷丁或普瑞巴林）

——不要忘记使用非手术疗法；急疼痛评估与护理第26页你已经给王先生用了一些镇痛药品，现在情况怎样？走开，再不返回处理其它事务，1小时内再回去看他一眼处理其它事务，1小时内再评定和统计疼痛分值、功效活动评分、镇静评分和其它需要注意副作用C急疼痛评估与护理第27页确定是否需要调整改疗计划确定镇痛效果：疼痛强度、功效影响为何再评定患者？

确定治疗副反应，如：镇静、恶心、呼吸抑制急疼痛评估与护理第28页当病人汇报疼痛或出现新疼痛胃肠外（静脉）路径给药后30min口服给药后1hr确保护士不但能够评定疼痛缓解程度，还能发觉任何副反应治疗急性疼痛时，出现以下情况应评定疼痛：急疼痛评估与护理第29页镇静程度评定

（对接收阿片类药品自控镇痛治疗患者）一．目标：评定接收镇痛治疗患者阿片类药品有没有过量，早期监测患者是否发生了呼吸抑制。急疼痛评估与护理第30页二．1.呼吸抑制是阿片类药品过量所致最严重并发症。呼吸抑制最早期表现是患者发生了过分镇静，之后再出现呼吸幅度变浅和呼吸次数降低。因而，应规律地对接收阿片类药品治疗患者进行镇静程度（LevelOfSedation,LOS），以早期监测患者是否发生了呼吸抑制。患者在接收阿片类药品治疗初始期内，轻易发生过分镇静。在接收治疗1至3天后，发生过分镇静机率会有所降低相关知识急疼痛评估与护理第31页评估步骤：

急疼痛评估与护理第32页项目

操作步骤

解释和注意点

确定评估对象

全部接收阿片类药品自控镇痛治疗患者。镇静程度评定使用LOS评分标准评定患者镇静程度。LOS评分标准：0：清醒，反应灵敏1：有些昏昏欲睡，但轻易唤醒1S：入睡状态,但轻易唤醒2：频繁发生昏昏欲睡，容易唤醒，但不能连续处于觉醒状态（如患者在交谈过程中入睡）3：难以唤醒，不能处于觉醒状态评定睡眠中患者镇静程度时，往往并不需要将患者完全唤醒。如在进行血压、脉搏测量或巡视病房时，轻声呼唤患者姓名，并观察患者反应。若患者睁开眼睛，或翻个身，呼吸频率及幅度都正常，那意味着患者处于正常入睡状态急疼痛评估与护理第33页

项目操作步骤LOS2,呼吸频率≥12次/分1.联络急性疼痛管理小组(AcutePainService，APS)，结合病人术后疼痛情况暂时停用阿片类药品；或降低阿片类药品剂量，如停顿连续背景输注、减小病人自控给药剂量、延长锁定时间、减小小时限量。2.联络经管医生，以排除是否存在其它能引发病人意识状态改变病因。3.若同时应用其它能够产生镇静安眠效应药品，应停用或降低这类药品用量。4.给氧，同时行氧饱和度监测，使氧饱和度>95％。5.加强对患者病情监测，依据医嘱评定患者神志情况及呼吸情况；或评定LOSQ1h，评定呼吸幅度和呼吸频率Q1h。急疼痛评估与护理第34页项目操作步骤解释和注意点LOS2呼吸频率＜12次/分1.同LOS2,呼吸频率≥12次/分1.2.3.4项处理方法。2.加强对患者病情监测，依据医嘱评定患者神志情况及呼吸情况；或评定LOSQ30min，评定呼吸幅度和呼吸频率Q30min。3.准备纳洛酮100ugIV（用生理盐水稀释到10ml）。LOS31．同LOS2,呼吸频率＜12次/分处理方法1.2.3.4项。2．亲密观察呼吸情况和病情改变，准备呼吸皮囊，开放气道。3．给予纳洛酮100ugIV（用生理盐水稀释到10ml），必要时重复给药。因为纳洛酮半衰期短于阿片类药品，所以在一次用药无效时，能够考虑重复IV给药，或进行静滴。急疼痛评估与护理第35页

常规评定：术后24h之内Q2h，术后二十四小时后Q4h。124治疗方案更改(增加镇痛药品或其它镇静安眠药品）后：非消化道路径给药后30min；口服路径给药后1h。假如上述评定结果正常，恢复常规评定。特殊情况遵照医嘱。对LOS1、1S、2、3患者，评定LOS时，同时进行呼吸幅度和频率评定。3镇静评估频度急疼痛评估与护理第36页

患者/家眷教育

1．规律地进行镇静程度评定是为了患者安全，监测患者有没有发生呼吸抑制。2．当家眷发觉患者出现嗜睡等药品副反应时，请及时通知护士。

护理统计在护理统计单上统计患者LOS评分、异常情况处理。急疼痛评估与护理第37页FAS功效活动评分法深呼吸、咳嗽、翻身、下床活动或进行物理治疗时，疼痛对功效活动影响Activity–relatedscore，主要适合用于急性疼痛评定急疼痛评估与护理第38页A-未受限：功效活动未因疼痛受限B-轻中度受限：功效活动因疼痛轻中度受限C-重度受限：功效活动因疼痛而严重受限FAS评分标准急疼痛评估与护理第39页轻松地翻过去-A因为疼痛，翻身动作迟缓，但仍能翻过去-B病人因为猛烈疼痛无法翻身-C轻松地咳嗽–

A因为疼痛，咳嗽动作不能流畅完成，但仍能够完成-B

因为疼痛，咳嗽无法进行-C翻身咳嗽FAS评分举例急疼痛评估与护理第40页1.疼痛、按压镇痛泵给药按钮必需性及镇痛药品延迟起效之间关系。PCA宣教2.强调“只允许患者本人按压镇痛泵给药按钮”原因是：为了病人安全（预防出现过分镇静和呼吸抑制）。3.请不要在不痛时每隔５分钟按压给药按钮。4.假如活动时疼痛，请在活动前5分钟按压给药按钮。5.假如病人出现嗜睡，请告诉护士。护士患者术后回病房时护士查看镇痛泵参数设置和标签内容，评定患者疼痛程度、镇静程度及药品副反应和穿刺部位有没有