原发性高血压病

原发性高血压定义是以血压升高为主要表现，伴或不伴多种心血管危险因素的综合征，称为高血压。高血压定义为收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg目前一页\总数五十六页\编于十八点原发性高血压

血压是否升高（是否有高血压）是原发性还是继发性（什么原因引起的高血压）严重程度（危险分层）如何治疗目前二页\总数五十六页\编于十八点高血压的诊断标准

目前三页\总数五十六页\编于十八点一、原发性高血压(>95%)病因流行病学显示：患病率随年龄而升高，我国北方高于南方，东部高于西部，农村高于城市。遗传因素：有家族聚集性。有多基因关联遗传、主要基因显性遗传。精神因素：精神紧张、噪音膳食因素：高钠、低钙、高脂、高蛋白饮食、饮酒体重因素：超重，体重指数BMI正常20~24睡眠呼吸暂停低通气综合征SAHS:避孕药:目前四页\总数五十六页\编于十八点二、发病机制血流动力学:平均动脉血压＝心输出量×总外周血管阻力

MBPCOPR

目前五页\总数五十六页\编于十八点总外周阻力与以下因素有关：1.阻力小动脉结构改变：数目减少，管腔狭窄，弹性↓，阻力↑2.血管壁顺应性降低，使收缩压↑，舒张压↓3.血管的舒张状态4.血液的粘稠度高，阻力增加心排出量：随体液容量增加，心率增快，及心肌收缩力增加而增加。目前六页\总数五十六页\编于十八点二、发病机制以遗传因素为基础，多种内外环境因素同时相互作用。交感神经系统活性亢进:血儿茶酚胺↑，阻力小动脉收缩肾性水钠潴留:肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活:AⅡ↑细胞膜离子转运异常:胰岛素抵抗IR:血管内皮功能异常：NO、ET-1，舒缩功能异常。目前七页\总数五十六页\编于十八点继发性高血压（<5%)肾性高血压

肾实质性：慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、糖尿病肾病

肾血管性：肾动脉狭窄，肾素、Ang-II多发性大动脉炎主动脉缩窄目前八页\总数五十六页\编于十八点继发性高血压（<5%)内分泌性高血压

原发性醛固酮增多症：高血压、低血钾、24小时尿钾增多。

皮质醇增多症：满月脸、向心性肥胖

嗜铬细胞瘤：血压高伴心率快、面色苍白妊娠：药物：避孕药、糖皮质激素目前九页\总数五十六页\编于十八点三、病理小动脉:管壁增厚，管腔狭窄大、中动脉:粥样硬化微循环毛细血管：稀疏、扭曲变形、顺应性↓心脏:左心室肥厚LVH和扩大，为高心病。可合并冠状动脉粥样硬化和微血管病变。脑：微动脉瘤，粥样硬化，小动脉闭塞性病变肾脏：肾衰视网膜：小动脉痉挛、硬化、渗出、出血目前十页\总数五十六页\编于十八点四、临床表现㈠

症状:一般无特殊的临床表现。常见头晕，头痛，颈项板紧，疲劳，心悸，视物模糊，鼻出血等。也有在体检或并发症时发现。可出现受累器官的症状：胸闷、气短、心绞痛。㈡

体征：血压↑

血压随季节、昼夜、情绪因素波动较大。听诊：主动脉瓣区第二心音A2亢进、收缩期杂音目前十一页\总数五十六页\编于十八点

㈢恶性或急进型高血压病情急骤发展,舒张压持续≥130mmHg头痛、视力模糊、眼底出血、渗出、视乳头水肿肾损害突出，持续蛋白尿、血尿、管型尿病情进展迅速，常死于肾衰、脑卒中、心衰病理:肾小动脉纤维样坏死机制:不清楚，部分继发于严重肾动脉狭窄目前十二页\总数五十六页\编于十八点五、并发症1.高血压危象:

因紧张、疲劳、寒冷、阵发性高血压发作、突然停药等，致小动脉强烈痉挛,血压急剧上升,影响重要器官血供,而发生危急症状。有烦躁、头昏、头痛、恶心、呕吐、心悸、气促、视物模糊等，以及伴有痉挛动脉累及的靶器官缺血症状，如心绞痛。目前十三页\总数五十六页\编于十八点五、并发症2.高血压脑病:

发生在重症高血压患者，因过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多，引起脑水肿。临床以脑病的症状、体征为特征。有弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、昏迷、抽搐等.目前十四页\总数五十六页\编于十八点五、并发症3.脑血管病:出血、血栓、腔梗、TIA4.心衰:5.慢性肾功能衰竭:6.主动脉夹层：

血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。有突发的剧烈胸痛，可迅速出现夹层破裂或压迫主动脉，可猝死。目前十五页\总数五十六页\编于十八点六、原发性高血压诊断血压是否升高（是否有高血压）是原发性还是继发性（什么原因引起的高血压）严重程度（危险分层）如何治疗目前十六页\总数五十六页\编于十八点高血压的诊断标准

目前十七页\总数五十六页\编于十八点高血压诊断的注意要点

上述标准仅适用于未服用降压药物者，成人，无性别差异，儿童尚无标准。首次发现血压高时，应于非药物状态下2次或2次以上非同日多次测量血压测定所得的平均值为依据。为排除白大衣性高血压，诊断发作性高血压应行24h血压监测。当收缩压和舒张压分属于不同级，以较高级为标准。目前十八页\总数五十六页\编于十八点高血压病的危险分层目前十九页\总数五十六页\编于十八点中国高血压指南2004

心血管病的危险因素SBP.DBP水平(1~3)级男性>55岁女性>65岁吸烟血脂异常

TC≥5.7mmol/LLDL-C>3.3mmol/LHDL-C<1.0mmol/L早发心血管疾病的家族史一级家属,发病年龄<50岁腹型肥胖:WC

男性≥85cm

女性≥80cm肥胖BMI≥28kg/㎡CRP≥1mg/dL目前二十页\总数五十六页\编于十八点中国高血压指南2004

靶器官损害TODLV肥厚

ECGUCGX线超声显示有动脉壁增宽

IMT≥0.9mm或有动脉硬化性斑块血清肌酐轻度升高男性115~133μ

mol/L

女性107~124μmol/L

男性1.3~1.5mg/dL

女性1.2~1.4mg/dL微量白蛋白尿

30~300mg/24h

尿白蛋白/肌酐比男性≥22mg/g

女性≥31mg/g目前二十一页\总数五十六页\编于十八点中国高血压指南2004

并存的临床情况脑血管病缺血性脑卒中脑出血史短暂性脑缺血发作TIA心脏疾病

MI心梗心绞痛冠状动脉血运重建

CHF心衰糖尿病DMFBS≥7.0mmol/LPBS≥11.1mmol/L肾脏疾病

DM肾病肾功能受损男性>133μmol/L

女性>124μmol/L

蛋白尿>300mg/24h

肾功能衰竭肌酐>177μmol/L外周血管疾病视网膜疾病出血或渗出视乳头水肿目前二十二页\总数五十六页\编于十八点七、诊断.鉴别诊断及辅助检查1.血压水平及波动特点

24h动态血压监测（昼夜节律，双峰一谷）2.排除继发性高血压（年轻患者！初诊患者！）3.了解靶器官损害程度及并发症心、脑、肾、视网膜、大血管4.了解并存的心血管危险因素年龄、性别、家族史、吸烟、腹型肥胖、高血糖、高血脂等。5.血脂，尿常规，GLU,肾功,ECG,UCG,TCD目前二十三页\总数五十六页\编于十八点动态血压监测正常范围：

24小时平均血压＜130/80mmHg

白天血压＜135/85mmHg

夜晚血压＜125/75mmHg目前二十四页\总数五十六页\编于十八点八、高血压病的治疗治疗目的：将血压降到正常或接近正常，防止心、脑、肾并发症，减少病残和病死率，提高生活质量，延长寿命。一般治疗

适当运动：改善IR、减肥

控制体重

限制烟酒，合理饮食

药物治疗：五大类一线药物

目前二十五页\总数五十六页\编于十八点中国高血压指南2004

高血压的药物治疗

治疗目标

使患者血压达标，以期降低心血管病、脑卒中、肾脏病的死亡率和患病率目前二十六页\总数五十六页\编于十八点中国高血压指南2004

高血压的治疗治疗目标主要目的：最大限度降低心血管病死亡和病残的总危险要求：治疗高血压的同时，干预所有可逆性危险因素（吸烟、高脂血症或糖尿病），并适当处理同时存在的各种临床情况SBP、DBP降至140/90mmHg以下

老年患者的SBP降至150mmHg以下

糖尿病或肾病患者，降压目标130/80mmHg以下

目前二十七页\总数五十六页\编于十八点中国高血压指南2004

高血压的治疗

治疗策略：全面评估判断危险分层

1.很高危与高危病人：不考虑经济条件，立即对高血压和并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。

2.中危病人：如病情许可，先观察血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始治疗。

3.低危病人：观察数月，然后决定是否开始药物治疗。

治疗方针既定，医生应为每例病人制定具体全面的治疗方案；监测病人的血压和各种危险因素目前二十八页\总数五十六页\编于十八点中国高血压指南2004

高血压的治疗

改变生活方式（非药物治疗）（所有患者均适用）戒烟坚持适量体力活动适当限钠、脂肪摄入，增加蔬菜、水果节制饮酒保持正常体重讲究心理卫生目前二十九页\总数五十六页\编于十八点中国高血压指南2004

高血压的药物治疗

治疗原则

1.采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，逐步增加剂量以获得最佳疗效2.为有效防止靶器官损害，要求24小时内稳定于目标血压内，最好使用1天1次给药而持续24小时作用的药物。

3.为使降压效果增大而不增加不良反应，可采用两种或多种药物联合应用。2级以上的高血压为达目标血压常需降压药联合应用。目前三十页\总数五十六页\编于十八点降压药的种类

利尿剂

β受体阻滞剂钙通道阻滞剂CCB

血管紧张素转换酶抑制剂ACEI

血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂ARB

目前三十一页\总数五十六页\编于十八点高血压病的药物治疗---利尿剂机理----利钠使血容量减少

分类----噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂◆氢氯噻嗪:排钾、钠,痛风禁用◆呋塞米：排钾类，快速、强效，静脉、口服，用于高血压急诊，副作用:

低钾、低血压、尿酸增高、高血糖、血脂异常◆螺内酯：保钾类，口服，更缓慢；副作用：高钾注意:保钾利尿剂不宜与ACEI合用，肾功不全禁用.副作用：低钾，影响血脂、血糖、血尿酸代谢应用特点：作用较温和，强化其它降压药物的作用目前三十二页\总数五十六页\编于十八点高血压病的药物治疗----B

机制：抑制心肌收缩力、交感神经活性特点：作用较缓慢，特别适合于心率较快的中青年、冠心病心绞痛者。注意事项：心动过缓、心功能恶化、血脂升高、末梢循环障碍、支气管痉挛加重、乏力；剂量较大时停药致撤药综合症。停药缓慢；增加胰岛素抵抗。禁用:急性心衰,哮喘,病窦,ⅢAVB,外周血管病常用药：美托洛尔、比索洛尔、卡维洛尔目前三十三页\总数五十六页\编于十八点高血压病的药物治疗---CCB机理：抑制血管平滑肌及心肌钙离子特点：作用较强、迅速、稳定；引起心率加快、潮红、头痛、下肢水肿；除心衰，较少禁忌；对脂、糖代谢无影响。类型：二氢吡啶类和非二氢吡啶类剂型：短效、长效（缓释、控释），短效已基本不用，常规用长效常用药物：硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、维拉帕米、地尔硫卓目前三十四页\总数五十六页\编于十八点高血压病的药物治疗---ACEI作用机制：减少AⅡ生成扩张小动脉和静脉,预防和逆转心血管重构特点：起效慢,3~4周达最大作用;改善胰岛素抵抗,

减少蛋白尿;

心功能不全、心室肥厚、心梗后、糖尿病肾病合并蛋白尿者首选。CRF>3mg/dl、高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄禁用

一般不与保钾利尿剂和钾盐合用常见副作用：咳嗽、血管性水肿、高钾、BUN代表药:卡托普利,依那普利,贝那普利,培哚普利

目前三十五页\总数五十六页\编于十八点高血压病的药物治疗---ARB机理：类似于ACEI，更有效地阻断AⅡ的水钠潴留、血管收缩与重构。特点：起效慢,6~8周达最大作用;作用持续24小时以上;作用较ACEI更强，平稳，无干咳副作用，可与其它降压药物合用，但一般不与ACEI联用。与利尿剂合用明显增强疗效。

治疗对象和禁忌与ACEI相同.代表药：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦目前三十六页\总数五十六页\编于十八点高血压病的药物治疗----B

类型：

非选择性：酚妥拉明（静脉）

选择性：哌唑嗪、特拉唑嗪（口服）

特点：特别适合合并有前列腺肥大者；对血糖、血脂代谢无影响；可能出现体位性低血压。目前三十七页\总数五十六页\编于十八点高血压药物治疗的原则

缓慢平稳降压能用一种药物控制最好联合用药：

增强作用，降低副作用

不同类型药物的联合：

ACEI、ARB、CCB为基础目前三十八页\总数五十六页\编于十八点推荐的降压药联合治疗方案：◆利尿剂+β受体阻滞剂

◆利尿剂+ACEI或ARB◆CCB+β受体阻滞剂

◆CCB+ACEI或ARB◆CCB+利尿剂◆

α受体阻滞剂+β受体阻滞剂

◆三种药的方案，除有禁忌外，必须有利尿剂目前三十九页\总数五十六页\编于十八点有并发症、合并症的降压治疗1.脑血管病:

减少再次脑卒中;应缓慢降压,不宜过低;可选ARB、CCB、ACEI、β-B。2.冠心病:

减少血压波动，控制清晨血压高峰；有心绞痛,应选β-B、CCB;有心梗,应选ACEI、β-B,预防心室重构。3.心衰:

应选ACEI或ARB、利尿剂、β-B联合治疗。目前四十页\总数五十六页\编于十八点有并发症、合并症的降压治疗4.肾衰竭:

降压目的是延缓肾功恶化,预防心、脑血管并发症。当血Cr＞265μmol/L时使用ACEI或ARB，可导致肾功能恶化。5.糖尿病:

需两种以上联合,ACEI或ARB、CCB和小剂量利尿剂。ACEI或ARB能有效减轻、延缓DM肾病进展，改善血糖控制。目前四十一页\总数五十六页\编于十八点九、顽固性高血压定义:

尽管使用三种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，称顽固性高血压或难治性高血压。目前四十二页\总数五十六页\编于十八点九、顽固性高血压治疗:寻找病因，针对性治疗病因：血压测量错误：降压方案不合理：药物干扰降压作用：三环类抗抑郁药、环胞素、促红素、避孕药、激素容量负荷：IR：继发性高血压：目前四十三页\总数五十六页\编于十八点十、高血压急症的处理定义:

指短时间内(数小时或数天)，血压重度升高，舒张压>130mmHg和(或)收缩压>200mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍，或不可逆性损害。表现:高血压危象，高血压脑病，心、脑、肾等急性并发症目前四十四页\总数五十六页\编于十八点十、高血压急症的处理原则—短时间内将血压降至安全水平，采取逐步控制性降压，合理选择降压药。

开始的24小时内血压降低20~25%，48小时内不低于160/100mmHg。

目前四十五页\总数五十六页\编于十八点十、高血压急症的处理药物：首选静脉用药，也可含服心痛定

▲硝普钠

▲硝酸甘油

▲尼卡地平

▲地尔硫卓

目前四十六页\总数五十六页\编于十八点十、高血压急症的处理硝普钠：能同时直接扩张动脉、静脉，降低前、后负荷。作用快，维持时间3~5分钟，必须监测血压，根据血压调速，一般50mg/500ml浓度，10~25μg/分静滴。长期、大剂量使用，可发生硫氰酸中毒，尤其有肾损害者。目前四十七页\总数五十六页\编于十八点十、高血压急症的处理硝酸甘油扩张静脉，选择性扩张冠脉与大动脉。20~50μg/分静滴，起效快，停药后数分钟作用消失。用于急性心衰、急性冠脉综合征时的高血压急症。不良反应：心动过速、面部潮红、头痛、呕吐目前四十八页\总数五十六页\编于十八点十、高血压急症的处理注意：避免使用利血平，可发生严重低血压。不宜使用强的利尿剂降压，除非