耳鼻咽喉头颈外科学

第十次课二、临床表现1、瘘口位于耳轮脚前，另一端为盲管；2、单侧或双侧；3、挤压有干酪样分泌物从瘘口溢出；4、平时无症状，继发感染时局部红肿疼痛或化脓。5、形成囊肿或脓肿、脓瘘、瘢痕。二、病因

1、外伤、手术、冻伤、烧伤、耳针感染等。

2、最常见致病菌：绿脓杆菌，其次为金黄色葡萄球菌三、临床表现1、早期多有耳廓灼热感、肿痛感；2、病情发展快，疼痛迅速加重，且持续不止，病人日夜不安，尤以夜间为甚，一般止痛药片无效；3、常有全身不适，体温升高;4、检查：耳廓呈弥漫性褐红色肿胀，失去正常轮廓，触痛明显，脓肿形成后有波动感，甚至破溃出脓；外耳道口肿胀闭塞致听力障碍。后期遗留所谓“菜花耳”畸形。四、诊断及鉴别诊断根据有明显的耳廓红肿、触痛及迅速出现软骨坏死、化脓症状诊断。早期注意与外耳丹毒相鉴别，后者局部皮肤充血，但无明显的肿胀和疼痛。五、治疗1、脓肿未形成，足量有效抗生素+激素，理疗；2、脓肿形成，切开排脓，清除坏死软骨。鼓膜外伤一.病因为外力损伤所致，掌击耳部常见。依受伤情况，分为下列二种损伤：⑴直接损伤（包括器械伤、医源性损伤、烧伤、颞骨纵行骨折等）⑵间接损伤（包括压力伤等）二.临床表现㈠症状⒈单纯鼓膜破裂者可突感耳微痛，听力减退较轻，且伴耳鸣，外耳道少量出血和耳闷塞感⒉

压力伤者常伴有听骨链和内耳损伤，出现眩晕、恶心及较重听力障碍；⒊颞骨或颅底骨折发生者，兼有脑震荡症状；㈡检查⒈外耳道内血迹或血痂⒉鼓膜多呈不规则形或裂隙状穿孔，穿孔处无一定位置，形状亦不一⒊如有颞骨或颅底骨折，可见外耳道大量出血或清水样液流出⒋耳聋呈传导性或混合性三.治疗治疗原则：保持外耳道干燥,预防中耳感染，禁用外耳道冲洗或滴药治疗措施⒈清除外耳道内存留的异物，消毒外耳道及耳廓，外耳道口用消毒棉球堵塞；⒉避免感冒，切勿用力擤鼻，酌情使用抗生素；⒊禁用外耳道冲洗或滴药；穿孔愈合前，禁游泳或任何水液入耳；⒋颅底骨折应请脑外科会诊⒌鼓膜药物烧贴法⒍穿孔仍未愈合者应进行鼓膜修补手术适应症⑴经保守治疗，3个月后穿孔仍未愈合者。⑵伤后有重度眩晕，或有外淋巴瘘迹象，应早期作鼓室探查术。⑶穿孔愈合后，仍有较重的传导性耳聋者，应进行鼓室探查术。四、并发症及预后1、鼓室感染：常见并发症，尤以战伤为多见，占8%~50%。2、鼓膜穿孔不愈：绝大多数外伤性穿孔3~4周自愈；仅少数遗留永久性穿孔。3、听觉障碍：一般可逐渐恢复；少数永久性耳聋。外耳道疾病耵聍栓塞

（impactedcerumen）耵聍：外耳道耵聍腺分泌的淡黄色液体；耵聍栓塞：耵聍积聚过多，形成团块，阻塞外耳道。临床表现：听力减退、耳鸣、耳痛；治疗：3-5%碳酸氢钠浸泡2-3日后取出。外耳道异物种类：植物类、昆虫类、塑料类等；植物类异物：可用酒精脱水后取出；活动性昆虫类异物，先用油类、酒精滴入耳内，将昆虫杀死后取出。外耳道疖

（furunculosisofexternalauditorymeatus）外耳道皮肤毛囊/皮脂腺的局限性化脓性炎症。主要致病菌：葡萄球菌诱因：挖耳临床表现1、耳痛剧烈，张口、咀嚼时加重；2、可有耳鸣、耳闷，全身不适。3、检查：外耳道局限性红肿，耳廓牵拉痛，疖破溃后可见脓血。弥漫性外耳道炎

（diffuseexternalotitis）概念：外耳道皮肤的弥漫性炎症。热带与亚热带多见，致病菌以绿脓杆菌为最多见。常称为“热带耳”、“新加坡耳”、“香港耳”、“游泳耳”；急性：耳痛，耳廓牵拉痛；外耳道皮肤弥漫性红肿；慢性：发痒，外耳道皮肤增厚、皲裂，外耳道变窄。坏死性外耳道炎

（necrotizingexternalotitis）三个特点：外耳道炎、糖尿病及绿脓杆菌感染。起病急骤，耳痛为主要症状，呈持续性加剧，耳道流少量脓性分泌物；一般的抗炎疗法常无效，常引起外耳道骨髓炎和进行性广泛坏死；多发性颅神经麻痹，面神经麻痹最为常见。外耳道真菌病

（otomycosisexternal）轻者无症状，仅检查时发现；耳内发痒及闷胀感，有时奇痒，以夜间为甚；合并细菌感染者有外耳道肿胀、疼痛和流脓；检查：可见黄黑色或白色粉末状或绒毛状真菌，可见薄膜或筒状痂皮，除去后见患处充血潮湿；痂皮涂片或培养检查：查见菌丝和孢子。治疗抗生素控制感染，必要时细菌培养。理疗；局部用药：未化脓：1%~3%酚甘油；疖肿成熟切开引流；未成熟的疖肿禁忌切开、挤压排脓；切口须与外耳道纵轴平行；慢性者：抗生素+糖皮质激素霜剂；真菌病：1%柳酸酒精、达克宁霜剂；治疗糖尿病、中耳炎。分泌性中耳炎

（secretoryotitismedia）分泌性中耳炎（secretoryotitismedia）是以鼓室积液和听力下降为特征的中耳非化脓性炎症。又称渗出性中耳炎、卡他性中耳炎、浆液性中耳炎、浆液-粘液性中耳炎、中耳积液、非化脓性中耳炎等。胶耳——中耳积液极为粘稠而呈胶胨状的分泌性中耳炎。一.分泌性中耳炎的分类急性分泌性中耳炎慢性分泌性中耳炎二.发病率多发生于10岁以前儿童，为影响听力的主要病变，成人发生慢性分泌性中耳炎者较少，但急性者常伴发于上呼吸道感染、变应性疾病、耳气压损伤或鼻咽部恶性肿瘤。反复发作未及时或恰当治疗三.病因1.咽鼓管功能障碍基本病因⑴机械性阻塞：如腺样体及扁桃体肥大、鼻咽部肿瘤及其他头颈部肿瘤及鼻咽部填塞⑵功能障碍：司咽鼓管开闭的肌肉收缩无力，软骨弹性差，当鼓室处于负压时管壁塌陷此为解剖学基础2.感染中耳积液1/2-1/3细菌培养阳性，流感嗜血杆菌和肺炎链球菌为主要的致病菌。3.免疫反应Ⅲ型变态反应4.气压损伤飞行、潜水四、发病机理病因→咽鼓管功能不良→外界空气不能进入中耳→中耳原有气体被吸收→中耳负压→中耳粘膜血管扩张、通透性增加→漏出液五.临床表现㈠症状⒈听力减退：主要为传导性聋、自听增强，听力可随头位变动暂时改善或不变化。⒉耳痛：急性者有轻微耳痛，慢性者不明显。⒊耳鸣：为低调间隙性，如“劈拍”声或气过水声。⒋耳内闭塞或闷胀感：按压耳屏可暂时减轻。㈡检查⒈鼓膜：松弛部或全鼓膜内陷，急性期鼓膜充血，慢性者可呈灰蓝；鼓室积液征。2.鼓气耳镜检查鼓膜活动受限。3.听力检查：音叉试验及纯音听阈测试示传导性聋，一般以低频为主，但高频气导及骨导听力亦可下降。声导抗测试：鼓室压图为平坦型（B型）或高负压型（C3型）4.CT可见中耳气腔密度增高影A型：正常型B型：平坦型C型：鼓室负压型六、诊断根据病史、临床表现及听力检查诊断，必要时可于无菌操作下行诊断性鼓膜穿刺术确诊。七、鉴别诊断传导性聋须与鼓室硬化、听骨链中断等相鉴别；蓝鼓膜须与胆固醇肉芽肿、鼓室体瘤（或颈静脉体瘤）相鉴别；鼓室积液须与脑脊液耳漏、外淋巴漏相鉴别；需排除鼻咽部肿瘤、中耳良性或恶性肿瘤、发育异常等。八、治疗治疗原则：首选非手术治疗3个月，严格掌握手术指针。清除中耳积液，改善中耳通气引流及病因治疗。

1.非手术治疗（1）抗生素或其他合成抗菌药（2）保持鼻腔及咽鼓管通畅：1%麻黄素生理盐水或与二丙酸倍氯米松气雾剂交替滴（喷）鼻，tid.或qd.仰卧头低位（3）促纤毛运动及排泄功能：稀化粘素类药物。（4）糖皮质激素类药物清除中耳积液，改善中耳通气引流（5）咽鼓管吹张术：可采用捏鼻鼓气法、导管法。2.手术治疗⑴鼓膜穿刺抽液：鼓膜前下象限，必要时可重复，可注药。⑵鼓膜切开术：适合经反复鼓膜穿刺无效，中耳积液粘稠呈胶胨状，或小儿局麻下不合作行鼓膜穿刺者。⑶鼓膜置管术：适合于病情迁延不愈、反复发作、胶耳或头颈部放疗后，估计咽鼓管功能短期内难以恢复正常者。通气管置放期限：一般6~8周，长6月~1年。⑷长期反复不愈，怀疑中耳腔有肉芽或听小骨破坏者，行鼓室手术（5）积极治疗鼻咽或鼻腔疾病：腺样体切除，鼻中隔矫正术，鼻息肉摘除术，下鼻甲手术等。复习思考题1、鼓膜外伤的治疗原则是什么？2、可引起耳廓牵拉痛的疾病有哪些。3、分泌性中耳炎的病因、发病机理、临床表现及治疗原则。4、耳廓化脓性软骨膜炎的最常见致病菌。5、外耳道疖的治疗原则。1、耳廓牵拉痛常见于：A、急性弥漫性外耳道炎B、急性鼓膜炎C、急性化脓性中耳炎D、外耳道疖肿E、外伤性鼓膜穿孔2、关于分泌性中耳炎，正确的有：A、传导性聋B、耳鸣C、耳堵塞感D、声导抗测试其典型曲线为A型

E、鼓膜内陷，光锥缩短、变形或消失3、关于分泌性中耳炎的叙述，错误的是：A、抗生素滴耳液滴耳B、鼓膜穿刺C、1%麻黄素滴鼻D、理疗