胆管结石伴胆管炎、胆囊结石伴胆囊炎护理查房

胆管结石伴胆管炎、胆囊结石伴胆囊炎护理查房住院号：318499床号：2姓名：邓新广年龄：55性别：男入院时间：2019-9-29诊断1、胆管结石伴胆管炎2、胆囊结石伴急性胆囊炎主诉中上腹反复疼痛20余天。现病史:患者缘于20天前无明显诱因感中上腹疼痛，呈持续胀痛，疼痛可放射至后背及肩，伴发热、伴恶心、呕吐，无畏寒，在当地卫生院予抗感染补液等对症支持治疗后症状未见明显好转，故到我院门诊就诊，行彩超提示肝总管内强回声团、肝内胆管扩张、肝内胆管结石、胆汁淤积可能，拟“胆管结石伴胆管炎、胆囊结石伴胆囊炎”收治入院。入院时测T37.4℃、P97次/分、R20次/分、BP118/70mmHg,自理能力100分，疼痛4分。既往史自诉既往体健，否认有“病毒性肝炎、肺结核、伤寒”等传染病病史，无药物过敏史，食物过敏史不详，预防接种史不详。专科情况腹平，两侧对称，局部无隆起或凹陷，腹壁无静脉曲张，皮疹，腹肌柔软，肝脾肋缘下未及，中上腹有压痛，无反跳痛，Murphy征阳性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，液波震颤阴性，肠鸣音正常。辅助检查2019年9月29日全腹部CT提示：1.右肺上部结节状钙化灶。2.肝内胆管多发结石、左右肝管及肝总管铸形结石并肝内胆管扩张。3.胆囊底部少许高密度影沉积，考虑泥沙样结石。心电图提示：未见明显异常胸片CT提示：未见明显异常2019年10月2号上腹部MRI+MRCP提示：1.胆总管扩张，胆总管结石，左右叶肝内胆管扩张，结石。2.胆囊胆汁淤积或泥沙样结石。生化检查提示：9月29日中性粒细胞数目：8.510^9/LD-二聚体：2.4mg/Lr谷氨酰基转移酶：170U/L10月3日丙氨酸氨基转移酶：51U/L10月5日

丙氨酸氨基转移酶：54U/L空腹葡萄糖：7.05mmol/L中性粒细胞数目：8.7310^9/L10月8号白蛋白：29.4g/L10月12日中性粒细胞数目：7.6310^9/L10月15日总蛋白：75.5g/L白蛋白：38.4g/L总胆红素：13.4ummol/L直接胆红素：8.5ummol/L丙氨酸氨基转移酶：69U/L遵医嘱按外科二级护理、禁食、完善相关检查，给予头孢哌酮钠舒巴坦钠、甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠、氢溴酸山莨菪碱等药物治疗。于10月2日停禁食改流质，口服双歧杆菌三联活菌胶囊，每日两次，一次三粒。于10月3日晚、10月4日清晨行清洁灌肠，于10月4日术前行留置胃管、10:00在全麻开腹下行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流+腹腔引流术。于14:40返回病房，患者麻醉清醒，受压处皮肤完好，切口敷料干燥固定好，沙袋压迫切口六小时，T管、腹腔引流管及胃管均通畅固定好，腹围外固定好，床边心电监护，中流量吸氧3L/min,遵医嘱按外科一级护理、全麻术后护理、禁食、给予泮托拉唑、氯化钾、复方氨基酸等药物治疗，深静脉血栓基础预防。于10月5日停留置胃管，于10月6号停禁食改流质，于10月9号停流质改半流质饮食，于10月12号停腹腔引流管。

患者入院到目前依次提出以下护理诊断：

恐惧与环境、所患疾病有关

预期目标：病人能积极配合治疗。护理措施：1.向患者介绍病区环境、经管医生、责任护士，耐心、细致和病人介绍疾病的相关知识。2.了解恐惧原因，有针对性的进行解释和安慰，增加患者自信心。3.鼓励家属给予关心和支持，使积极配合治疗及护理。10月7日评价：患者情绪稳定。疼痛与手术切口及留置引流管有关预期目标：患者疼痛感减轻护理措施：1、做好心理护理，嘱咐家属多与其交流转移注意力以减轻疼痛感。2、创造良好的休息环境，保证病人的充足休息和睡眠以减轻疼痛。3、密切观察患者切口疼痛程度，必要时遵医嘱使用止痛药。4、协助患者取舒适体位，引流管的正确放置位置。10月16日评价：患者疼痛3分有感染的危险，与手术切口有关预期目标：患者手术切口无感染现象护理措施：1、密切观察病人的体温、手术切口的情况。2、按时换药，严格执行无菌操作。3、保持床单位整洁。4、遵医嘱合理使用抗生素。10月16日评价：患者术后体温正常，手术切口良好，未出现感染。有管道脱落的危险，与留置T管、胃管、腹腔引流管有关预期目标：患者管道留置期间未出现脱落现象。护理措施：1、严格无菌操作。2、保持引流管的通畅，勿扭曲受压。3、严格床头交接班。4、向患者及家属做好导管相关知识宣教，取得配合。10月16日评价：患者住院期间未发生管道脱落现象。护士长查体目前病人生命体征平稳，情绪稳定,T管引流通畅固定好，切口敷料干燥固定好，情绪稳定，能积极配合治疗。补充问题全巍：自理能力下降与术后卧床、切口疼痛、放置引流管有关护理措施：1、尽可能满足病人日常生活所需。2、口腔护理、引流管护理。3、按时巡视病房。4、鼓励病人在力所能及的情况下进行自我护理。提问：一、患者带T管出院的注意事项1、饮食：进食低脂、清淡易消化食物，忌过饱、辛辣刺激性食物，忌烟酒、菠菜、咖啡。2、伤口护理：①保护好引流管口周围皮肤，忌彭水，如敷料渗湿，及时更换。②定期更换敷料、引流袋，穿宽松柔软衣服。③锻炼：带管期间，避免举重物、剧烈运动，妥善固定，防止脱落。保护好T管的情况下，可散步、打太极，避免久坐，保证起居规律。④如出现以下情况及时就医：腹痛、发热、寒战、黄疸、食欲减退、身体不适、T管引流液异常及T管脱落。二、肝内胆管结石有哪些临床表现可无症状或有肝区、胸背部的深在而持续性的疼痛，影响睡眠。发生急性梗阻性化脓性胆管炎时，可有寒战、发热、肝大、有触痛，。黄疸可无或较轻，晚期可发生败血症、休克。T管引流护理常规1.妥善固定，避免T管脱出。2.保持有效引流。防止引流管受压、扭曲、折叠、阻塞或脱出，平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站“或活动时，应低于腹部切口，以防胆汁倒流引起感染。进免管重物或过度活动，以防管脱出或胆汁逆流。3.观察并记录引液的色、质、限。正常成人每日的胆汁分泌量为800~1200，呈黄色或黄绿色:清亮无沉渣。4.预防感染。严格无菌操作，引流袋每周更换2次。5.观察及保护引流口周围皮肤，众如有胆汁侵蚀可用氧化锌软膏涂抹。6.术后7~10天根据医嘱指导患者在餐前及餐后各夹管1小时，以保留足够的胆汁帮助脂肪消化。7.一般在术后2周，患者无腹痛。发热、黄胆消退、血象、血清黄痘指数正常，胆汁引流量减少至200m1清亮、胆管造影或胆道镜