血糖及脂质代谢产物的检测

血糖及脂质代谢产物的检测第1页/共68页主要内容血糖检测血清脂蛋白及载脂蛋白检测心脏的生物标志物检测病案分析第2页/共68页血糖检测第3页/共68页空腹血糖检测空腹血糖（FBG）:至少8小时不摄入含热量的食物后的血浆葡萄糖含量参考范围(酶法)：3.9～6.1mmol/LFBG＞9.0mmol/L尿糖阳性第4页/共68页FBG＞7.0mmol/L：高血糖症分3度：

7.0－8.4mmol/L轻度增高

8.4－10.1mmol/L中度增高＞10.1mmol/L高度增高第5页/共68页临床意义FBG增高生理性增高：餐后1－2小时、高糖饮食、剧烈运动等病理性增高：各型糖尿病、内分泌疾病、应激性因素、药物影响、肝脏和胰腺疾病、其他第6页/共68页临床意义FBG减低生理性减低：饥饿、长期剧烈运动、妊娠期等病理性减低：胰岛素过多、抗胰岛素激素分泌不足、肝糖原贮存缺乏等第7页/共68页血糖定量影响因素全血标本应在2h内（4℃）完成检测，25℃放置1h降低0.44mmol/L全血比血浆约低12%-15%空腹血糖静脉比末梢高0.22mmol/L，比动脉高0.56mmol/L不同抗凝剂对血糖稳定性有微量影响全血标本应在2h内分离血浆待测第8页/共68页口服葡萄糖耐量试验（OGTT）口服或注射一定量葡萄糖后，血糖急剧升高，且在短时间内不能降至原有水平，称为耐糖异常或糖耐量减低第9页/共68页WHO推荐方法：非妊娠成人，口服75g葡萄糖，妊娠妇女100g，儿童1.75g/Kg计算，总量不超过75g。300ml水溶解。空腹10-16h，先测定空腹血糖。于5min内口服。每30min取血测定血浆葡萄糖，共4次，历时3小时。第10页/共68页参考范围FPG≤6.1mmol/L0.5-1h达高峰，<11.1mmol/L2h≤7.8mmol/L3h恢复空腹水平尿糖阴性第11页/共68页

血糖浓度（mmol/L）

c.糖尿病

10b.耐量受损

a.正常

5d.耐量增高

e.储存延迟

0306090120150时间（min）

空腹峰值2h尿糖症状耐量正常＜6.0＜10.0＜6.0－－耐量受损＜8.0＞11.08.0-11.0＋/－－糖尿病＞8.0＞10.0＞8.0＋＋＜6.0＞11.0＋＋＞8.0

8.0-9.0＋＋耐量增高＜6.0曲线平坦－－储存延迟＜6.0峰值提前

－－糖耐量试验结果比较第12页/共68页临床意义诊断妊娠糖尿病（GDM）诊断糖耐量减退（IGT）无法解释的肾病、神经病变等鉴别低血糖第13页/共68页注意OGTT对糖尿病诊断并非必需FPG<5.6mmol/L或随机血糖<7.8mmol/L可以排除糖尿病诊断糖尿病临床首先推荐FPG测定第14页/共68页胰岛素释放试验进行OGTT的同时，分别于空腹和口服葡萄糖后30min、1h、2h、3h检测血清胰岛素的变化，称胰岛素释放试验第15页/共68页参考范围

空腹IRI10-20mU/L糖负荷0.5h-1h，IRI达高峰，与血糖高峰一致，为空腹的5-10倍2h开始下降，小于30mU/L，3h达空腹时水平第16页/共68页临床意义1型糖尿病：基础胰岛素水平低，低平曲线2型糖尿病：与正常人相似。延迟曲线，高峰与血糖高峰不平行，延迟至120-180min胰岛β细胞瘤：高水平曲线第17页/共68页血清C－肽检测只在肾脏降解和代谢，更能反映β细胞的胰岛素合成和释放功能参考范围：空腹0.3-1.3nmol/L；服糖后30-60min出现峰值，为空腹的5－6倍胰岛β细胞瘤致低血糖：C肽升高外源性胰岛素过量引起低血糖：C肽降低可预测潜伏期的糖尿病第18页/共68页糖化血红蛋白检测糖类物质通过非酶促作用将糖基加到蛋白质的氨基酸基团上形成的糖化产物糖化血红蛋白：主要成分为HbA1c反映患者过去6-8周平均血糖浓度，用于疗效监测。鉴别糖尿病性高血糖及应激性高血糖：前者多增高，后者正常。主要用于评价血糖控制效果，不用于糖尿病诊断。第19页/共68页糖化清蛋白（GSP）检测果糖胺：主要是测定糖化清蛋白（GSP）反映2-3周内平均血糖浓度监测短期血糖改变，反映血糖控制效果比GHb早，二者应结合使用第20页/共68页血清脂蛋白及载脂蛋白检测第21页/共68页血清脂蛋白检测第22页/共68页各类脂蛋白的组成和功能第23页/共68页血清脂质检测血清脂质包括：胆固醇、三酰甘油（甘油三酯）、磷脂和游离脂肪酸脂质代谢紊乱及有关疾病的诊断指标各类脂蛋白的组成和功能第24页/共68页三酰甘油测定又名甘油三酯（TG）参考值：0.56－1.70mmol/L须在空腹12－16h后测定也是动脉粥样硬化的危险因素之一第25页/共68页总胆固醇测定总胆固醇（TC）＝30%游离胆固醇+70%胆固醇酯参考值：＜5.20mmol/L受年龄、家族、饮食、精神等多种因素影响，作为动脉粥样硬化的预防、发病和疗效观察参考指标第26页/共68页乳糜微粒测定乳糜微粒（CM）是最大的脂蛋白，脂质含量达98%功能：运输外源性TG4－6h代谢空腹12h后不应有CMI型和V型高脂蛋白血症第27页/共68页高密度脂蛋白测定高密度脂蛋白（HDL），蛋白质和脂质各占50%利于外周组织清除胆固醇（CHO），增高对防止动脉粥样硬化有重要作用一般检测HDL-C含量反映HDL水平参考值：1.03－2.07mmol/L第28页/共68页低密度脂蛋白测定低密度脂蛋白（LDL），富含胆固醇，易形成泡沫细胞，导致胆固醇沉积，促使动脉壁斑块形成LDL－C含量反映参考值：≤3.12mmol/L第29页/共68页脂蛋白（a）测定脂蛋白（a）：LP(a)，结构与LDL相似，可携带大量胆固醇结合于血管壁参考值：0－300mmol/L个体差异较大，主要由遗传因素决定，基本不受性别、饮食、环境的影响动脉粥样硬化独立危险因子第30页/共68页血清载脂蛋白检测脂蛋白中的蛋白部分称为载脂蛋白（apo）一般分为：apoA、apoB、apoC、apoE、apo（a），及其亚型早期识别冠心病，使用降脂药物疗效观测第31页/共68页载脂蛋白AⅠ测定apoA为HDL的主要结构蛋白apoAⅠ：apoAⅡ＝3：1具有清除脂质的作用可直接反映HDL水平第32页/共68页载脂蛋白B测定apoB是LDL中含量最多的蛋白质调节肝脏内外细胞表面LDL受体与血浆LDL之间的平衡主要成分为apoB－100可直接反映LDL水平第33页/共68页载脂蛋白AⅠ/B测定病理情况下胆固醇含量会发生变化可采用apoAⅠ/

apoB比值代替HDL/LDL作为判断动脉粥样硬化的指标参考值：1－2第34页/共68页患者，男，52岁。发现血糖升高3年余。于2012年6月发现血糖高，当时曾行糖耐量检查示：可空腹血糖7.08mmol/L。餐后半小时、1小时、2小时、3小时分别为12.72mmol/L、15.13mmol/L、13.04mmol/L、8.69mmol/L。病案分析1第35页/共68页胰岛素释放试验示：胰岛素空腹、餐后半小时、1小时、2小时、3小时分别为15.9mIU/L、29.3mIU/L、66.8mIU/L、58.1mIU/L、29.0mIU/L第36页/共68页伴有明显口干、多饮、多尿，每日饮水量约2000-3000ml，小便量增加，约2000-3000ml，体重减轻约2kg。无发热头痛、无胸闷胸痛、无四肢麻木、无视力模糊等不适。近10天来无明显诱因自感乏力、腹胀。为求进一步治疗，遂来我院。第37页/共68页辅助检查2012-6-1OGTT：0h7.08mmol/L、0.5h12.72mmol/L、1h15.13mmol/L、2h13.04mmol/L、3h8.69mmol/L；IRT：0h15.9mIU/L、0.5h29.3mIU/L、1h66.8mIU/L、2h58.1mIU/L、3h29.0mIU/L。2012-11-16OGTT：0h6.50mmol/L、0.5h11.33mmol/L、1h12.33mmol/L、2h9.18mmol/L、3h6.07mmol/L；IRT：0h13.5mIU/L、0.5h56.6mIU/L、1h75.6mIU/L、2h79.6mIU/L、3h42.5mIU/L。2014-10-10FPG8.12mmol/L；2015-5-11FPG14.79mmol/L。第38页/共68页OGTT结果比较

空腹测定时间0.5h1h2h3h(mmol/L）2012-6-17.0812.7215.1313.048.692012-11-166.5011.3312.339.186.072014-10-108.122015-5-1114.79第39页/共68页初步诊断为何种疾病？依据有哪些？需完善哪些其他相关检查？需与哪些疾病进行鉴别诊断？第40页/共68页心脏的生物标志物检测第41页/共68页急性心肌损伤的生物标志物检测心力衰竭的生物标志物检测心脏疾病危险因素的临床生物化学检测急性心肌损伤的生物标志物检测心力衰竭的生物标志物检测心脏疾病危险因素的临床生物化学检测第42页/共68页

一、急性心肌损伤的生物标志物检测肌钙蛋白测定（troponin,Tn）肌红蛋白测定（myogloblin,Mb）血清肌酸激酶及其同工酶测定乳酸脱氢酶及其同工酶测定第43页/共68页

肌钙蛋白测定

肌钙蛋白（Tn）是存在于骨骼肌和心肌细胞中的一组收缩蛋白。心肌肌钙蛋白（cTn）是肌钙蛋白复合体中与心肌收缩功能有血清cTn浓度测定可反映心肌受损情况，为心肌损伤的特异性标志。

其特异性和灵敏度均优于目前常用的心肌酶。第44页/共68页

参考范围ELISA法：

cTnT<0.1μg/L正常

>0.2μg/L诊断临界值

>0.5μg/L诊断为AMIcTnI<0.2μg/L正常

>1.5μg/L诊断临界值免疫化学发光法高敏肌钙蛋白0.04μg/L第45页/共68页

临床意义AMI时,血清TnT、TnI

开始升高时间：

均为3～6h

峰值：

均为10～24h

恢复正常：10～15d和5～7d

升高倍数：30～40倍和20～50倍第46页/共68页不稳定性心绞痛时

cTnT↑提示小范围心梗可能骨骼肌和肾衰时

cTnT↑也可能发生

注意要排除非AMI的升高

第47页/共68页

肌红蛋白测定

肌红蛋白（Mb）是一种氧结合蛋白，能结合和释放氧分子，因而有贮氧和运输氧的功能。 Mb存在于心肌和骨骼肌中，正常时血中含量低，由肾脏排泄。

心肌和骨骼肌损害时，血和尿中Mb水平升高，因此其测定对心梗和某些骨骼肌损害诊断有意义。第48页/共68页参考范围血肌红蛋白：定性：阴性定量：

ELISA：50～85μg/L

放免:6～85μg/L

临界值:>75μg/L尿肌红蛋白：定性：阴性定量：<17μg/L第49页/共68页

临床意义Mb升高见于:(1)AMI：发病后3h内开始升高

6h阳性75％

6～12h达峰值

12～24h阳性59％

18～30h恢复正常用于早期诊断和再梗死的发现，但其特异性较差。急性胸痛发作6～10hMb阴性可除外AMI。第50页/共68页（2）急性骨骼肌损伤肾功能衰竭心功能衰竭某些肌病

（3）肌红蛋白尿主要见于：遗传性肌红蛋白尿症挤压综合征某些病理性肌肉组织变性炎症等第51页/共68页血清肌酸激酶及其同工酶测定肌酸激酶（CK）或肌酸磷酸激酶（CPK）。主要分布于骨骼肌和心肌，其次为脑组织。与心肌损伤有关的CK同工酶主要是CK-MB；CK-MM。正常人血清中以CK-MM为主。测定CK总活性及分析CK同工酶的类型，对判断是否存在心梗有一定意义。第52页/共68页

临床意义CK总活力升高:

1）AMI:早期诊断的较敏感的指标。

2）心肌炎和肌病

第53页/共68页CK-MB升高：

1）AMI时：一直升高：心肌梗死在继续

下降后升高：原梗死部位扩展或新的梗死出现其敏感度高于总CK

2）其它心肌损伤：心绞痛、心包炎、慢性心房纤颤、心脏手术、安装起搏器、冠状动脉造影等。

3）某些肌病和骨骼肌损伤：肌营养不良、多发性肌炎、肌萎缩、挤压综合征、肌内注射等。第54页/共68页

乳酸脱氢酶及其同工酶测定乳酸脱氢酶（LD或LDH）是一种糖酵解酶，广泛存在与人体组织内，以心肌、骨骼肌和肾脏含量最丰富，红细胞内含量极丰富。

上述组织损伤时，LD释放入血，使血中LD活性升高。但对心肌损伤特异性不高。

乳酸脱氢酶同工酶中LD1和LD2(尤其LD1)在AMI等心肌病变时明显升高，其改变早于总LD.第55页/共68页

二、心力衰竭的生物标志物检测

利钠肽（NP）是肌体细胞产生的一种神经激素，主要功能是增加尿钠排泄，降低前负荷，降低血管紧张素－醛固酮引起的血管收缩及血压升高。

NP有5种：

ANP：心房钠尿肽

BNP：心室钠尿肽最稳定，作为心衰的诊断指标目前CHF诊断最好的临床化学指标

CNP：血管钠尿肽等第56页/共68页参考范围血BNP和其非活性形式的NT－proBNP水平与年龄有关，老年人高于青年人有报道范围：

BNP：1.5～9pmol/L

判断值>22pmol/L(100ng/L)NT－proBNP:<300pg/mL

可基本排除心衰，<50岁450pg/mL，50-70岁900pg/mL，>70岁1800pg/mL；第57页/共68页临床意义1)心衰诊断和心衰分级升高幅度与心衰严重程度呈正比心衰早期BNP即可升高

BNP检测可作为无症状性心衰诊断和心衰早期诊断的筛选指标

2)呼吸困难鉴别:

心源性呼吸困难BNP升高肺源性呼吸困难BNP不升高第58页/共68页3)心肌梗死后心功能的监测和预后判断的指标4)左心室肥厚、肥大性阻塞性心肌病和扩张性心肌病的判断5）作为心衰治疗监测、病情观察的指标第59页/共68页超敏C－反应蛋白（hs-CRP）

CRP是一种非特异性的急性时相蛋白。是心血管炎性病变的生物标志物参考范围免疫法：血hs-CRP<3mg/L临床意义多次检测血hs-CRP>3mg/L<10mg/L，提示存在动脉粥样硬化的危险。可增加血脂检查和代谢综合征等危险评分的预后价值。

第60页/共68页在ACS和AMI中的应用1）怀疑ACS和AMI时，进行标志物检测2）cTn时目前诊断心肌损伤灵敏性和特异性最好3）在不做