蛛网膜下腔出血护理蛛网膜下腔出血护理课件

蛛网膜下腔出血护理

Contents

1234基本概念

病因及发病机制

治疗要点

护理措施及健康指导

概述

蛛网膜下腔出血（subarchnoidhemorrhage,SAH）通常为脑底部动脉瘤或脑动脉畸形破裂，血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。

约占脑卒中的10%，占出血性卒中的20%。

疾病相关知识

颅脑结构

分类

原发性：动脉瘤&动静脉畸形破裂，血液直接流入

蛛网膜下腔。

继发性：脑实质&脑室出血/外伤性硬膜下&硬膜外出血流入蛛网膜下腔。

常见病因与诱因

1.先天性动脉瘤：最多,好发于30-60岁，女多于男。

2.脑血管畸形：先天发育异常。

3.高血压动脉硬化性动脉瘤。

4.其他：如脑动脉炎、烟雾病等。

5.诱因：情绪激动、过分用力等。

诱因

血压升高

用力排便

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咳嗽

诱因

抬举重物

情绪激动

突然发生、不分昼夜

临床表现

1.年龄:各年龄均可发病，以青壮年多见。

2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发生。

3.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。

4.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。

5.脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。

6.其它临床症状：亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。

好发部位

好发于动脉分叉处，80%-90%见于脑底动脉环前部，特别是颈内动脉

与后交通动脉，大脑前动脉与前交通动脉分叉处最为常见。原因：因动

脉分叉部弹力层和肌层先天缺失，在血液涡流的冲击下逐渐向外突出形

成动脉瘤，多呈囊状，一般为单发，10%-20%为多发。

Willis环前循环动脉瘤

颈内动脉

大脑前动脉

大脑中动脉

Willis环后循环动脉瘤

椎动脉

基底动脉

大脑后动脉

血管活性

物质

蛛网膜下腔出血病理生理

红细胞

破坏

血管痉挛

血液

蛛网膜

下腔

沉淀脑池

部分脑池

刺激脑血管

脑积水

SAH与脑出血的鉴别要点

脑膜刺

激征

脑膜刺激征

颈项强直：病人去枕仰卧，下肢自然伸直，医生左手拖起病人枕部，看有无强直。

脑膜刺激征

Kernig征：病人仰卧，先将一侧膝关节、髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135度以上，伸膝受限，疼痛、屈肌痉挛为阳性。

脑膜刺激征

Brudzinski:

病人仰卧，下肢自然伸直，医生左手拖住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈，两侧膝关节、髋关节屈曲为阳性。

并发症

1、再出血

是SAH致命的并发症。出血后一月内再出血危险性最大，二周内再发率占再发病例的54%-80%，再出血的原因多为动脉瘤破裂，多在病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作，昏迷，甚至去大脑强直，复查脑脊液再次呈鲜红色。

2、脑血管痉挛

是死亡和伤残的重要原因，可继发脑梗死。

3、脑积水

急性脑积水于发病后一周内发生，与脑室及蛛网膜下腔内积血量有关。

辅助检查

颅脑CT

是确诊SAH的首选诊断方法，可见蛛网膜下腔高密度出血征象。

脑脊液检查

常见均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常。

DSA

可确定动脉瘤的位置，对确定手术方案有重要价值。

MRI

在急性期通常不采用，因有可能诱发再出血的风险。

诊断要点

突然发病，有剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，可诊断本病。

如CSF呈均匀一致血性，压力增高，眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床确诊。

常规进行CT检查证实临床诊断，并进行病因学诊断。

护理诊断

P1.疼痛：头痛

与颅内压增高、血液刺激脑膜或头部外伤有关

P2.意识障碍

与蛛网膜下腔出血有关

P3.皮肤完整性受损的危险

与长期卧床有关

P4.恐惧

与剧烈头痛、担心再次出血有关

P5.潜在并发症：再出血、脑疝、脑积水

护理诊断、护理措施P1P1.疼痛：头痛

与颅内压增高、血液刺激脑膜或头部外伤有关

I护理措施：1.解除疼痛刺激源

如降低颅内压、包扎头部伤口等

2.药物止痛

可用止痛剂、镇静剂。给药途径可有口服、注射、外用给药等。

3.心理护理

（1）尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。

（2）解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。

护理诊断、护理措施P2P2.意识障碍

与蛛网膜下腔出血有关

I护理措施：1.将病人置于易观察的单人房间内，给予重点照顾和观察，最好有专人陪伴。严密观察意识和生命体征的变化，并随时记录；

2.绝对卧床休息，保持环境安静、避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束。

3.保持呼吸道通畅、吸氧，定时翻身、拍背。

4.维持水、电解质平衡，保证病人有足够入量，密切观察脱水及电解质紊乱表现，准确记录每日出入量

护理诊断、护理措施P3P3.皮肤完整性受损的危险

与长期卧床有关

I护理措施：1.保持床单位整洁，保持皮肤清洁干净。

2.被动翻身，按摩受压部位。

3.勤翻身。

护理诊断、护理措施P4P4.恐惧

与剧烈头痛、担心再次出血有关

I护理措施：1.评估患者恐惧的原因、程度。

2.做好健康宣教，疾病相关知识宣教。

3.多与患者交流，做好心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心以减轻恐惧情绪。

4.必要时按医嘱使用镇静剂。

护理诊断、护理措施P5P5.潜在并发症：再出血、脑疝、脑积水

I护理措施：1.绝对卧床休息4~6周，抬高床头15°~30°，避免搬动和过早离床活动，保持环境安静，严格限制探视，避免各种刺激。

2.避免一切可能使血压和颅内压增高的因素。

3.注意饮食，多吃蔬菜水果，保持大小便通畅，避免用力排便，防止咳嗽和打喷嚏。

4.