内蒙古自治区医疗器械经营企业许可证

内蒙古自治区《医疗器械经营企业许可证》换证申请表企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日倾内蒙古自治飞区食品药品线监督管理局暂统一监制炒填必敬表锣洒说雄眯明饱本申请表用粮钢笔、毛笔管或打印填写驰，字迹工整绸、清楚。住内容填写应脖真实、准确父、完整、不片得涂改。摄封面上薯“致申请人仆”离项，法人企绝业填写法人近代表人，非慢法人企业填请写企业负责访人。仍“猫企业名称神”倦的填写不能愧省略或填写催简称，应填胃写企业全称阳。连锁企业贩门店的名称限应填写该灵连锁企业名索称再加连锁袜门店的名称雨。寄“矩经营方式共”探一栏，应填还写批发、零脏售或批零兼孕营。药品兼开营医疗器械罢的企业，根耍据企业经营队方式不同分寇别填写批发矮、连锁配送罗或零售。搭“管注册地址璃”端一栏，应填情写企业注册未的经营地址计。乓企业如有多耗个仓库，应导在洁“俘仓库地址嫌”壮一栏逐一填竟写。滨非法人企业塑，遮“益法定代表人凉”像一栏不填。烈职工总数及访其他人员情什况应以申报桌之日企业在剪编人数为准踪；查“注质量管理人竭数绒”属一栏，应填啄写企业内从途事质量管理冻、验收、产赌品养护的人席员数；培“仗技术人员数禽”详一栏，应填挑写企业内具盟有中专（含尿）以上学历乘或初级斩（含）以上贝职称且有医芹疗器械相关粪专业技术知钓识，在企业协内从事产品澡技术培训、傻售后服务等球的人员数。痛质量管理负辅责人是指企恰业内负责质句量管理工作客的企业领导黑；质量管理越机构负责人冲是指企业内的质管部门的缘部门领导。凡“暴产品经营范跌围林”劣一栏填写《惊医疗器械经浸营企业许可妇证》上的产初品范围。异“隶形式审查记仍录薪”饮以下栏目内候容有药监局过填写。爪本申请表需殊填写一式一序份。其他申写报材料附后起，应统一使惊用A4纸，良编制目录及岔标明页码与使申请表装订踩成册。况企忠退业嗓锻基旋啄本他锤情拥料况翠企业名称剖注册地址匹注册资金示联系醒哲邮政编码奔网百沫址铁经济性质样经营方式斜隶属单位邻经北营泪产品范围乓经营场所面佩积（m瓜2悉）鸟设施遭办公场所面石积（m畏2据）隶设施锦仓库叔地址遭仓库面积（玉m秋2他）丑仓库设施设即备粉法定代表人叔职务讯联系宣企业负责人仍职务习学历、技术劲职称疼质量管理怨负责人膨职务剑学历、技术条职称战质量管理机壁构负责人幅学历、技术度职称腔职工总数粱质量管理人役数信技术人员数躬企业质量管环理制度文件悟目录走序号捕名轻端称声企业拟仪变更凉事项说出明辛形式审效查记纺录黄审查泛意见袜是否需要射现场验收认审查人糊审查时间并复核人风复核时间多现场检树查验夹收扔结果修检查组成员项姓泽遗名践所己喊在谅忧单湖性位攻检券驾查恨矮项崭裙目暑组长幸组员愚组员梯检查情况桐及结论旨摧番卸娱哪劈天忽年绣月戏日聋揭懂绩谋岩渴坝离滑咸粥拢抢谋检查组成员姑签字：肆审批意烦见存换证部门审厕批意见改经办人意见如经办人：猎喜蔽横丘春决恶尤南供盏年托访月坝喝日恢审核意见杀负责人：柱俯刃懒顽简泪泛辣复猜缠年拒粱月陈炒日姥审批意见扎审批人：烫何稿痒六种滨察匪马司年月目日（叙章）某许可的内容纽、赛事项普企业名称盲注册地