内科学狼疮性肾炎

内科学狼疮性肾炎内科学狼疮性肾炎第1页狼疮性肾炎(lupusnephritisLN)LN:是SLE累及肾脏表现

1.SLE患者中50－80％有LN临床表现

2.SLE患者中90－100％有LN病理表现

3.LN是继发肾脏疾病常见一个

4.肾衰竭是SLE常见死因

内科学狼疮性肾炎第2页

LN病因遗传与体质

1.近亲儿女、同卵孪生发病率高

2.黑人与亚裔人发病率显著增高

3.女性发病率高于男性9:14.男性LN患者雌酮羟基化产物高提醒遗传与雌激素在本病中作用

环境原因

1.病毒感染2.药品原因3.紫外线内科学狼疮性肾炎第3页免疫耐受减弱，外来抗原引发B细胞活化B细胞活化产生大量致病性本身抗体免疫复合物分子大小不妥、形成太多或补体成份低下补体受体异常致免疫复合物去除障碍T细胞和NK细胞功效失调CD8+T细胞和NK细胞不能抑制CD4+T细胞，CD4+T细胞刺激B细胞产生大量本身抗体SLE是一个本身慢性系统性免疫性疾病，DNA和组蛋白组成核小体是最主要抗原LN发病机制(1)内科学狼疮性肾炎第4页LN发病机制(2)

免疫复合物性肾炎(Ⅲ型超敏反应）

1.循环免疫复合物沉积

2.原位形成免疫复合物

内科学狼疮性肾炎第5页LN临床表现

LN特点：各种多样轻重不等

1.轻型(无症状蛋白尿或血尿)2.肾炎综合征

3.肾病综合征

4.急进性肾炎综合征

5.慢性肾功效衰竭

6.小管间质炎病变内科学狼疮性肾炎第6页

危重LN临床指标

⒈急进性肾炎综合征

2.溶血性尿毒症（HUS)3.血小板降低性紫癜（TTP)4.恶性高血压

5.狼疮性脑病

内科学狼疮性肾炎第7页

LN活动时化验检验（一）

1.Hb↓WBC↓PLT↓ ESR↑2.尿蛋白↑RBC↑WBC↑尿酶↑比重↓

3.肝功效白蛋白↓球蛋白↑转氨酶↑内科学狼疮性肾炎第8页LN活动时化验检验（二）4.免疫学检验

①ANA，抗dsDNA,Sm,SSA及SSB②其它：Coombs试验③补体：C3,C4④抗rRNP抗体往往指神经性狼疮或内脏损害⑤抗磷脂抗体抗磷脂抗体综合征（血栓形成血小板降低习惯性流产）⑥抗RNP抗体与雷诺现象及肌炎相关

活动性LN抗dsDNA滴度高，血C3显著下降抗rRNP抗体出现

皮肤狼疮带阳性

内科学狼疮性肾炎第9页LN肾外表现1.皮肤(蝶形红斑盘状红斑光敏)2.血液(三系降低溶贫)3.神经(癫痫头痛意识障碍偏瘫精神异常)4.心血管(心肌炎心包炎心律失常等)5.消化(恶心纳差腹痛腹泻肝损)6.呼吸(胸水狼疮肺,双肺弥漫斑点病变)

7.发烧关节痛浆膜炎口腔溃疡内科学狼疮性肾炎第10页蝶形红斑盘状红斑内科学狼疮性肾炎第11页

LN基础病理1.肾小球病变：原有细胞增生炎性细胞浸润免疫复合物沉积毛细血管袢节段性坏死

2.肾小管－间质：小管坏死、萎缩间质细胞浸润,纤维化

3.小血管病变：高血压血管病变免疫性微血管病坏死性小血管炎血栓性微血管病内科学狼疮性肾炎第12页LN光镜病理

一、LN肾小球病变

Ⅰ型正常或轻微病变型

Ⅱ型系膜病变型

Ⅲ型局灶增殖型

Ⅳ型弥漫增殖型

Ⅴ型膜性病变型

Ⅵ型肾小球硬化型狼疮性间质性肾炎

(1982，WHO分6型)内科学狼疮性肾炎第13页LN光镜病理二、小管及间质病变小管间质病变约占60%～70%

常见于Ⅳ型，也见于Ⅲ型少见于Ⅴ型，极少见于Ⅱ型可单纯表现为间质小管病变间质水肿，炎性细胞浸润小管损害

临床可呈急性肾衰表现内科学狼疮性肾炎第14页LN光镜病理三、小血管病变高血压引发血管病变免疫介导微血管病变（HUS、TTP）与抗磷脂抗体相关，促使肾小球硬化抗中性白细胞胞浆抗体（ANCA）引发坏死性小血管炎（少见）

临床可出现急性肾衰竭内科学狼疮性肾炎第15页重症活动LN病理类型*Ⅳ型狼疮肾炎肾脏病变必定活动

*个别Ⅲ型.Ⅴ型LN可有活动表现内科学狼疮性肾炎第16页Ⅰ型正常

内科学狼疮性肾炎第17页Ⅱ型弥漫系膜增生内科学狼疮性肾炎第18页Ⅱ型弥漫系膜增生内科学狼疮性肾炎第19页Ⅲ型局灶增殖型内科学狼疮性肾炎第20页Ⅳ型弥漫增殖型内科学狼疮性肾炎第21页Ⅳ型弥漫增殖型内科学狼疮性肾炎第22页白金耳现象内科学狼疮性肾炎第23页Ⅴ型膜性病变内科学狼疮性肾炎第24页白金耳现象.Wireloop"lesion.Wireloop"lesion.内科学狼疮性肾炎第25页白金耳现象内科学狼疮性肾炎第26页Ⅵ型硬化性病变内科学狼疮性肾炎第27页Ⅵ型硬化性病变内科学狼疮性肾炎第28页LN免疫病理免疫病理：满堂亮肾小球内有各种免疫球蛋白及补体沉积肾小管基膜及上皮细胞核，免疫荧光阳性间质小血管,免疫荧光阳性内科学狼疮性肾炎第29页LN免疫病理PositivereactionintheglomerularmesangiumwithIgG.PositivereactionintheglomerularbasementmembraneswithIgG/IgM/IgA/C3/C1q.内科学狼疮性肾炎第30页LN病理活动性指标

1.细胞增生

2.细胞浸润

3.细胞性新月体

4.纤维素样坏死，核破裂

5.透明血栓，白金耳

6.肾小管间质单核细胞浸润

内科学狼疮性肾炎第31页慢性病变肾小球硬化纤维性新月体间质纤维化肾小管萎缩内科学狼疮性肾炎第32页LN特征性病理白金耳现象苏木素小体满堂亮内科学狼疮性肾炎第33页(一)SLE诊疗:ARA-1982年4项/11项(二)肾脏病变

肾受累临床表现(TP/24hurine>0.5g/d

细胞管型尿）肾活检－病理肾活动病变

LN诊疗内科学狼疮性肾炎第34页SLE诊疗-ARA(1982)标准

1.蝶形红斑

2..盘状红斑

3.光敏感

4..口腔溃疡

5.关节炎

6.蛋白尿>+++(>0.5g/24h)或细胞管型

7.癫痫或精神症状

8.胸膜炎或心包炎

9.溶贫或WBC↓或BPC↓或淋巴细胞↓10.抗dsDNA(+)/抗Sm(+)/LE细胞(+)/梅毒反应(+)11.ANA(+)（4条或以上者可诊疗）内科学狼疮性肾炎第35页LN判别诊疗

狼疮性肾炎易误诊为原发性肾炎，屡次抗核抗体和抗dsDNA抗体有利于判别内科学狼疮性肾炎第36页治疗（1）强松机制：激素是强力抗炎剂。它能抑制多核细胞向炎症部位移动和结集，抑制多核和单核细胞吞噬功效及各种酶释放，还含有抗增殖和免疫抑制作用。使用方法：轻度蛋白尿每日0.5~1.0mg/kg中重度蛋白尿或肾病综合症每日1.0mg/kg

共8周，今后每七天减5mg,至0.5/kg时酌情使用，再迟缓减量10mg～15mg/d维持3～5年或更长时间用药注意强松副作用内科学狼疮性肾炎第37页激素副作用向心性肥胖血糖高高血压诱发感染股骨头无菌性坏死骨质疏松消化道出血内科学狼疮性肾炎第38页治疗（2）强化治疗1.甲基强松龙冲击治疗适应证：急性肾衰癫痫或精神症状严重溶贫血小板降低性紫癜使用方法：甲强龙1.0静滴3天，必要时1周后可重复，最多不超出3个疗程2.环磷酰胺冲击治疗3.血浆置换免疫吸附4.狼疮性脑病时需鞘内注射地塞米松内科学狼疮性肾炎第39页治疗（3）环磷酰胺（CTX)作用：常与强松适用，加强疗效，易于减量；降低复发；保护肾功效机制：大剂量CTX能抑制TH细胞，使失衡免疫调整机制得到以调整。它大大改进重症LN预后，使ESRD发生显著下降适应症：广泛用于重症、活动性LN,强化治疗使用方法：CTX10~16mg/kg加入生理盐水迟缓静滴，通常4周一次，危重时2周一次，冲击6次后，每3月一次，至活动静止后一年副作用：肝损害、抑制骨髓、性腺损害、脱发、消化道反应、出血性膀胱炎、远期泌尿系癌禁忌症：Ccr<20ml/min；严重感染；妊娠期；对CTX过敏；WBC<2.0×109/L；两周内用过其它细胞毒药品

内科学狼疮性肾炎第40页治疗（4）环孢菌素A

狼疮肾治疗二线药品适合用于：LN表现为NS

对常见强松与CTX治疗无效或有禁忌证者（白细胞降低）副作用：肝、肾毒性价格昂贵内科学狼疮性肾炎第41页治疗（5）霉酚酸酯-骁悉（MMP)作用机制：经过抑制细胞鸟嘌呤核苷酸生物合成阻断核酸合成，进而选择性抑制T、B细胞增生及其细胞因子和抗体产生，诱导淋巴细胞凋亡。适应症：重症IV型