重症医学科护理-常规

. . .. . .重症医学科专科护理常规目 录一.危重患者护理常规………………… (5)二.全麻术后护理常规………………… (6)三.胸部手术后护理常规……………… (7)四.腹部手术后护理常规……………… (8)五.心肺复苏术后护理常规……………五.心肺复苏术后护理常规……………(9)六.常见症状护理常规1.昏迷病人护理常规………………… (10)2.休克的护理常规…………………… (11)3.癫痫持续状态护理常规…………… (12)4.高热护理常规……………………… (14)5.脑脊液漏护理常规………………… 七.常见疾病护理常规1.呼吸衰竭护理常规………………… (16)2.成人型呼吸窘迫综合征护理常规… (17)3.肺栓塞症护理常规………………… (18)4.多脏器功能衰竭的护理常规……… (19)5.弥漫性血管凝血护理常规……… (20)6.上消化道大出血护理常规………… (23)7.急性心梗护理常规………………… (24)8.急性胰腺炎护理常规……………… (25)急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规… (27)胆囊结石及胆囊炎护理常规… (28)肝癌术后护理常规… (29)肝移植术后护理常规… (30)胃癌术后护理常规… (33)乳腺癌术后护理常规… (34)喉癌术后护理常规… (36)嗜铬细胞瘤术后护理常规… (37)颅脑外伤患者的护理常规… (38)18.脑出血护理常规………………… (39)妊娠合并高血压综合症护理常规… (41)HELLP综合征护理常规… (43)多发伤的护理常规… (46)ICU综合征护理常规… (47)八.常见治疗护理常规有创机械通气患者的护理常规… (49)无创机械通气患者的护理常规… (50)气管插管患者的护理常规… (52)气管切开患者的护理常规… (53)石膏固定护理常规… (54)6.牵引护理常规…………………… (56)胃肠减压护理常规… (58)肠外营养护理常规… (59)肠营养护理常规… (60)PICC置管的护理常规… (62)中心静脉置管护理常规… (63)动脉置管护理常规… (64)九.外科各种引流管的护理常规胸腔闭式引流的护理常规… (66)腹腔引流管引流护理常规… (68)伤口引流护理常规… (68)泌尿外科引流管（支架管）的护理常规… (70)持续腰大池引流的护理常规… (71)脑室穿刺引流的护理常规… (71)7.T型管引流护理常规… (72)十.危重患者的心理护理 (74)十一.危重患者的疼痛护理常规 (75)十二.压疮的预防与护理 (78)危重患者护理常规严格床头交接班。24体温、心律、.心率、血压、呼吸、SPO2

等体征，监测血气分析、电解质、血糖等化验指标，出现异常，及时通知医生。3．保持呼吸道通畅，正确给予氧疗。严格遵医嘱给予各项治疗，正确进行标本采集并及时送检。严格执行各项操作规程和核心制度，严防差错事故发生。施，严格执行压疮呈报制度。重症护理记录要及时准确，有连续性。严格执行相关护理常规。通畅，观察并记录引流液的颜色、量及性状，发现异常及时通知医生。向家属告知。必要时通知医生给予镇静。查找报警原因，禁止关报警。感染、呼吸机相关性肺炎等并发症的各项措施，以最大程度地避免或减少这些并发症的发生。标准。不同患者根据所患疾病执行相应专科护理常规。者沟通，做好病人的心理护理。全麻术后护理常规【定义】在医学上，全麻是全身麻醉的简称。将麻醉药通过呼吸道吸入.静脉注射.肌肉注射或直肠灌注等途径进入体，使之产生对中枢神经系统的抑制作用，从而可逆地改变中枢神经系统中的某些功能，达到神志消失.(手术时)无痛的目的，称之为全身麻醉，简称全麻。【观察要点】观察患者意识状态变化，基本生理反射是否存在，感觉是否恢复。饱和度、体温等。观察尿量，查看有无尿潴留。【护理措施】参见危重患者护理常规。忌症取半卧位。监测T、P、R、BP、

，每15～30分钟记录一次，血压平稳后每2小时记录一次。向手术室护士及麻醉师详细了解术中情况，检查输液、伤口、各种管道情况，观察皮肤色泽及温度，注意保暖，并做好记录。密切观察病情变化，发现异常及时通知医生。保持呼吸道通畅，无人工气道患者注意观察有无舌后坠现象，必要时使用鼻咽通气道畅通气道，协助患者有效排痰，必要时行气道吸痰，注械通气患者护理常规。麻醉未醒患者给予保护性约束并使用床档，并向家属告知约束目的。生。发现异常及时通知医生。导尿。6胸部手术后护理常规执行全麻术后护理常规。量和胸腔引流瓶底水量标记。严密观察生命体征，观察周围循环情况、神志及瞳孔大小等。正确给予氧疗，机械通气者执行相关护理常规。麻醉清醒后无休克者，采用半卧位。咳痰者应给予气管吸痰，痰液粘稠者给予雾化吸入。密切观察病情变化，发现异常及时通知医生。1003痛剂，并观察镇痛效果。6喜爱选择饮食。如病人进食量不足，报告医生。腹部手术后护理常规病人入ICU切监测生命体征，发现病情变化及时通知医生做出处理。63性质变化，准确记录。做好引流管护理：明确各引流管放置位置及作用，妥善固定并保持色鲜红时立即通知医师并做好急救准备。6~8病人自解小便，必要时予以导尿。肠梗阻、急性胃扩等，保持伤口敷料干燥整齐。心理护理，鼓励病人树立信心，战胜疾病。心肺复苏术后护理常规【观察要点】循环系统的监测呼吸系统的监测脑功能监测肾功能监测严密观察病人的症状和体征电解质和酸碱监测【护理措施】1①持续心电监护，密切监测生命体征。②维持血压和心率，纠正心律失常。③行血流动力学监测。④遵医嘱使用血管活性药。2.呼吸道管理①监测呼吸功能及血气变化，及时调整呼吸机参数。②加强气道管理，保持呼吸道通畅。3.脑复苏①监测神志瞳孔变化。②尽早实行亚低温，以头部降温为主。③维持有效脑循环，纠正酸中毒，脱水治疗。防止肾功能衰竭，保证肾脏灌注，监测尿量，定时监测肾功能。维持环境稳定，监测血糖及电解质变化。DVT、压疮、应激性溃疡的发生。昏迷病人护理常规【定义】昏迷是一种严重的意识障碍，是大脑皮质和皮质上网状结构发生高度损伤的结果。病人的运动和感觉完全丧失，任何刺激都不能唤醒。【观察要点】密切观察病情变化：包括昏迷过程、昏迷程度、体温、脉搏、呼吸及神经系统症状、生命体征等。观察有无偏瘫、颈强直及瞳孔变化等。密切观察有无脱水及电解质紊乱。【护理措施】执行危重患者护理常规。鼻饲饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。患者一般取仰卧位，头偏向一侧，以防舌后坠阻塞呼吸道。保持呼吸道通畅，必要时及早行气管切开术。正确给予氧疗，观察氧疗效果。告医师。眼睛不能闭合者，可覆盖油纱以保护角膜。密切观察有无脱水及电解质紊乱，准确记录出入量。有中枢性高热应首选物理降温，必要时遵医嘱应用退热剂。加强基础护理，预防压疮、尿路感染、坠积性肺炎等并发症。长期昏迷患者定期活动肢体，进行功能锻炼。休克的护理常规【定义】休克指的是各种原因导致的有效循环血量锐减，组织和器官灌注不足，微循环淤滞，从而使重要器官受损，出现一系列全身反应的病理综合征。【观察要点】观察神志变化。观察脉搏、血压、呼吸、心率、心律、血氧饱和度及血气分析变化。观察指端温度和色泽。观察尿量变化。【护理措施】执行危重患者护理常规。以上静脉通路，以备抢救用药。绝对卧床休息，取平卧位或中凹卧位，避免不必要的搬动。.SPO2

变化，并观察氧疗效果。观察痰液的颜色、量、性状。严密观察血流动力学变化（心率、血压、尿量、CVP、血气分析、末梢血管充盈时间等。留置尿管，严格记录每小时尿量及性质。

、乳酸、2观察病人意识状态变化，注意病人皮肤湿冷情况，必要时加盖棉被。发生。察药物效果。必要时给予心理护理，减轻其恐惧或焦虑程度。癫痫持续状态护理常规【定义】癫痫持续状态(statusepilepticus)或称癫痫症状态，是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30min以上不自行停止。长时间(>30min)癫痫发作若不及时治疗，可因高热.循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤，致残率和病死率很高，因而癫痫状态是科癫痫持续状态(statusepilepticus)或称癫痫症状态，是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30min以上不自行停止。长时间(>30min)癫痫发作若不及时治疗，可因高热.循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤，致残率和病死率很高，因而癫痫状态是科常见的急症。【观察要点】密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及血氧饱和度。发作后情况。检测动脉血气、血生化、维持环境的稳定。状态。【护理措施】随时准备好各种抢救药品和物品。口腔分泌物吸入肺，发生吸入性肺炎。呼吸困难时遵医嘱给于氧气吸入，发现病情变化应及时报告医生。必要时协助医生行气管插管，并做好机械通气的护理。注意观察药物疗效。止碰伤。观察并记录发作频率及持续时间。39冰袋或使用冰毯物理降温。随时观察神志及瞳孔的变化。操作尽量集中，减少各种刺激。安放床挡，防止坠床。维持营养，遵医嘱给予鼻饲。加强各项基础护理。心理护理。高热护理常规执行危重患者护理常规。必要时用舌钳将舌拉出，以防坠床和舌咬伤。进食者，应鼻饲或按医嘱补液。鼓励病员多饮水，可促进毒素和代谢产物的排泄，避免组织脱水。39PR予醇浴，必要时使用冰毯物理降温、温水擦浴，或按医嘱药物降温，降温处理半小时后必须测体温，观察热型及出汗情况，并记录。保持呼吸道通畅，呼吸困难者，给予正确氧疗，观察氧疗效果。2留好标本送验，以期早日明确诊断。脑脊液漏护理常规【定义】脑脊液漏是指外伤后脑脊液从外耳道、鼻腔或开放创口流出导致颅感染，而导致一系列临床症状的疾病。【观察要点】【护理措施】执行危重患者护理常规。30自然愈合。注意无菌操作，防止颅感染：每日用酒精棉球消毒局部1～2/枕上铺无菌巾。吸痰，以免颅压骤升骤降，使空气逸入颅发生颅感染和颅积气。12呼吸衰竭护理常规【定义】呼吸衰竭是由各种原因导致严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压 (PaO)降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO)增高而出现一系列病2 2理生理紊乱的临床综合征。它是一种功能障碍状态，而不是一种疾病，可(PaO)降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO)增高而出现一系列病2 2理生理紊乱的临床综合征。它是一种功能障碍状态，而不是一种疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。【观察要点】困难表现。困难表现。2.观察患者神志、体温、呼吸、脉搏、血压，发现异常及时通知医生。3.评估患者咳痰能力，监测血氧饱和度、血气分析变化。4.准确观察并记录出入量。【护理措施】执行危重患者护理常规。保证供氧。按医嘱进行正确氧疗，并严密观察氧疗效果，如末梢紫绀是否好转，观察SPO2

变化，血气分析等。时通知医生。准确观察并记录出入量，如饮食、尿量、排泄量、液量等。加强各项基础护理。【健康教育】氧，病情不允许者给予鼻饲管置管，保证营养的供给。人员合作，鼓励病人树立战胜疾病的信心。成人呼吸窘迫综合征护理常规【定义】是急性呼吸衰竭的一种类型。以急性呼吸窘迫和低氧血症为主要临床表现。本病发病急骤，如不及时发现和积极治疗，则预后较差。【观察要点】观察患者神志变化。观察氧疗效果，呼吸困难、紫绀是否改善。律、尿量、血氧饱和度及血气分析变化。评估患者呼吸道廓清能力，观察痰液的颜色、量及性状。观察患者情绪，有无焦虑、恐惧心理。【护理措施】执行危重患者护理常规。正确给予氧疗，必要时给纯氧或加压给氧。做好气管插管的准备。吸频率及节律、呼吸困难及紫绀程度、做好抢救准备。观察病人神志变化。严格掌握吸痰技术，强调必要时吸痰。患者进行肺复。加强口腔护理，及时清除分泌物及呕吐物，以防窒息。护人员合作，鼓励病人树立战胜疾病的信心。肺栓塞护理常规【定义】是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。【观察要点】不安时，应及时报告医生。密切观察患者氧疗效果，监测血氧饱和度、血气分析的变化。监测心电图变化。应用抗凝药物时，注意观察牙龈、皮肤粘膜、大小便颜色，有无头痛、呕吐、意识障碍等出血症状以及相关的化验结果。【护理措施】执行危重患者护理常规。应立即绝对卧床休息。严密监测生命体征、中心静脉压、心电图及血气的变化。咽通气道或鼻咽通气道畅通气道。立即建立静脉通路，遵医嘱及时准确用药。溶栓治疗的患者，注意观察皮肤黏膜有无出血及相关的化验结果。多脏器功能衰竭病人护理常规【定义】MOSF24竭的临床综合征。又称序贯或多器官功能衰竭。【观察要点】量、指端温度和色泽等。密切监测各系统功能状况。【护理措施】执行危重患者护理常规。准备好抢救物品及药品。密切观察病情变化，发现异常及时通知医生。①循环系统：监测心率及心律，了解脉搏快慢强弱，规则与否和血管充盈度及弹性，注意有无交替脉、短绌脉、奇脉等表现，密切监测血压、CVP、PAWP的变化。（即出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙陷）强迫体位及胸腹式呼吸变化等，监测动脉血气分析，经皮血氧饱和度的变化。③肾功能监测：准确记录尿量，注意观察尿量、颜色、性状和BUN、Cr变化。④神经系统：观察患者的意识状态、神志、瞳孔、反应等的变化。⑤定时检测肝功能，注意保肝，必要时行人工肝治疗。⑥肠道功能监测与支持：根据医嘱正确给予营养支持，合理使用肠道动力药物，保持肠道通畅。40℃以上35末梢温度和皮肤色泽。⑧监测血常规、凝血功能及电解质变化。4.准确记录出入量。留置尿管导致尿路感染等重点部位感染的预防措施。要措施。加强对吸痰管、氧气导管、湿化瓶、雾化吸入器等的消毒。加强基础护理和心理护理。弥漫性血管凝血护理常规【定义】由于某些致病因子的作用，首先激活机体的凝血系统，产生大量凝血酶，血液处于一种高凝状态，在微循环形成广泛性微血栓，随后由于凝血过程中消耗了大量凝血因子和血小板，血液由高凝状态转变为低凝状态，同时又激活纤溶系统和其他抗凝机制，导致患者发生明显的出血，贫血、休克、器官功能障碍，这种疾病过程称为弥漫性血管凝血。【观察要点】应观察出血部位、出血量。降、呼吸循环衰竭等症状。状态，脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。观察有无黄疽溶血症状。含量、3P观察原发性疾病的病情变化。【护理措施】执行危重患者护理常规。避免进食坚硬的食物，改用流质或软质饮食。量及呼吸的改善。保持液路通畅，改善组织灌注，实施液体复苏肺部物理治疗。良反应的监测。出血征象的观察与护理：⑴监测有无出血征象，如肌肉注射部位、静脉穿刺或动脉穿刺部位、手术伤口、胸腔引流管、胃管引流管、尿液、粪便、呕吐物、痰液等有无血性分泌物。若怀疑有腹腔出血，密切监测腹围变化。者粘膜。⑶留置动、静脉插管，减少穿刺频率；⑷静脉注射时，止血带不宜过紧，穿刺一针见血，操作后用干棉球压迫穿刺部位5分钟；⑸尽量避免肌肉注射给药，必须注射时，应使用最细的针头，实施深肌层注射，注射后压迫止血至少10分钟，并时常观察有无继续出血的现象。⑹保持鼻腔湿润，防止鼻出血。⑺根据医嘱正确输注全血、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板或凝血因子、凝血酶原复合物等以及晶、胶体液，以恢复血管容量及改善凝血功能。保持皮肤与粘膜的完整：持口腔粘膜湿润，避免损伤。（⑵避免不必要的吸痰，和因抽吸压力高造成的气道粘膜损伤。（⑶男性患者应避免使用刀片剃须，改用电动剃须刀。（⑷保持皮肤清洁、干燥，床单位整洁，协助患者翻身，轻柔护理皮肤，避免拖拉动作增加皮肤与床的磨擦；避免搔抓、碰撞皮肤或把即将愈合的痂皮去除。（⑸伤口处尽量改用纸胶布，撕除胶布时需小心防止造成皮肤损伤。（⑹防止因袖带测压及抽血导致的皮下出血。上消化道大出血护理常规【定义】是指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等1000ml20【观察要点】监测病人的生命体征、精神和意识状态。观察皮肤和甲床色泽。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。断是旧性出血还是再次出血。继续观察病人原发病的病情变化。【护理措施】执行危重患者护理常规。存引起呕吐。患者应绝对卧床休息，采取半卧位。观察患者意识状况、皮肤颜色及温度；观察呕吐物的量、性质（如已留置胃管，可每小时留取少量胃液置于不同玻璃小瓶中进行比色；观察大便次数、量、颜色，必要时留取标本；定期检测血常规及血生化指标等。保持有效的静脉通路，积极实施液体复苏，备好林格液，血浆代用输血反应。保持呼吸道通畅，及时吸引胃积血，呕血时头偏向一侧。配合医生及时迅速止血。做好口腔护理，保持口腔清洁。使患者保持安静，必要时可遵医嘱给予镇静剂。急性心肌梗死护理常规【定义】心肌梗死是指在冠状动脉狭窄的基础之上因冠状动脉供血急剧减少或中断使相应心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。【观察要点】等并发症的发生。【护理措施】执行危重患者护理常规。12轻心脏负荷。克等并发症的发生。密切观察生命体征及心电图的变化。2～4建立静脉通路，遵医嘱及时准确用药。力过度。定时、定量抽取血标本，进行血清心肌酶的检查。急性胰腺炎护理常规【定义】2【观察要点】应密切观察病人生命体征、神志、皮肤黏膜状况，准确记录24的出入量，记录每小时尿量，有无休克发生。观察病人呼吸形态，根据病情监测血气分析。注意观察各引流管是否通畅，各引流液的颜色、性质和量。观察病人的排泄物、呕吐物色泽，病人有无出血倾向。增加舒适感。监测血尿淀粉酶、血糖、钾、钠、氯、钙、镁、磷等化验指标。【护理措施】执行危重患者护理常规。禁饮食，持续胃肠减压。急性期病人应绝对卧床休息，以促进组织修复和体力恢复。迅速建立有效静脉通路输入液体及电解质，以维持有效循环血容量。严密观察病情变化，发现异常异常及时通知医生。①严密监测病人意识、生命体征、氧饱和度及腹部体征，注意有无多器官功能衰竭的表现，如尿量减少、脉搏细速、冷汗等低血容量性休克的表现，积极配合医生进行抢救。②注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察并记录引流液的量及性质。③观察病人皮肤粘膜的色泽与弹性有无变化，判断失水程度。④准确记录24h出入量，记录每小时尿量。做好动脉血气分析的测定。流袋，注意无菌操作。后效果以及疼痛的性质和特点有无改变。急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规【定义】急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎，此病在我国较多见。胆管结石是最常见的梗阻因素。【观察要点】注意观察病人的生命体征变化、神志和精神状态。注意观察“T”型管等各引流管是否通畅，记录胆汁的色、质、量。“T”型管拔除后注意观察病人的食欲、大便色泽、有无腹痛、发热【护理措施】执行危重患者护理常规。禁饮食。休克征象取休克卧位。密切观察患者生命体征、血氧饱和度的变化及术后并发症。保持伤口敷料清洁、干燥，密切观察伤口渗血渗液情况。妥善固定引流管，保持引流通畅，并准确记录引流液的量及性状。遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。急性胆囊结石、胆囊炎护理常规【定义】继发细菌感染而引起的急性炎症。症状主要有右上腹疼、恶心、呕吐和发热等。【观察要点】注意观察病人疼痛有无缓解。注意观察病人生命体征，有无寒战、高热等症状。土色粪。【护理措施】执行危重患者护理常规。予低脂肪、高蛋白、高维生素易消化饮食，禁食油腻食物及饱餐。术后患者清醒后给予半卧位。密切观察患者生命体征、伤口渗血渗液情况。应考虑胆瘘发生，积极配合医师进行治疗。遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。肝癌术后护理常规【定义】肝癌包括原发性肝癌和继发性肝癌（即转移性肝癌来源肝脏上皮组织的恶性肿瘤；继发性肝癌系指全身各器官的原发癌或肉瘤转移至肝脏所致。【观察要点】1.密切观察患者的生命体征，观察有无出血倾向。2密切观察患者的神志变化，有无黄疸和肝昏迷的早期表现3.密切观察腹腔引流管、双套管、胃肠减压管是否通畅及引流液的颜色、性质和量【护理措施】执行危重患者护理常规。病人血压平稳后，可给予半坐卧位，不鼓励病人过早离床活动，术3～5以防肝断面出血。密切监测生命体征、神志、氧饱和度变化，发现异常及时通知医生。出血征象。应妥善固定引流管，保持引流通畅，准确记录引流液的量及性状。遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。24严格控制水和钠的摄入量。应及时通知医师。肝移植术后护理常规【定义】 肝移植是对晚期肝病病人进行的巨大创伤性手术，术后各方面的监护与管理直接关系到病人的近、远期治疗。【观察要点】密切观察患者的伤口、尿路、皮肤、口腔有无感染。观察生命体征、神志、和周围循环情况。续较多血性液体要警惕有活动性出血。疼痛、烦躁不安和全身不适等。【护理措施】执行危重患者护理常规。斥反应的发生。术后患者易发生肺不，肺部感染，反应性胸腔积液等合并症，应尽(⑴术后观察呼吸频率、节律、深浅度；(2)监测血氧饱和度、血气分析；翻身、拍背，雾化吸入，以清除呼吸道分泌物和促进肺泡充盈；的病理生理状况。给病人以安慰和心理疏导：责任。向患者提供有关疾病恢复过程中的相关知识，耐心听取患者的主诉，对患者周围环境进行调整，如看电视、听音乐，分散患者注意力。术后易发生不同程度的出血。(⑴术后监测DIC、PT、APTT及血常规等。(2)应严密观察引流液的量、性质，防止腹腔出血。(3)尽量减少动静脉穿刺。(46、严密注意排斥反应的发生(⑴超急性排斥反应较少见。15~10主要表现为肝区胀痛、畏寒、发热、自觉不适、乏力、纳差、黄疸及血胆红素和肝酶系急剧上升，最直接、反应最快的指标是胆汁量锐减、稀薄和色淡。AST200~300u/L但上述症状并非都出现，因排斥程度的不同及个体差异而表现不一。A、密切观察生命体征及化验值。B、经常巡视病房，倾听患者主诉。C、定时记录胆汁的色、量、透明度及引流袋有无絮状物。D、观察有无黄疸及腹水，每日测腹围的变化。E、免疫抑制剂副作用的观察及注意事项。7.免疫抑制剂的应用与护理：(⑴免疫抑制剂治疗是肝移植术后排斥反应预防和治疗的必要手段，必须终身服用。肾功能的情况进行合理用药。发生的副作用；加强病人在治疗中的参与意识。合理正确的使用药物，早期发现副作用。进行详细的宣教，以免病人滥用药或不了解副作用而造成对移植器官的损伤。胃癌术后护理常规【定义】胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。是威胁人类生命最常见的恶性肿瘤之一，发病率随着年龄增长逐渐上升。【观察要点】密切观察患者的血压、脉搏、呼吸，术后最初应每15～30一次，直至血压平稳。引流液的情况。保持胃管通畅，观察胃肠减压引流液的色、质、量。【护理措施】执行危重患者护理常规。术后应禁食、胃肠减压，以促进吻合口的愈合。于呼吸和循环。伤口渗血渗液情况。禁食期间静脉补充液体，详细记录24全血。遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。鼓励病人术后早期活动，促进肠蠕动，预防肠粘连。【健康教育】避免过冷、过烫、过辣及煎炸食物。鼓励病人术后早期活动，促进肠蠕动，预防肠粘连。乳腺癌术后护理常规【定义】发生在乳腺上皮组织的恶性肿瘤，是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌。【观察要点】24密切观察伤口引流液的色、质、量，以早期发现出血倾向，注意观察血压和脉搏的情况。液平衡、环境的稳定。密切观察病人的情绪变化，给与心理支持。【护理措施】执行危重患者护理常规。引流。度。血积液、皮瓣滑动而影响伤口愈合。保持负压引流通畅，观察和记录引流液的量及性质。障碍。【健康教育】避免患侧上肢长时间下垂或用力。347经头顶摸对侧耳廓等动作。正确认识，并积极回归社会。喉癌术后护理常规【定义】喉癌（carcinomaofthelarynx）是来源于喉粘膜上皮组织的恶性肿瘤最常见的喉癌为喉鳞状细胞癌。多见于中老年男性。按癌肿所在部位分为声门上型；声门型；声门下型。【观察要点】观察病人的神志、意识和生命体征变化，发现异常及时通知医生。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。注意观察术区渗血、渗液情况和有无颈部皮下气肿、血肿等。了解患者心理状态，做好心理护理。【护理措施】术后给全麻护理常规。生。液情况和有无颈部皮下气肿、血肿等。护理常规。性状和量，警惕伤口出血。更换引流袋时保持无菌，防止感染。7～102肠营养支持，严格执行肠营养护理常规。加强各项基础护理，预防压疮、坠积性肺炎等并发症。做好心理护理，解除患者焦虑、恐惧情绪，树立重归社会的信心。嗜铬细胞瘤术后护理常规【定义】【定义】贮存和释放大量儿茶酚胺，表现为高儿茶酚胺血症。【观察要点】在正常围。理。保持引流管通畅，观察引流液的颜色、量及性状。【护理措施】执行危重患者护理常规。肿瘤切除后患者的血压不稳定，病人宜取平卧位，减少搬动，用剂量，保持血压波动在正常围。状。道管理工作。分秘骤减，体原有的ACTH致肾上腺危象的发生，因此应严密观察，若出现高热、胃肠紊乱、循环虚脱、神志淡漠、萎靡或躁动不安、谵妄甚至昏迷等，应立即报告医生，及早给予处理。颅脑外伤患者护理常规【定义】颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤。【观察要点】密切观察病人生命体征、意识、瞳孔、呕吐、肢体活动情况。观察伤口敷料情况及伤口引流是否通畅，引流液的颜色、量、性质。【护理措施】执行危重患者护理常规。若无禁忌症，取半卧位。异常及时报告医生24约束带适当约束。出现。血。开。250ML60～70症时，准确记录出入量。放出血性脑脊液。状。对于有脑脊液外漏者：见脑脊液漏的护理。净，不冲洗，不用任何外用药。用干纱布适当包扎。病情允许时可将头部抬高。四肢肌力极高的病人，应注意被动活动四肢关节。保持伤口敷料清洁干燥。保持伤口引流通畅，观察颜色、量、性质，勿折、勿压。加强基础护理，预防压疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症。脑出血护理常规【定义】破裂而引起的出血。在出血灶的部位，血液能直接压迫脑组织，使其周围发生脑水肿，重则继发脑移位、脑疝等。如果延误送治可能造成全身麻痹、半身不遂、持续昏睡和痴呆症甚至死亡。【观察要点】嗜睡、朦胧、昏睡及昏迷，以估计病人的病情及预后，以便及早处理观察瞳孔大小、形状及对光反射的改变，以防病情恶化。呕吐物性质，警惕由于发生应激性溃疡而引起的上消化道出血。掌握病情变化。【护理措施】1242～415～30常者报告医师并记录。遵医嘱使用冰袋或冰帽以保护脑组织。保持大便通畅，必要时给予缓泻剂；禁高压灌肠；以防止再次出血。不宜过大。且尽量减少搬动，必须搬动时避免震动头部。剂。同时床边加保护性护栏，必要时给予约束带适当约束。⑴预防肺部感染：保持呼吸道通畅，及时清除分泌物、呕吐物。⑵控制术后急性肾衰的发生：正确记录24小时出入量，密切注意病人的尿量，定时抽血化验电解质。⑶处理消化道出血：早期应用H受体阻滞剂，应禁食并胃肠减压，严2密观察血压、脉搏的变化。妊娠合并高血压综合征护理常规【定义】20临床上分为轻度妊高症、中度妊高症、高度妊高症（先兆子痫。基本病理生理变化为全身小动脉痉挛。【观察要点】密切观察生命体征，尤其是血压的变化。观察患者有无水肿、蛋白尿。注意患者自觉症状，及时发现抽搐昏迷。观察胎心、胎动情况。【护理措施】执行危重患者护理常规。（一）轻度妊高症应增加产前检查次数，密切观察病情变化，防止向重症发展。1.摄入足够蛋白质，维生素及含钙、铁、低盐食物。适当休息，采用左侧卧位，保证充足睡眠。(二)中度妊高症应住院治疗。每日听胎心，定时测呼吸、脉搏、血压。遵医嘱使用解痉、降压、利尿等药物。常用解痉药物为硫酸镁，具5g10250ml2510g10500ml40~60/使用硫酸镁防止发生硫酸镁中毒。（三）子痫护理1.禁食、补液。物品。镇静药，记录出入量。24出血。做好各项基础护理，尤会阴部，以防止感染。除去病人衣带、耳环、假牙、解松衣服，床上加床档以免坠床。准备好舌钳、牙垫、压舌板、口器，防止抽搐时咬破舌头。HELLP综合征护理常规【定义】HELLP(hemolysiselevatedliverenzymes，andlowplateletssyndrome，HELLPsyndrome)(hemolysis)(elevatedliverenzymes)(lowplatelets)【观察要点】及时发现抽搐。观察有无水肿、牙龈出血、皮肤出血点、皮肤黄疸、紫癜。观察尿量及有无少尿、血尿、酱油色尿。观察宫缩、阴道流血量、颜色，血液是否凝固等情况【护理措施】执行危重患者护理常规。密切观察病情变化，发现异常及时通知医生。①严密监测生命体征的变化，尤其是舒压，以判断病情变化。②严密观察宫缩、阴道流血量、颜色，血液是否凝固等情况。③留置导尿管，观察尿量。如尿量少，尤其当出现肉眼血尿时，应引起重视。④注意有无鼻出血、牙龈出血，及时发现异常，识别并发症的早期表现。⑤重视自觉症状，随时观察有无头痛、眼花、视物模糊、胸闷、恶心、呕吐等症状，一旦出现，表示病情进展，要报告医生及时处理。严格执行无菌技术操作，加强基础护理，防止产褥感染。用床挡，以防患者从床上跌落。用药的护理：①低分子右旋糖酐：HELLP综合征患者，尤其是伴有腹水者易发生充血性心力衰竭和成人呼吸窘迫综合症，要严格控制输液速度如有胸闷、气/分等情况，应及时通知医生处理。16/分，尿量＞30ml/h，并备好10%葡萄糖酸钙。严格控制滴速，一般1g/h，不超过2g/h注意镁离子中毒的早期表现如恶心、面部潮红、呼吸缓慢、发热感，说话/分，或膝反射消失，血清镁离子＞1、6mmol/l，则提示已有镁离子中毒。③激素药：可使产前HELLP降低肝酶和LDH按时给药，并观察用药反应，以达到最佳疗效。抽搐的护理：使用开口器，防咬伤唇、舌。②观察记录抽搐的程度，持续时间及生命体征的变化。③遵医嘱准确及时用药，并观察药物的反应。④勤听胎心音，教会病人自测胎动，如胎动减少或频繁，提示可能胎儿宫缺氧，应及时行胎心监测，观察有无宫缩及分娩先兆。血小板减少的护理：①尽可能避免肌注射，使用静脉给药。护士应提高穿刺成功率，避免不必要的血管穿刺和在同一部位反复穿刺。静脉穿刺时要先消毒后扎止血3～5②当患者皮肤粘膜出现淤点淤班时，应嘱其剪短指甲，避免搔抓，注1：1000贴敷。③输注血制品时，要严格核对血型及交叉配血结果，输注过程中密切观察各种输血反应；输注血小板时，应以病人能耐受的最大速度输入，以免影响疗效。8、心理护理：①胎儿存活的孕妇，护理人员耐心疏导，增强战胜疾病的信心，缓解由于担忧胎儿安全及病情而出现的焦虑、恐惧情绪。②对于胎儿死亡的孕妇，应给予特别的照顾，劝说其进食，给予生活上护理，促进身体舒适，多与患者谈心，促其尽快转变不良情绪。多发伤患者的护理常规【定义】 多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤，有效、及时、主动的护理配合，对于抢救成功与否至关重要。【观察要点】观察患者的神志、瞳孔的变化，了解病人颅脑损伤的情况。观察患者有无反常呼吸，有无力性气胸和开放性气胸。判断休克程度。判断循环血量及血容量补充情况，尽快补足血容量，为手术创造条件。【护理措施】执行危重患者护理常规。序；一问：问外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现和初步处理。二看：看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况。三测：即测血压，以初步判断患者是否处于休克状态。四摸：摸脉搏、皮肤的温湿度、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动。五穿刺：对疑有胸腹腔损伤应立即进行诊断性胸腹腔穿刺，必要时重复穿刺。严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，应迅速清除呼吸道异物，及时吸净呼吸道分泌物，给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量4～6L/min若无呼吸、心跳者，则立即行气管插管术和心肺复苏术，必要时呼吸机辅助呼吸。克。根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速。多发伤患者出血快、失血多，在短时间给予心电监测并有效止血。及时做好配血、皮试、备皮、导尿、置胃管等术前准备。时查明病因，采取对症处理。ICU综合征护理常规【定义】是指发生在ICU病的症状。【观察要点】密切观察患者的情绪变化，了解患者的心理需求。【护理措施】执行危重患者护理常规。改善环境，使患者尽快适应ICU①保持室清洁、整齐、舒适、安静、温度22～24℃,湿度50％～60％,夜晚尽量调整灯光强度，将仪器声及报警音调低。②设备应摆放整齐,灯光可使用柔和光线,不要直接对着患者的眼睛,房间设有窗户和钟表、日历,并置于患者视野围。③提供个人空间，患者之间用屏风或窗帘隔开,避开抢救对病友心理带来的消极影响。保护患者隐私,做各种操作时，尽量减少患者身体暴露次数和部位。严密观察病情，早期评估精神障碍发生的危险因素，积极治疗原发病。在动脉采血时反复穿刺刺激患者。舒适护理①及时有效地镇痛，使患者感到疼痛得以控制,减少焦虑,增加满意度。②给予合适的卧位，适当的垫衬，必要的翻身按摩及肢体活动，减少患者的不适、烦躁。强化，逐渐摆脱自己是重病患者身份的心理增加患者的安全感和归宿感。对于因带呼吸机或气管切口不能使用言语交流的患者，要使用手势、写字板、等保证能与患者进行无障碍的沟通，及有创机械通气患者的护理常规【定义】已达到增加通气量、改善气体交换、减轻呼吸功消耗、维持呼吸功能等为目的的一系列措施。【目的】维持代谢所需的肺泡通气这是治疗的基本目的纠正低氧血症和改善氧运输减少呼吸功【护理评估】【护理评估】1.评估病人年龄、体重。2.评估病人病情及自主呼吸情况，掌握带机指征。3.评估病人呼吸循环等器官功能。4.评估病人既往病史，有无机械通气的禁忌症。【护理措施】及呼吸参数适当后，方能与病人的人工气道连接。通气量等指标，发现异常及时通知医生。3、监测治疗效果，观察病人神志、呼吸、心率、心律、血压、血氧饱和度及血气分析的变化，发现异常及时通知医生。2注意掌握吸痰技术，观察痰液的颜色、量及性状。及时添加湿化灌的灭菌注射用水。严格执行预防呼吸机相关性肺炎的发生。呼吸回路每周更换一次，以防积水流入气道发生呛咳和肺部感染。严格执行各项操作规程，预防导管堵塞、脱出等并发症。罐应严格清洗、消毒，一次性呼吸回路不得重复使用。无创机械通气患者的护理常规【定义】无创面﹑鼻罩机械通气技术具有操作简便﹑迅速，能有效地纠正低氧血症和高碳酸血症，并能避免或减少应器官插管﹑器官切开等带来的诸多问题，目前广泛用于早期呼吸衰竭和COPD属更易接受。【观察要点】观察呼吸机运转是否正常。SPO2血气分析等指标。观察患者有无面部压伤、胃肠胀气、刺激性结膜炎、窒息等并发症。评估患者合拍及咳痰能力，观察痰液的颜色、量及性状。【护理措施】取半卧位或坐位，头稍后仰。观察呼吸机运转是否正常，监测通气效果。为宜。保持呼吸道通畅，协助患者有效排痰。随时检查患者是否有腹胀、胀气，并及时报告医生处理。及时清除面罩分泌物，保持清洁，定时消毒面罩和管道。SPO2⑵肠胀气；⑶刺激性结膜炎；⑷窒息。对自己进食不能保证足够营养者应留置胃管鼻饲流汁饮食。准备。【健康指导】指导患者行平静呼吸，注意与呼吸机同步，避免人机对抗。咳嗽、饮水、进食时，可取下面罩，暂改鼻导管吸氧。切忌含在口中发生意外。胃肠胀气。进食后，适当休息20～30气管插管患者的护理常规【评估和观察要点】史。评估负压吸引装置是否处于备用状态，备齐插管用物及急救药物等。观察生命体征、血氧饱和度、双侧呼吸音及胸廓运动情况。【护理措施】门齿距离并记录。妥善固定，防止脱出。①固定带可使用寸带，松紧度以容一手指为宜，禁忌使用绷带固定。②清醒合作者，可不放牙垫，但意识不清、牙关紧闭或烦躁不安患者以及婴幼儿均应使用牙垫，避免患者咬紧插管，影响通气，③必要时使用约束带和镇静剂。管路牵拉致使插管脱出。保持呼吸道通畅①强调必要时吸痰，观察痰液的量、色及性状。②做好气道湿化，防止痰痂形成堵塞气道。或最小漏气技术。212121每日两次四肢功能锻炼营养支持：遵医嘱早期给予肠或肠外营养。做好心理护理。【健康教育】告知患者或家属气管插管的目的、过程和潜在并发症，取得其合作。嘱患者不要随意变换体位。气管切开患者的护理常规【观察要点】气管切开套管有无移位。切开部位是否感染。【护理措施】压迫损伤气管壁（壁黏膜糜烂，防止气管套管同时也移位、贴壁、脱出，造成患者窒息。妥善固定，严防气管切开套管脱出①用寸带固定好外套管，寸带在颈部的松紧度以容小手指为宜，要系死扣，每班检查套管固定带的松紧度。寸带每日更换两次，如有潮湿随时更换。观察颈后皮肤情况，防止压疮，如有异常及时处理。②翻身、搬动病人时由专人固定气切套管，严防牵拉致套管脱出。③床旁备好简易呼吸器等急救设备，掌握气管切开套管意外脱出的应急预案。加强局部护理，防止切口感染①术后当日密切观察切口渗血量及性质，发现异常及时通知医生处理。切口换药每日至少两次，保持敷料及寸带清洁、干燥，如有渗血、渗液应随时更换。②每日观察切口有无红肿等感染征象，发现异常及时通知医生。套管者每班清洗消毒套管一次；使用可冲洗气切套管者，使用球囊式负压引流装置持续声门下吸引，保证吸引有效，以减少VAP做好气道湿化，防止痰痂形成堵塞气道。技术或最小漏气技术。2121营养支持：遵医嘱给予肠或肠外营养。做好心理护理，减轻焦虑情绪。【健康教育】告知患者或家属气管切开的目的、过程和潜在并发症，取得其合作。片、写字等。必要时请家属与患者交流，既可以安慰患者又可以增强患者的信心。石膏固定护理常规【定义】医用石膏是利用其加热、脱水，再遇水分时便可结晶硬化的特性，以达到固定骨折，制动肢体的目的，常用于骨折整复后的固定，畸形矫正，关节损伤及关节脱位复位后的固定等。【观察要点】观察肢体远端的血运、感觉和运动情况。观察石膏处有无渗液、渗血，有无伤口或皮肤感染发生。发生【护理措施】执行危重患者护理常规。寒冷季节要注意石膏固定部位的保暖，以免受冷患肢远端肿胀。勿对关节处施成角的应力。伤及刺激现象，受压点及骨突部给予按摩，预防压疮发生。石膏处渗液或渗血，记录其开始时间、速度、围及色泽，如血迹边界不断扩大，则为继续出血征象；石膏有腐臭气味或局部压迫症状，警惕以免皮肤破损，必要时可滴入乙醇止痒。发现以上异常情况及时报告医生处理。胸部、腹部石膏固定后应警惕发生石膏综合征（急性胃扩症状一旦发生，应立即剖开石膏，并适当变换体位。理。这时病人常感不适，关节有僵硬感，多半出现体位性肿胀，甚至皮肤发紫。应指导病人做主动活动，间断地抬高患肢，按摩局部肌肉2～3动，定时翻身，预防废用性骨折疏松、关节僵硬。牵引护理常规【定义】牵引技术是骨科常用的治疗方法，利用牵引力和反牵引力作用于骨折部，以达到复位或维持复位固定的目的，同时也用于炎症肢体的制动和挛缩畸形肢体的矫正治疗。【观察要点】盈情况，指（趾）活动情况。观察牵引体位、受力大小及方向是否符合要求。染。【护理措施】执行危重患者护理常规。10～15cm20～25cm，而颅骨牵引则抬高床头。松散或脱落，如有应及时整理，且密切观察患肢的血液循环。意保暖，可用特制的牵引被盖严躯体。752局部渗出、结痂，形成一个保护层，可不必去除。另外，为防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣被，可用空抗生素药瓶套上（青霉素过敏者，忌用青霉素瓶。为保持牵引效能，经常检查有无阻挡牵引的情况，并及时矫正。为避免皮炎或皮肤溃疡的发生，可采用一次性皮肤牵引带。预防并发症：（1）预防压疮：牵引患者由于长期仰卧，骶尾部、足跟等骨突部位易发生压疮，所以应保持床单位的整洁、干燥。护理人员要在晨、晚间护理时，用50％乙醇按摩骨突处，搽涂滑石粉。如要帮助患者改变体位，应保持牵引方向正确。尤其是颈椎骨折，应轴线翻身。（⑵调节饮食，增加营养的摄人，多进水果、蔬菜，增加植物纤维，防止便秘。（⑶预防呼吸、泌尿系统并发症：由于牵引患者经常仰卧，容易引起排痰不畅和排尿不完全、尿渣沉淀，引起坠积性肺炎和泌尿道感染。尤以年老体弱者更易发生。应鼓励患者利用牵引架上拉手抬起上身，以加强深呼吸，促进血循环，并有助于排净膀胱尿液。（⑷预防垂足畸形（足下垂过，胖总神经受伤后，可导致足背神经无力，发生垂足畸形。所以牵引患90吊带牵引护理（1）枕颌牵引：用于颈椎病、颈椎半脱位、颈椎结核等，以牵拉颈椎之用，要求牢固、安全、舒适，务必注意带子不可压迫两耳及头面两侧。（⑵骨盆牵引吊带：用于牵拉脊柱，多用于治疗椎间盘突出症。牵引时，要抬高床尾，以产生反牵引。吊带必须合身。骨盆吊带的压力须作用在骼骨翼上，并保护骨突部位，以防发生压疮。未限制活动的部位都要进行功能锻炼。胃肠减压护理常规【定义】胃肠减压术是常用的护理操作技术，其目的是引流胃积液及胃肠道积气，减轻腹胀及缝合口力，利于伤口的愈合。【观察要点】颜色、性质及量。观察腹部体征及胃肠功能恢复情况。【护理措施】向病人解释操作目的，以取得合作。并用温水冲洗胃管，夹管l50～60cm，妥善固定。检查胃管是否通畅，减压装置是否有效，各管道连接是否正确。行胃肠减压时必须保持有效的负压，并保持引流通畅，防止扭曲、堵塞，若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管。记录引流液的量及性状并及时倾倒。察病情变化。做好口腔护理，每日两次。鼓励病人作深呼吸，预防肺部并发症。拔管指征：病情好转、腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门排气。肠外营养护理常规【定义】指的是病人不能经胃肠营养，完全由静脉滴注营养素以满足代谢需要的营养支持，维持机体正氮平衡。【观察要点】瓶口有无松动并经第二人核对后方可加药。检查营养袋的外包装、输液袋、管道有无破损，并检查有效期。注意观察输液通路情况、穿刺点及其周围皮肤状况。【护理措施】中心静脉置管的护理：对决定实施TPN功后，妥善固定导管，局部用无菌敷料覆盖。输注营养液时的护理：在输注TPN在输注过程中，静脉导管尽量不做临时抽血、输血、给药、测量中心静脉TPNTPNTPN2～8℃冷藏箱。24小时不用则废弃掉。【健康教育】事项。告知患者给予肠外营养的目的、方法，已取得配合。告知患者若有任何不适应及时告知医护人员。肠营养护理常规【定义】肠营养是指经口摄入或经鼻胃管、胃肠管或胃肠造瘘管滴入肠营养要素饮食，以提供各种必须的营养素来满足病人的代谢需要。【观察要点】观察患者病情、意识状态、营养状况、合作程度。观察鼻饲管的通畅情况、输注方式，有无误吸的风险。观察患者有无胃储留。【护理措施】正确留置鼻肠管。妥善固定鼻（胃）肠管，防止滑脱移位。鼻饲前检查鼻（胃）确实施肠营养。4输注速度，保持鼻（胃）4养液残留堵塞管腔。38伤。输注期间应勤观察、询问患者有无不适，发现问题及时通知医生。量、速度，保证肠营养顺利实施。【健康教育】告知患者肠营养的意义、重要性及实施方法。告知患者如有不适，应及时告知医护人员。PICC置管护理常规【观察要点】量双侧上臂臂围。【护理措施】记录导管刻度、贴膜更换时间、置管时间，测量双侧上臂臂围并与置管前对照。124h次。6h110～20ml10～100U/ml2套，用安尔碘消毒，以穿刺点为中心，消毒面积大于敷料面积。深度和操作者。记录穿刺部位情况及更换敷料的日期、时间。5血标本，最后冲管。【健康教育】告知患者置入PICC指导患者留置PICC指导患者观察穿刺点周围皮肤情况，有异常及时通知护士。不可过紧，不可测血压及静脉穿刺。中心静脉置管护理常规【置管前准备】签得知情同意书，选择合适穿刺部位及患者体位。备好所需物品及药品。穿刺者准备。【置管中配合】协助医生进行皮肤消毒及插管等操作。密切观察患者心电图及生命体征的变化，发现问题及时处理。协助置管者清理用物。【置管后护理】1）况，发现敷料松动应重新更换。⑵搬动病人时，专人看护。⑶随时检查导管是否在可视围，避免导管受压、打折，尤其患者自主活动时。（1）班班交接：检查导管回血情况，无回血时应在确定导管长度未发生移位前提下，进行负压通管，通过无效立即通知医生重新置管。⑵脉冲式冲管：每410TPNCVP现回血时；液体速度减慢时应增加冲洗次数。⑶正确封管：正压封管或使用正压接头。⑷持续监测CVP300mmHg）（）（⑵无菌换药：穿刺部位消毒剂选用安尔碘消毒液，消毒面积大于敷料面积，消毒时要使用机械2448（⑷（⑸输液接头每周4（⑹异常及时通知医生。严格执行各项操作规程，预防空气栓塞等并发症。524动脉置管护理常规【置管前的护理】1.用物准备向病人解释置管的目的、方法、重要性，取得病人的配合，做好心理护理以消除病人的顾虑和恐惧。⑵以穿刺部位为中心常规足背动脉【动脉导管及测压的护理】⑵搬动病人时专人看护。⑶对于躁动的病人应该严密观察，必要时给予约束或镇静，以防导管或接头松脱导致出血。300mmHg防回血堵管。血块时应立即回抽，切勿强行推入，以防发生动脉栓塞。48肢体的感觉及有无肿胀疼痛等情况，帮助病人按摩肢体肌肉、活动关节促进血液循环，减少血栓形成。保持换能器位置与零点持平，即右心房水平（腋中线第四肋间意观察压力波形的变化，若监测过程中出现波形改变，应分析原因做相应的处理。【拔除动脉置管的护理】病人生命体征基本稳定后，遵医嘱停止动脉血压监测。5～1024异常情况揭除敷料，做记录。胸腔闭式引流的护理常规【定义】胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术，以重力引流为原理，使液体、血液和空气从胸膜腔排出，并预防其反流，重建胸膜腔正常的负压预防纵隔移位， 是治疗脓胸、血气胸的有效方法。【观察要点】观察生命体征变化。观察引流管是否通畅，引流液的颜色、量、性状及水柱波动情况。观察引流管处伤口情况。气肿等症状。【护理措施】流管。维持引流系统的密闭，为避免空气进入胸膜腔，所有的接头应连60～80cm止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上，可放在病人的双下肢之间。搬运后先把引流瓶放置低于胸腔的位置，再松开止血钳。更换，避免造成胸腔感染。定时挤压引流管，保持引流管通畅，防止扭曲、受压、堵塞妥善固定引流管，放止滑脱和移位。密切观察引流量、颜色和性质：出血量多于100ml/h血凝块，同时伴脉搏增快，提示有活动性出血的可能，及时通知医生。膜腔气体和液体的排出。下床活动时，要妥善携带水封瓶，保持系统密闭，可不必夹管。4850ml，无气体排出，病人无呼吸困难，可拔出胸腔引流管。拔管时病人应取半卧位或坐在床沿，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住，病人屏气时拔管，拔管后用无菌纱布覆盖伤口。拔管后，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿，检查引流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。腹腔引流管护理常规【定义】是在腹腔放置一引流物（管或条术，一般在渗出最多处，位置较低处放置。【观察要点】观察引流是否通畅，引流液的颜色、量、性状。观察伤口敷料处渗血、渗液情况及引流管周围皮肤情况。【护理措施】向病人解释置管的目的和注意事项，取得合作。引流管应妥善固定，防止扭曲、受压、折叠，避免导管脱出。注意观察并记录各种引流管的引流量、性状、颜色并做好记录。长期置管者，每周更换无菌引流袋1～2洁干燥。如有渗出及时换药，必要时涂抹氧化锌软膏加以保护。便于观察。况，症状是否减轻、体温是否正常等。伤口引流管的护理常规【引流目的】伤口放置引流物的目的是排出局部或体腔的积液、积脓、积血等，起到预防和治疗感染的作用；保证缝合部位愈合良好，减少并发症发生。【引流种类】（一）被动引流又称开放式引流，引流物凭借体液体与大气压间的压力差或依靠体位及毛细管作用和虹吸作用使液体排出体外。这类引流除了易受血凝块及纤维蛋白质阻塞而引流不畅外，还易发生逆行感染。因开放式引流起着双向通道的作用，体液体可以流出，体表细菌也可沿管道出口自由进入体，导致感染。（二）主动引流用，引流效果良好。【护理措施】妥善固定，防止脱出。生。发现异常及时通知医生。应立即停止负压吸引，以免加重出血。为预防目的而放置的引流物，一般在术后24～48目的放置的引流物，应在引流液减少后，逐步外拔，让窦道从底部向外逐渐愈合，防止遗留残腔。泌尿外科引流管（支架管）的护理0、05每日两次。染或浸湿随时更换，保持皮肤的清洁与干燥。活动造成引流管的脱出。尿液及伤口引流袋每日更换，严格无菌操作。移动病人时应注意引流管、引流袋的位置（的位置，防止尿液或引流液的反流，引起逆行感染。腔进行冲洗。能随意抽出囊气体或液体。如气囊破裂及时换管。泌尿系某些成型手术，一般备有支架管，为了促进组织的愈合，保CS时用支被架保护，并做好病人的健康指导。对创面的刺激，242000ml持续腰大池引流的护理常规【定义】持续腰大池引流的目的是排出血性脑脊液，缓解脑血管痉挛，改善脑缺血症状，减轻脑水肿，降低颅压。【护理措施】如有异常及时通知大夫。10～15cm。远离肛门减少感染。保持引流通畅加强引流管护理的宣教，妥善固定引流管，避免引打开引流管。烦躁的病人适当约束，并加强巡视。500要保持引流液匀速外滴。如有异常及时通知大夫。预防感染保持置管处敷料清洁干燥。必要时使用缓泻剂。保持患者情绪稳定。脑室穿刺引流的护理常规【定义】脑室穿刺引流术是治疗脑室出血、颅出血破入脑室、急性颅压增高的一种重要手术方法。【护理措施】如有异常及时通知大夫。以患者左或右侧卧位时不紧绷为宜。引流管的最高处距侧脑室的距离为10~15cm、保持引流通畅加强引流管护理的宣教，妥善固定引流管，避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压。搬动患者时要先夹闭引流管，待安稳后再并加强巡视。500升，保持引流液匀速外滴。如有异常及时通知大夫。预防感染头部敷料保持清洁干燥，每日更换头部治疗巾。必要时使用缓泻剂。保持患者情绪稳定。T管引流护理常规【定义】胆总管探查术后放置T型管，主要目的是胆道减压、预防术后胆漏、预防术后狭窄及术后经T管处理胆道残余结石等。【观察要点】观察T观察T【护理措施】CS30cm胆囊水平以下。液体，24500～1000ml，如有异常及时与医生联系。严格无菌操作，每日更换引流袋，更换时常规消毒接口。注意观察及保护造口周围皮肤，如有胆汁侵蚀可用皮肤保护膜保护。畅情况，及时与医师联系。反射性腹肌紧，提示有感染或胆汁渗漏可能，应及时报告医师。7～142～3遵医嘱行Ｔ管造影，造影显示胆道通畅，开放Ｔ管一天后拨管。拔管后可危重患者的心理护理在对危重患者进行抢救的过程中，由于各种因素的影响，会导致患者产生极大的心理压力。这些因素包括：①病情危重而产生对死亡的恐惧；②突然在短时间丧失对周围环境和个人身体功能的控制，完全依赖于他人；③不断地进行身体检查，甚至触及身体隐私部分；④突然置身于一个完全陌生的环境；⑤治疗仪器所产生的声音、影像、灯光等对患者的刺激；⑥因气管插管和呼吸机治疗而引起的沟通障碍等等。患者的家人也会因自己所爱的人的生命受到威胁而经历一系列心理应激反应，因而，心理护理是护理人员的重要职责之一。护士应做到：诚恳、富有同情心。信赖感和安全感。者保证机械通气支持是暂时的。和治疗情况，保证与患者的有效沟通。鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择。尽可能多地采取“治疗性触摸关心、支持或接受的信息给患者，可以帮助患者指明疼痛部位确认他们身体一部分的完整性和感觉的存在。鼓励家属及亲友