内科相关疾病

内科相关疾病内科相关疾病第1页2心肺疾病

营养治疗内科相关疾病第2页3慢性心肺疾病普遍会造成蛋白质能量营养不良营养不良使心肺功效深入受损，形成恶性循环。营养不良患者常有免疫功效减退，肺防御功效受损，肺部感染机会增加。晚期营养不良患者可发生心肌细胞萎缩，心血管对活动适应性改变能力受损。矿物质、电解质与微量营养素缺乏亦可能加重心肺疾病病情。营养过剩是肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压等心血管疾病常见病因。营养情况和心肺功效内科相关疾病第3页4患者临床情况与胃肠道功效是决定营养治疗方式主要原因。相当百分比COPD继发营养不良患者经口营养支持是有效。各种内外科疾病急性期，可能需经肠内置管给予营养，假如胃肠道功效受损，则应予肠外营养。改进营养情况，可能有利于呼吸肌功效恢复，通气量逐步趋于正常，患者能较快脱离呼吸机。纠治营养不良能够个别改进免疫情况。除营养支持外，锻炼可促进肌肉合成代谢、增强肌力、增加肌肉组织，不但改进了患者营养情况，也提升了对运动耐受力与生命质量，因而是有利。营养治疗标准

内科相关疾病第4页5葡萄糖用量>5mg／(kg·min)可造成耗氧量与二氧化碳产生增加，呼吸商增大，脂肪生成增多，造成气体交换增加，不利于肺功效不甚稳定患者。故呼吸衰竭急性加重期，主张采取较低糖脂比配方，碳水化合物用量应限制在150～250g／d。COPD缓解期患者可耐受营养供给总量受到限制。即使没有潜在疾病，过量葡萄糖摄人也可造成呼吸困难。机械通气与撤机过程中危重患者，控制葡萄糖用量更为主要。心肺疾病时蛋白质、氨基酸用量最少为1g/(kg·d)，过量可致代谢率上升。氨基酸还可提升呼吸肌肌力以及呼吸中枢对二氧化碳敏感性，从而有利于疾病治疗，尤其在撤机时。另外，氨基酸配方也很主要。有研究表明，给予危重呼吸道疾病患者大量谷氨酰胺，可保护肺内皮细胞及肠道相关淋巴组织。营养配方应注意水、电解质、矿物质与微量营养素平衡。营养素供给内科相关疾病第5页6慢性心肺疾病患者普遍存在PEM。营养不良又影响了心肺功效和免疫功效，形成恶性循环。合理营养治疗，维持电解质水平，纠正微量营养素不足，是治疗慢性心肺疾病患者不可或缺一个别。小结内科相关疾病第6页常见疾病举例HypertensionHyperlipidemiaandHyperlipoproteinemiaCoronaryheartdisease,CHDChronicobstructivepulmonarydisease,COPDAcuterespiratorydistresssyndrome,ARDS内科相关疾病第7页8肾脏疾病营养治疗内科相关疾病第8页排泄代谢产物调整体液、电解质、酸碱平衡和稳定渗透压内分泌功效肾脏功效内科相关疾病第9页10肾衰竭表现为全身性代谢和内分泌异常，对人体代谢过程造成不一样程度影响。尽管各种类型肾衰竭患者存在不一样代谢(和营养需要)改变，但也存在一些共同点。患者能量代谢与肾功效损伤程度相关性不大，但受并发症影响较大。不一样类型肾衰竭患者含有不一样、有时甚至是相反营养治疗目标、营养素需要量和配方组成。肾脏疾病病理生理内科相关疾病第10页11稳定慢性肾衰竭患者接收肾脏替换疗法患者急性肾衰竭患者肾病患者营养治疗关键点内科相关疾病第11页12代谢情况没有并发症和代偿性代谢性酸中毒患者，通常不会出现分解代谢。存在代谢性酸中毒等并发症、食欲减退、经口摄入不足、胃肠道不良反应，及潜在疾病饮食限制患者含有高度营养不良风险。营养治疗目标在肾脏疾病早期维持最正确营养状态，预防营养不良发生，降低或控制内生水蓄积，治疗高脂血症以预防心血管疾病，治疗VD缺乏症和甲旁亢以预防骨病，最终延缓肾功效损害。注意：CRF患者存在摄人过量所致毒性反应和摄入不足所致营养不良之间复杂平衡关系。

无分解代谢稳定时慢性肾衰竭患者内科相关疾病第12页13注意蛋白质、磷、钾、双糖和活性VD制剂摄入。蛋白质摄入量最有争议，低于每日0.69g／kg，需补充必需氨基酸和酮体。每个患者电解质限制不一样，注意补充碳酸氢盐。急性期患者可能考虑肠外和肠内营养治疗。接收血液透析或腹膜透析稳定时CRF患者内科相关疾病第13页稳定时CRF患者行血透和腹透治疗时主要营养素需要量营养素保守治疗血液透析腹膜透析能量（kJ/kg）>146>146>146蛋白质（g/kg）0.6-0.91.1-1.41.2-1.5液体（ml）不限制1000+每日尿量1000+超滤量+每日尿量内科相关疾病第14页15肾脏替换疗法会引发各种代谢不良反应，包含营养底物(如氨基酸和水溶性维生素)丢失和全身性不良反应(如蛋白质分解，生物不相容所致脂质过氧化增加)。连续肾脏替换疗法(CRRT)已成为急性肾衰竭(ARF)患者标准治疗方案，但CRRT和高输液量会引发一些代谢不良反应。

肾脏替换疗法代谢和营养结果内科相关疾病第15页16患者通常存在营养不良或营养不良风险，营养情况与并发症发生率及死亡率亲密相关。长久HD患者处于分解代谢，每次透析氨基酸丢失量达10～12g。尽管CAPD可补充125g葡萄糖，却伴随8～9g蛋白质丢失。摄入过少是这类患者常见营养问题。营养治疗目标在于预防或治疗营养不良，降低体内液体、代谢产物、钾和磷蓄积，预防尿毒症相关并发症发生(如心血管疾病、骨骼疾病等)，尤其注意钾、磷和液量。饮食治疗应摄入足够能量和蛋白质以及维生素(包含活性VD，)，必须降低钾和磷摄入，急性期患者需要PN和EN。透析期间采取改进营养情况普通办法效果不佳时，需要进行PN治疗，推荐采取“全合一”配方，以防止单一营养素输注。营养液应在透析期间输注。长久肾脏替换疗法患者内科相关疾病第16页17ARF患者营养治疗目标不是缓解尿毒症和阻止肾脏疾病进展(如CRF)，而是促进机体伤口愈合、免疫功效和其它功效恢复。多数情况下，急性肾衰竭患者营养索需要量超出慢性肾衰竭稳定时患者最低推荐量，也超出正常人群每日膳食推荐量。大多数ARF患者会出现并发症，如败血症、创伤或多器官功效衰竭。短期内肾脏分泌功效急剧丧失，不但影响水、电解质和酸碱平衡，且可造成蛋白质、氨基酸、碳水化合物和脂类代谢紊乱，引发促炎症反应。原发肾病类型、严重感染、器官衰竭等并发症、肾脏替换疗法等都是造成体内代谢改变原因，也是决定ARF患者最适营养索摄人量主要原因，而肾功效损害程度对营养素需要量影响不大。各种影响原因存在使ARF患者营养素需要量个体差异很大。急性分解代谢特征ARF和行HD/CAPD治疗患者内科相关疾病第17页18ARF能量和蛋白质供给能量代谢与需求取决于原发肾病类型及并发症，而不是ARF本身。通常情况下，ARF患者能量需要量不超出l05-126kJ(25～30kcal)/(kg·d)，即使是并发败血症或MODS患者也如此。过分营养引发不良反应和并发症已逐步被认识，故能量摄人不应超出实际消耗量。ARF以大量蛋白质分解代谢为特征(每日可达1.3-1.89／kg)，继而刺激肝脏糖异生和尿氮生成并促进蛋白质合成。机体对氨基酸利用也发生改变，酪氨酸、精氨酸、半胱氨酸和丝氨酸等成为肾衰竭患者条件必需氨基酸。非肾脏替换疗法患者蛋白质／氨基酸需要量为每日0.8-1.29/kg，血液透析或CRRT患者可增加到每日1.2-1.59/kg。内科相关疾病第18页19很多ARF患者并发高糖血症，主要原因是胰岛素抵抗。此时血浆胰岛素浓度连续升高，但促葡萄糖转运能力下降50％；以氨基酸为主肝脏糖异生加速，输注外源性葡萄糖只能降低但不能完全抑制糖异生。ARF患者胰岛素代谢也存在异常。即使葡萄糖是很主要能量底物，但摄入量不能超出4～69/(kg·d)，过量葡萄糖摄入可引发不良反应，应尽可能维持正常血糖水平。如有可能应采取葡萄糖和脂肪联合供能。ARF患者脂肪分解能力受损，TG含量增加，HDL浓度降低，对外源性脂肪乳剂廓清延迟，去除率约降低50％。调整脂肪乳剂输注剂量与速度，可适应患者脂肪廓清能力，1g/(kg·d)使用剂量普通不会引发血浆TG水平升高。ARF糖和脂肪供给内科相关疾病第19页20ARF水溶性维生素需要量增加，肾脏替换疗法会引发这些营养素丢失。脂溶性维生素除维K外，在肾脏替换治疗过程中通常不会丢失。微量元素如硒、锌或铁在血透或CRRT过程中丢失也易被忽略，造成血浆浓度降低。一些微量营养素如VA、VC、VE是机体抗氧化系统组成个别，缺乏会造成机体免疫活性受损，引发或加重危重患者组织损伤。ARF患者本身以及在病程中对电解质需要量有很大差异，应依据不一样患者每日不一样病情决定。大个别患者会出现低钾、低磷血症，通常发生在营养支持过程中或CRRT时给予低含量电解质溶液。ARF微量营养素和电解质供给内科相关疾病第20页21尽管还不清楚肾脏疾病怎样影响胃肠道功效，肠内营养治疗已经成为肾衰竭患者主要营养支持方法。肠内营养配方可分为以下3大类：

针对CRF患者(半)要素膳(已经不再采取)。商品化标准整蛋白制剂，用于非尿毒症患者和ARF患者(可能引发高钾血症)。

“肾病”专用整蛋白制剂(商品化配方)：①低蛋白质和电解质(钾、磷)配方，适合CRF患者(非肾脏替换疗法者)；②蛋白质含量不变，电解质含量降低，并添加一些物质，适合用于肾脏替换疗法患者及ARF患者。肾病患者肠内营养治疗内科相关疾病第21页22纯必需氨基酸配方当前已不再用于ARF患者，取而代之是平衡氨基酸或适应肾衰竭代谢改变专用配方，后者中个别产品含酪氨酸双肽。纯LCT或LCT／MCT混合脂肪乳剂对肾病患者都是安全，应依据患者脂肪去除能力调整输注量，监测血浆TG浓度。“全合一”是标准输注方法。胰岛素可与“全合一”混合输注或单独输注。非尿毒症患者营养支持并发症与肾衰患者相同，但后者存在胃肠道功效损害，对容量负荷和电解质耐受性降低，各种营养素利用改变使代谢性并发症发生率增加，需严密监测。营养治疗开始时需少许低速，逐步增加，以确保营养素利用，将代谢性并发症发生率减至最低。肾病患者肠外营养治疗内科相关疾病第22页23肾衰竭患者营养治疗目标取决于肾脏损伤类型和严重程度、营养不良程度和相关疾病。无并发症慢性肾功效不全患者，是高危营养不良人群，与尿毒症相关原因、代谢性酸中毒、食欲减退和尿毒症引发胃肠道不良反应等相关。营养治疗主要目标在于预防营养不良，降低或控制代谢产物蓄积，预防骨骼和心血管疾病发生，并阻止肾功效深入衰退。肾脏替换疗法会造成营养素丢失，如氨基酸和水溶性维生素，而且还会促进蛋白质分解。所以，应确保充分能量、蛋白质和维生素摄入。小结（一）内科相关疾病第23页24小结（二）并发急性分解代谢疾病肾功效不全患者和(或)急性肾衰患者，营养治疗目标为增强免疫力、促进伤口愈合和功效恢复。大多临床情况下，所需营养素量超出CRF患者稳定时或正常人最低推荐量。对他们来说，强化营养支持和肾脏替换疗法是必需，以阻止潜在代谢产物和毒性产物蓄积。肾衰竭表现为全身性代谢和内分泌异常，或多或少会影响机体各类代谢，没有一个疾病像肾衰竭那样，在营养治疗时，可能毒性作用与发生营养不良之间仅一步之遥。内科相关疾病第24页25常见疾病临床营养治疗举例AcuteglomerulonephritisChronicglomerulonephritisNephroticsymdromeChronicrenalfailure内科相关疾病第25页26危重患者和败血症营养治疗

内科相关疾病第26页27创伤、应激与危重患者代谢反应极难完全逆转，为了满足能量和营养素需要，机体不得不消耗体内能量和营养贮备。这一过程是维持生命所必须，但所以造成了肌肉蛋白甚至皮肤蛋白损失，只有在感染、炎症等原发疾病好转情况下，这些反应才会缓解。合理营养治疗可降低蛋白质．能量负平衡，实现个别代偿，但无法完全逆转肌肉蛋白丢失。一些特殊物质可能有利于缓解代谢改变程度，改进预后。概述内科相关疾病第27页28营养治疗目标防止饥饿，尽可能降低蛋白质-能量负平衡和肌肉消耗。维持组织功效，尤其是肝脏、免疫系统、骨骼肌与呼吸肌功效。有利于加强性治疗后恢复。大量资料证实，一些特殊物质对应激期代谢改变与器官功效有调整作用。营养治疗不可能扭转病情，但却是危重症综合治疗中主要个别。其主要目标为：内科相关疾病第28页29营养治疗路径营养治疗包含肠内路径和与肠外路径两种。常见肠内路径有经鼻胃管、鼻空肠管或胃造瘘、空肠造瘘等。肠外路径包含经中心静脉置管、经周围静脉输注、经外周中心静脉置管（PICC）

内科相关疾病第29页肠内营养路径及营养制剂选择鼻胃管

整蛋白型制剂、整蛋白膳食

鼻十二指肠、空肠管

肽类、氨基酸型制剂胃造瘘、PEG

整蛋白型制剂、整蛋白膳食

空肠造瘘、PEJ

肽类、氨基酸型制剂内科相关疾病第30页锁骨下静脉颈外、颈内静脉股静脉PICC内科相关疾病第31页32肠内营养含有维持肠道吸收功效、免疫功效和屏障功效主要作用，费用经济。只要肠内路径能够满足患者能量需要，最少是个别满足，就有利于改进临床转归。应用越早，加强性治疗时间就越短，预后越好。肠内营养往往不能满足危重患者能量和蛋白质需求。其次，危重患者内脏血流量下降时，肠内营养可增加近端肠段血供，使远端肠段血供对应降低，出现缺氧、肠动力下降、黏膜损伤等。再者，肠内营养增加了反流与吸入发生。胃肠道功效受损患者，需接收肠外营养，直至肠功效恢复。选择适当营养制剂与输注路径一样主要，含谷氨酰胺等特殊营养物质有益于治疗。肠内、肠外营养比较内科相关疾病第32页33过去为了逆转分解代谢，促进正氮平衡，通常依据败血症与危重患者高分解与高代谢率特点，供给较高剂量。能量代谢测定(间接能量测定或双标水测定法)结果显示：当代医疗技术大大降低了这类患者能量消耗，即使患者处于危重期和应激期。更多研究显示：当能量摄入超出需要量时，反而会造成能量消耗增加(TEN)，对心肺功效受损危重患者尤其有害。TEN主要与能量摄入量、产热物质种类相关。危重患者和败血症患者能量摄人普通不高于147kJ/(kg·d)，过量反而增加机体能量消耗、增加C02生成和通气负担，并可能诱发脂肪肝、肝功效损伤、胆汁淤积性黄疸。能量供给问题内科相关疾病第33页34葡萄糖是最主要供能物质，可直接被几乎全部些人体细胞利用。作为应激期患者能量起源，可改进蛋白质合成。败血症和危重患者常有葡萄糖耐量下降。体内葡萄糖循环增加、脂肪和肌肉组织胰岛素抵抗均可造成高糖血症，进而增加感染风险，影响预后。应激状态下，葡萄糖直接氧化速率下降。超出氧化水平葡萄糖用量只能用于合成脂肪，结果造成脂肪肝。葡萄糖所致C02生成增加可引发呼吸问题，葡萄糖诱导产生额外物质循环也使能量消耗增加。

葡萄糖供给问题内科相关疾病第34页35应激期患者仍需补充适量葡萄糖，因为机体一些器官只能利用葡萄糖作为能量起源。中枢神经系统每日需要消耗l20～150g葡萄糖(占机体总能耗25％)。肾脏、血细胞、淋巴组织、骨髓和伤口组织则消耗另外40g。且实际上，这些组织器官葡萄糖需要量每日超出100g，其中个别被转化为乳酸，经Coli循环转运入肝脏。一个成年重症患者，假如体重下降，而CNS无显著改变，则GS摄入不应少于160～220g／d。危重患者葡萄糖供给量内科相关疾病第35页36脂肪是危重症患者营养治疗必不可少个别，肝细胞、心肌细胞和骨骼肌细胞均以脂肪酸作为首要能量起源。传统脂肪乳剂由大豆油制成，含过多多不饱和脂肪酸(55％为亚麻酸)，但缺乏VE，可致过氧化代谢产物增加，抑制机体免疫防御机制，使系统性炎症反应加强。MCT／LCT脂肪乳剂可抑制这一反应，MCT不参加合成前列腺素，且分解快速，可促进酮体合成。橄榄油制成脂肪乳剂，ω-6脂肪酸含量较少，且主要成份是油酸，不是合成前列腺素前体。新方法是在普通脂肪乳