急性脑梗塞溶栓成功关键因素

急性脑梗塞溶栓成功关键因素熊念华中科技大学同济医学院附属协和医院神经内科1目前一页\总数五十七页\编于十二点目前二页\总数五十七页\编于十二点目前三页\总数五十七页\编于十二点目前四页\总数五十七页\编于十二点目前五页\总数五十七页\编于十二点还能溶栓吗？溶栓安全吗？应该溶栓吗？使用什么药物溶栓？药物剂量如何？如何照料？如何监测？如何护理？如果不进行溶栓治疗会怎样？目前六页\总数五十七页\编于十二点中国脑卒中的流行现状

发病率:120～180/10万人口每年新发病例:>200万

死亡率:80～130/10万人每年死亡病例:>150万

患病率:400～700/10万人口全国脑卒中患者:600～700万目前七页\总数五十七页\编于十二点早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键

必须分秒必争缺血半暗带(可逆性脑损伤)GonzálezRG.AJNRAmJNeuroradiol.2006Apr;27(4):728-35.SaverJF.Stroke2006;37:263-266.未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有190万个神经元死亡10早期溶栓再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤9缺血中心区(不可逆性脑损伤)目前八页\总数五十七页\编于十二点2012年荟萃分析证实：

卒中发病3h内接受rt-PA溶栓治疗，获益最大16荟萃分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12项研究，共纳入7012例患者，结果证实：3h内溶栓获益(mRS0-2)最大，进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓WardlawJM,etal.Lancet.2012Jun23;379(9834):2364-72.mRS0-2的患者例数/总人数(n)OR(95%CI)p值rt-PA组对照组<3h365/896(41%)280/883(32%)1.53(1.26-1.86)p<0.0001p=0.0023-6h1182/2491(47%)1133/2480(46%)1.07(0.96-1.20)p=0.241.05.010.00.5更利于rt-PA更利于对照组目前九页\总数五十七页\编于十二点卒中发病3h内接受rt-PA溶栓治疗，使功能独立患者显著增加17mRS0-2分的患者比例Lancet.2007;369:275-282.汇总对照组n=465汇总rt-PA组n=463SITS-MOST（时间窗3小时，欧盟rt-PA上市后观察）n=6136汇总分析证实：与对照组相比，应用rt-PA溶栓治疗使3个月功能独立的患者增加约10%；SITS-MOST进一步证实：rt-PA溶栓可再将功能独立的患者比例增加约5%目前十页\总数五十七页\编于十二点卒中发病3h内接受rt-PA溶栓治疗，有效降低DALY损失183h内溶栓可降低获益患者的DALY损失4.4年,相当于增加无残疾的健康生命达4.4年DALY损失(年)溶栓治疗使DALY平均降低1.28年，按照每100个接受溶栓治疗的患者中有29人净获益计算，这些获益患者的DALY损失可平均降低4.41(=1.28/0.29)Stroke.2010;41:471-477.对照组rt-PA组p<0.0001目前十一页\总数五十七页\编于十二点缺血性卒中治疗现状

静脉溶栓动脉溶栓动静脉联合溶栓机械溶栓目前十二页\总数五十七页\编于十二点溶栓治疗的时间窗前循环静脉内溶栓的时间窗为3小时动脉内溶栓的时间窗为6小时后循环静脉或动脉的溶栓时间窗可达12小时目前十三页\总数五十七页\编于十二点筛查溶栓适应征39小时9小时以上环有无溶适应症1.年龄18-80岁2.发病时间4.5h以内（rt-PA）3.明确诊断缺血性脑卒中，并造成神经功能障碍（4分＜NIHSS＜25分），持续存在＞1h4.头CT无早期大面积脑梗死影像学改变5.患者家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意目前十四页\总数五十七页\编于十二点溶栓禁忌征39小时9小时以上环有无溶适应症1.CT有明确的颅内出血证据2.既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤史，既往有脑卒中史并伴有糖尿病3.最近3月内有颅内手术史、严重的头部外伤史、脑梗史、心梗史，但不包括陈旧小腔隙性梗死而未遗留神经功能体征4.近3周内有消化道、泌尿系统等内脏器官的活动性出血史5.近2周内有大的外科手术史6.近1周内有不易压迫部位的动脉穿刺、腰穿史7.体检发现有活动性出血或外伤（骨折）的证据8.临床上怀疑为SAH（无论CT有无阳性发现）9.神经功能障碍非常轻微或迅速改善10.此次卒中过程中有明确的痫性发作11.已口服抗凝药物,并且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗,且APTT高于正常

PLT<100G/L；血糖<2.7mmol/L或>22.0mmol/L12.SBP>180mmHg或DBP>100mmHg，血压难以控制在180/90mmHg以下13.CT显示低密度>1/3MCA区域（MCA区脑梗死）14.妊娠或不合作目前十五页\总数五十七页\编于十二点目前十六页\总数五十七页\编于十二点目前十七页\总数五十七页\编于十二点给药计算rt-PA用量

1密切监测BP

0.9mg/kg,<90mg2最初24h尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺

10％静脉推注3溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管

90％加入生理4最初24h尽量避免下鼻饲盐水静脉点滴管5最初24h不使用阿司匹溶栓相关监测林或抗凝制剂STEPS卒中培训项目目前十八页\总数五十七页\编于十二点rt-PA输注过程中注意事项出现下列情况，停止输注:1过敏反应

,显著的低血压/舌源性肿胀2神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分）病情加重（NIHSS增加>4points）3BP>185/110mmHg持续存在或伴随神经功能恶化4严重的全身出血

-胃肠道或腹腔内出血等目前十九页\总数五十七页\编于十二点尿激酶100-150万IU溶于生理盐水100-200ml中持续静滴30min目前二十页\总数五十七页\编于十二点神经功能恶化的处理1评价新发的神经功能缺损2安排急诊CT3急查凝血功能纤维蛋白原,PT,PTT,FBC4必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标目前二十一页\总数五十七页\编于十二点目前二十二页\总数五十七页\编于十二点尿激酶溶栓后脑出血发生率溶栓治疗的主要副作用是并发脑出血凌国喜等结果所得出的出血发生率19.56％，与对照组(9.37％)相比，无显著性差异李飞等18.8%，死亡率75%；国家“九五”攻关课题协作组11％；rt-PA5.9-8.8%Hacke和Mastumoto等报道，溶栓24h后脑出血率为％凌国喜等.药物与临床.2009年2月第47卷第4期.TakanoKetal.Neurology，2003，8(2)：301-305．DonmmGetal.Lancet，2005，34(6)：55-56．李飞等.暨南大学学报(医学版}.2012年4月第33卷第2期.目前二十三页\总数五十七页\编于十二点出血的处理原则1静脉/动脉穿刺点-压迫止血

2↑BP–颅内出血3↓BP,伴休克–胃肠道/腹腔内出血4输血，凝血功能检查，神经外科会诊5纤溶状态获得纠正后才应考虑外科手术治疗

6症状性ICH

-可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆（每袋100ml，提前通知血库，需溶解40分钟）或冷沉淀物；1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4小时以上的制备）-请神经外科或血液科会诊-CT随诊-神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性ICH处置目前二十四页\总数五十七页\编于十二点出血的外科手术治疗溶栓治疗时发生出血常无明显症状加重溶栓后发生脑出血与普通脑出血一样，根据出血部位和出血量，制定治疗方案尽快清除血肿，降低颅内压，尽可能早期减少血肿对周围组织压迫，降低残疾死亡率手术宜在超早期发病后6-24小时内进行基底节区中量以上出血(壳核≥30ml，丘脑出血>15ml);小脑出血≥10ml(或直径≥3cm或合并明显脑积水)目前二十五页\总数五十七页\编于十二点溶栓治疗严重并发症-脑出血机制尚不清楚,可能与下列因素有关：梗死后缺血致血管壁损伤,当血流再通后,红细胞渗出,引起出血性梗死未被代谢清除的溶栓药物的继发性纤溶作用肝素抗凝可加重出血倾向卒中后期血流屏障通透性增加，再灌注后出血来自脑表面软脑膜侧支的出血目前二十六页\总数五十七页\编于十二点脑出血的相关因素药物剂量:t-PA>0.95

mg/kg;UKiv250,000-2,500,000U高血压:SB＞180

mmHg/DB＞100

mmHg超过时间窗第一次头颅CT已经显示有水肿或占位效应就诊时卒中症状严重，NIHSS＞22分年龄大于75岁早期合并使用抗凝药

目前二十七页\总数五十七页\编于十二点脑出血的相关因素－时间窗国内外的意见基本一致溶栓应于6小时内开始Levy等报道，6小时开始治疗者出血发生率为25%，6-8小时开始治疗者为53%3-6小时内应用rt-PA，出血率＜10%动、静脉溶栓的出血率相似，但国内报道的动脉溶栓出血率明显低于静脉溶栓目前二十八页\总数五十七页\编于十二点脑出血的相关因素－药物剂量t-PA＜0.95

mg/kg时并发严重PH的危险性较低，随剂量增加出血率增加尿激酶静脉用量宜为25万～250万U，超过上述剂量，脑出血的发生率就会明显增加溶栓治疗引起颅内出血的发生率，使用rt-PA低于尿激酶或链激酶目前二十九页\总数五十七页\编于十二点rt-PAVS尿激酶1997年FDA正式批准rt-PA用于急性脑梗死的溶栓抬疗，时间窗定为3h以内静脉点滴不推荐链激酶作为溶栓治疗药物，研究结果脑内出血率及死亡率、致残率均明显高于对照组对尿激酶还没有进行广泛评价尿激酶为非选择性纤溶酶原激活剂，而rt-PA对纤维蛋白栓有特异的亲和力，在局部有效使纤维蛋白原转化为纤溶酶，使纤维蛋白溶解，很少产生全身纤溶状态，脑出血发生率减少目前三十页\总数五十七页\编于十二点脑出血的相关因素－合并用药von

Kummer等在对32例缺血性卒中患者静脉滴注t-PA溶栓的同时，静脉注射肝素5000

U，后维持活化的部分凝血酶原时间是正常2倍结果9例（28%）发生HI，3例（9%）伴大块PH并死亡，其中2例尸检证实为大脑中动脉主干闭塞致大面积脑梗死rt-PA100mg合用肝素并不明显增加PH的发生率目前三十一页\总数五十七页\编于十二点脑出血的相关因素－合并用药欧洲急性中风合作研究中心（ECASS）研究发现，尿激酶动脉溶栓合并肝素可能提高溶通率，但也增加了出血的危险性，剂量越大出血越重在心肌梗死溶栓后给予肝素预防再梗死，颅内出血发生率较单用溶栓剂并无显著增高溶栓合并肝素对预防再梗死是必要和有效的，但应控制在一定的剂量和时限另据Levy等观察，治疗前是否应用阿司匹林与颅内出血无关

目前三十二页\总数五十七页\编于十二点脑出血的相关因素－年龄对脑梗死的临床研究表明，并未发现高龄（80～86岁）患者PH的发生率肯定增高，溶栓的方法和60岁以下患者相同也就是说年龄并不影响治疗方案和效果目前三十三页\总数五十七页\编于十二点脑出血的相关因素－高血压高血压将增加出血的危险性，此点已基本达成共识当收缩压＞180

mmHg（1

mmHg=0.133

kPa）或舒张压＞100

mmHg时，发生PH的机会将大大增加目前三十四页\总数五十七页\编于十二点脑出血的相关因素－其他心源性脑梗死患者溶栓治疗可能更易发生出血纤维蛋白原降解产物（FDP）升高可能与一些患者发生PH有关，但与低纤维蛋白原血症的关系尚不明确，对合并抗凝治疗者应密切观察部分凝血酶原时间的变化溶栓后使用甘露醇对改善脑水肿是有效的治疗前早期CT检查已有低密度改变者，溶栓治疗后出血的危险性将增加，对已出现缺血性改变或有陈旧脑梗死灶者不宜溶栓治疗目前三十五页\总数五十七页\编于十二点脑出血的相关因素－其他溶栓前的神经功能缺损程度、CT早期缺血改变和心房纤颤性别、房颤、脂蛋白、糖尿病、冠心病、发病后感染、UK剂量溶栓前血糖、高甘油三酯、肾功能不全、脑白质疏松目前三十六页\总数五十七页\编于十二点WilliamNetal.Stroke.2012;43:2904-2909.55个研究65264急性脑卒中患者目前三十七页\总数五十七页\编于十二点溶栓后出血评估系统CucchiarascoreHATscore(hemorrhageafterthrombolysis)SafeImplementationofThrombolysisinStroke-SICHriskscoreGlucoseRaceAgeSexPressureStrokeSeverityscoreAgeandNationalInstitutesofHealthStrokeScale-100indexSheng-FengSungetal.Stroke.2013;44:1561-1566目前三十八页\总数五十七页\编于十二点LouMetal.Neurology.2008Oct28;71(18):1417-23.目前三十九页\总数五十七页\编于十二点LouMetal.Neurology.2008Oct28;71(18):1417-23.目前四十页\总数五十七页\编于十二点溶栓后脑出血预后死亡率40-75%预后较好：30%预后较差：70%治疗后7-10天NIHSS>=20或者恶化超过4分KierstenEetal.NeurocritCare(2013)18:170-177目前四十一页\总数五十七页\编于十二点溶栓后致命性再灌注损伤及脑水肿再灌注损伤也是溶栓治疗的重要并发症，可导致颅内压增高而危及生命血管再通再灌注早期,脑组织氧利用低,而过氧化脂质含量高,产生氧自由基,脑细胞损害加重,微血管通透性改变,细胞外钙离子快速内流,造成钙超载,加重脑水肿应采取脱水降颅压,应用自由基清除剂、钙拮抗剂等目前四十二页\总数五十七页\编于十二点目前四十三页\总数五十七页\编于十二点溶栓治疗严重并发症-血管再闭塞溶栓治疗再通后，血管再闭塞发生率为10-20%脑梗死患者动脉内膜损伤较重，在病变内膜局部较易形成血栓而发生再闭塞在预防再闭塞方面,动脉溶栓治疗后,需要一定剂量的静脉维持用药,也可在24ｈ后合用肝素、阿司匹林,以巩固溶栓疗效目前四十四页\总数五十七页\编于十二点溶栓总体评价溶栓药物剂量和溶栓后出血直接相关尚不知较小和较大剂量哪个能使患者获益最大尚不知哪种药物最好尚不知哪种注射治疗途径最好据目前经验，推荐0.9mg/kgrt-PA其他药物尚缺乏足够临床证据WardlawJMetal.CochraneDatabaseSystRev.2013May31目前四十五页\总数五十七页\编于十二点万事开头难从绝望中寻找希望，人生终将辉煌目前四十六页\总数五十七页\编于十二点溶栓治疗注意事项将患者收到ICU或者卒中单元进行监测定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60min，直至24h

患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查目前四十七页\总数五十七页\编于十二点溶栓治疗注意事项血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15min，随后6h内为1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等。如果收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg，可静滴硝普钠目前四十八页\总数五十七页\编于十二点溶栓治疗注意事项静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量75～100mg/d

不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管目前四十九页\总数五十七页\编于十二点溶栓治疗建议对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代

发病3-6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格对发病6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究目前五十页\总数五十七页\编于十二点溶栓治疗建议基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗目前五十一页\总数五十七页\编于十二点综上所述,超早期溶栓治疗是治疗急性脑梗死最有效的方法,但其存在颅内出血、再灌注损伤、再闭塞等并发症不容忽视,必须严格掌握用药适应证、用药剂量、用药方法及合并用药等情况,同时必须具备颅内出血的抢救措施,完全征得患者家属同意,才能充分发挥其治疗作用,最大限度地减少其并发症,更好地开展溶栓治疗工作!!!目前五十二页\总数五十七页\编于十二点还能溶栓吗？溶栓安全吗？应该溶栓吗？使用什么药物溶栓？药物剂量如何？如何照料？如何监测？如何护理？如果不进行溶栓治疗会怎样？目前五十三页\总数五十七页\编于十二点目前五十四页\总数五十七页\编于十二点目前五十五页\总数五十七页\编于十二点目前五十六页\总数五十七页\编于十二点谢

谢

!熊念华中科技大学附属协和医院神经内科肌张力障碍专病门诊每周五下午XiongN

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