患者的清洁卫生

患者的清洁卫生第五章1目前一页\总数五十四页\编于十二点

第三节皮肤的护理一、评估（一）皮肤的颜色苍白，发绀，发红，黄疸及色素沉着（二）皮肤的温度（三）皮肤的柔软度和厚度（四）皮肤的弹性（五）皮肤的完整性（六）皮肤的感觉（七）皮肤的清洁度2目前二页\总数五十四页\编于十二点二、皮肤的清洁护理（一）皮肤卫生指导1、皮肤卫生清洁的指导2、清洁用品使用的指导（二）淋浴或盆浴（三）床上擦浴3目前三页\总数五十四页\编于十二点（三）床上擦浴1、目的：①去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，增进病人舒适。②刺激皮肤的血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防感染和压疮等并发症的发生。③促进患者身体放松，增加活动机会。④观察和了解病人的一般情况，并与病人建立良好护患关系的机会。⑤活动肢体，防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症。4目前四页\总数五十四页\编于十二点2、操作步骤：①备齐用物携至床旁，向病人解释操作的目的及配合的方法。②关好门窗，调节室温，用屏风或拉布幔遮挡病人。③松开床尾盖被，将病人身体移向床缘，尽量靠近护士。④将面盆放于床旁桌上，倒入热水约2/3满。将毛巾叠成手套状，包在手上。5目前五页\总数五十四页\编于十二点⑤病人洗脸及颈部先洗眼，由内眦向外眦擦拭，然后依次擦洗额部、鼻翼、颊部、耳后直到颏下、颈部，然后再用干毛巾依次擦洗一遍。⑥为病人脱下上衣，擦洗双上肢、胸腹部。⑦协助病人侧卧，背向护士，擦洗后颈、背、臀部，擦洗毕，在骨突处用50%乙醇作皮肤按摩。6目前六页\总数五十四页\编于十二点⑧协助病人平卧，脱下裤子，更换面盆和热水，再擦洗两下肢，先擦洗近侧肢体后擦洗远侧肢体；用温水泡脚。⑨换水后为病人清洁会阴部，换上清洁裤子。先患侧，后健侧；先对侧，后近侧。⑩梳头，清理用物，放回原处。7目前七页\总数五十四页\编于十二点（四）背部按摩护理

全背按摩：

俯卧或侧卧，两手或一手蘸少许50%乙醇以手掌大小鱼际作按摩。护士斜站在病人右侧，用手掌的大鱼际肌，从病人肩胛部开始，沿脊柱两侧向下按摩，再以拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处。8目前八页\总数五十四页\编于十二点

受压处局部按摩：蘸少许50%乙醇，以手掌大小鱼际部分紧贴皮肤，压力均匀的按向心方向按摩，由轻到重，再由重到轻，每次3～5分钟。对于因受压而出现反应性充血的皮肤组织则不主张按摩。9目前九页\总数五十四页\编于十二点[

压疮的预防与护理]压疮(pressuresores)是身体局部组织长期受压、血液循环障碍、局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏、而引起的组织破损和坏死。压疮最早称为褥疮（bedsores），来源于拉丁文“decub”，意为“躺下”因此容易使人误解为压疮是“由躺卧引起的溃疡”。10目前十页\总数五十四页\编于十二点体重的承重面与骨隆突之间的局部组织长期受压导致

组织缺血缺氧坏死O2O2O211目前十一页\总数五十四页\编于十二点一、压疮发生的原因（一）压力因素

1、垂直压力2、摩擦力3、剪切力12目前十二页\总数五十四页\编于十二点（一）压力因素持续性垂直压力是引起压疮的最主要原因实验证明：用体积描记器测毛细血管压，如超过16mmHg(2.12kPa)，即可阻断毛细血管对组织的灌流。压力超过30~35mmHg(4~4.6KPa)，持续2~4h，即可引起压疮。

单位面积承受的压力越大，组织发生坏死所需时间越短。13目前十三页\总数五十四页\编于十二点一、压疮发生的原因（一）压力因素1、垂直压力

2、摩擦力3、剪切力作用于皮肤,易损害皮肤角质层。皮肤对抗摩擦力的能力在潮湿的状态下将急剧下降。14目前十四页\总数五十四页\编于十二点一、压疮发生的原因（一）压力因素3、剪切力由两层相邻组织表面间的滑行而产生的进行性相对移动所引起，是摩擦力与压力相加而成。如抬高床头时身体下滑，皮肤与床之间出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的压力，使血管发生扭曲，甚至完全关闭，导致局部组织缺血缺氧，水肿坏死。15目前十五页\总数五十四页\编于十二点（二）潮湿皮肤经常受到潮湿及排泄物刺激，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。16目前十六页\总数五十四页\编于十二点（三）营养状况营养不良是导致压疮发生的内因（四）年龄老年人皮肤干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。（五）体温升高体温每升高1℃组织代谢的氧需要量增加10%。（六）外科矫形器具应用不当17目前十七页\总数五十四页\编于十二点二、压疮的预防（一）评估

高危患者1、神经系统疾病者，如昏迷、瘫痪者2、老年人3、肥胖者4、身体衰弱者、营养不佳5、水肿病人18目前十八页\总数五十四页\编于十二点6、疼痛病人7、石膏固定病人8、大小便失禁病人9、发热病人，排汗增多10、使用镇静剂病人19目前十九页\总数五十四页\编于十二点

危险因素的评估（Norton评分法）通过评分的方式，对危险性进行评估。评分≦14分时，易发生压疮，分数越低，发生压疮的危险性越高。20目前二十页\总数五十四页\编于十二点压疮危险因素评估表21目前二十一页\总数五十四页\编于十二点

易患部位的评估好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆起处。卧位不同，好发部位也不同，仰卧位，侧卧位，俯卧位和侧卧位。22目前二十二页\总数五十四页\编于十二点危险部位80％的褥疮发生于骶尾部和足跟部23目前二十三页\总数五十四页\编于十二点仰卧位：

枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。24目前二十四页\总数五十四页\编于十二点仰卧位

脚后跟骶尾骨肩背部或枕部45mmHg60mmHg

30mmHg30mmHg25目前二十五页\总数五十四页\编于十二点侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。26目前二十六页\总数五十四页\编于十二点脚踝肩/肩胛

侧卧位30mmHg30mmHg30mmHg60mmHg

mmHg30mmHg臀部骨头27目前二十七页\总数五十四页\编于十二点俯卧位：耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。28目前二十八页\总数五十四页\编于十二点坐位：坐骨结节。29目前二十九页\总数五十四页\编于十二点半坐位+持续不变的压力45mmHg300mmHg坐骨30目前三十页\总数五十四页\编于十二点注意：检查危险区域的皮肤在危险区域禁止以下行为：拿捏按摩----伤害皮下组织，增加剪切力酒精擦拭----皮肤干燥油膏----堵塞皮肤毛孔，使皮肤排泄、呼吸功能受碍冰敷/吹风机----改变皮肤环境，造成微血管扩张橡胶气圈------阻断四周血液循环侧身体位90°-----压力增大抬高床头过高-----增加剪切力正确的方法：以无创伤的轻柔按摩为好压疮的预防31目前三十一页\总数五十四页\编于十二点二、压疮的预防措施预防压疮的关键在于消除诱发因素。做到“七勤一严格”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤交待。严格细致的交接班。32目前三十二页\总数五十四页\编于十二点1、避免局部组织长期受压（1）定时翻身，减少组织压力。间隔视病情和受压处皮肤情况而定，一般2h一次，必要时30分钟一次。（2）保护骨隆突处和支持身体空隙处。对易发生压疮的患者，可垫气垫褥、水褥等，采用支被架，或在身体空隙处垫软枕、海绵垫等，使支撑体重的面积加大，从而降低骨隆突部位皮肤所受到的压强。羊皮垫有抗剪切力及高度吸收水蒸气的性能，对长期卧床患者更为适用。还可使用翻身床、电动旋转床等。(3)正确使用外科矫形器具。33目前三十三页\总数五十四页\编于十二点气垫褥34目前三十四页\总数五十四页\编于十二点支被架35目前三十五页\总数五十四页\编于十二点2、避免摩擦力和剪切力防止身体滑动，翻身时切忌推、拉、拖等。36目前三十六页\总数五十四页\编于十二点3、保护病人的皮肤

保持皮肤、床单清洁干燥是预防压疮的重要措施。37目前三十七页\总数五十四页\编于十二点温水擦浴\按摩受压部位局部按摩全背按摩4、促进皮肤血液循环卧床者——全范围关节运动练习38目前三十八页\总数五十四页\编于十二点5、增进病人营养高蛋白、高能量、高维生素饮食，维持正氮平衡，促进创面平衡。维生素C及锌在伤口愈合中起重要作用。6、鼓励病人下床活动7、健康教育水肿病人限制水、盐摄入脱水病人补充水、电解质39目前三十九页\总数五十四页\编于十二点三、压疮的治疗与护理（一）病理分期及临床表现临床分期①Ⅰ期淤血红润期

②Ⅱ期炎性浸润期③Ⅲ期浅度溃疡期④Ⅳ期坏死溃疡期

40目前四十页\总数五十四页\编于十二点①

Ⅰ期

淤血红润期压疮初期。受压部位出现暂时性血液循环障碍，皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，短时间内不见消退。41目前四十一页\总数五十四页\编于十二点一期:红斑期血流受阻，皮肤完整，出现指压不会变白的红印

这个部位有疼痛、变硬、表面软、与周围的组织相比，发热或发凉。第一期对于肤色较深的个体可能难于鉴别，显示个体处于危险中。皮肤受压

血运障碍

缺氧(乳酸、CO2堆积)

皮肤表皮潮红

产生红斑红斑目前四十二页\总数五十四页\编于十二点②Ⅱ期

炎性浸润期红肿部位如果继续受压，血液循环仍得不到改善，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，极易破溃，破溃后显露出潮湿的疮面，病人有疼痛感。若不采取积极措施，压疮则继续发展。表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀、紫绀加深，硬结明显。43目前四十三页\总数五十四页\编于十二点炎性浸润期44目前四十四页\总数五十四页\编于十二点

水泡破裂表皮的分离与破裂表皮真皮二期:水泡期表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层

表现为有光泽的或干燥的表浅溃疡，没有组织脱落或擦伤。这个阶段不能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落。青肿表示可疑深部组织损伤。完整的水泡分离的表皮层目前四十五页\总数五十四页\编于十二点③Ⅲ期

浅度溃疡期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。46目前四十六页\总数五十四页\编于十二点三期:坏死期表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层

深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，因此第三期溃疡可能是表浅的。相比之下，脂肪明显过多的区域第三期压疮可能很深。47目前四十七页\总数五十四页\编于十二点④Ⅳ期

坏死溃疡期压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉，层感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染。48目前四十八页\总数五十四页\编于十二点四期:溃疡期全皮层损害，涉及肌肉，骨骼

深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较表浅。第四期溃疡可延伸至肌肉和（或）支撑结构（筋膜、肌腱或关节囊）可导致骨髓炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱。暴露的骨骼49目前四十九页\总数五十四页\编于十二点需要说明不可分期阶段:失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色)覆盖。只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期。50目前五十页\总数五十四页\编于十二点三、压疮的治疗与护理（二）治疗与护理措施局部治疗为主、全身治疗为辅的综合防治措施