诊断与筛检试验

诊断与筛检试验第1页/共72页2第2页/共72页3人群健康者可疑病人病人筛检试验病人可疑病人诊断试验筛检与诊断试验流程图第3页/共72页42、筛检试验的目的1）早期发现病例；2）筛检高危人群；3）揭示疾病的“冰山现象”；4）合理分配卫生资源。第4页/共72页5（二）诊断与诊断试验1、定义--医生根据就诊病人的临床症状、体征、实验室化验和影像学检查结果等资料，对疾病作出临床诊断。用于诊断的试验称为诊断试验。第5页/共72页6（二）诊断与诊断试验诊断试验：包括各种实验室检查、影像诊断、仪器检查，还包括病史询问、体格检查等。

第6页/共72页72、诊断试验的目的1）诊断疾病；2）从筛检的可疑对象中发现病人；3）用于随访，病情观察和疗效判定指标。第7页/共72页8二、应用原则第8页/共72页9（一）筛检试验的应用原则1、是当地重大的公共卫生问题；2、有进一步确诊的方法与条件；3、有效的治疗和干预，且标准应该统一规定；4、有可供识别的早期症状和体征或测量的标志；5、快速、简便、经济、可靠、安全、有效及易为群众接受。第9页/共72页10（二）诊断的应用原则1、灵敏度、特异度要高；2、快速、简单、价廉、容易进行；3、安全、可靠、尽量减少损伤和痛苦。第10页/共72页诊断试验和筛检试验的区别11第11页/共72页12第二节诊断试验与筛检试验的评价第12页/共72页13筛检试验的评价过程将待评筛检试验与诊断目标疾病的标准方法--“金标准”

(goldstandard）进行同步盲法比较，判定对疾病“诊断”的真实性和价值。第13页/共72页14金标准特定人群病人非病人待评价筛查方法评价指标图筛查方法的评价与选择程序阳性阴性阳性阴性第14页/共72页15一、试验评价的基本步骤第15页/共72页16（一）确定“金标准”目前被公认的最可靠、最权威的，可以反映有病或无病实际情况的诊断方法称为金标准（标准诊断）。常用的：活检、肿瘤的病理学检查、外科手术证实、特殊影像诊断、微生物培养及临床长期随访等。第16页/共72页17（二）选择研究对象筛检的对象：从社区人群中选择诊断试验的对象：从可疑人群或高危人群中选择病例组对照组经金标准确诊第17页/共72页18（三）确定样本含量与样本量有关的因素：灵敏度、特异度显著性检验水平允许误差第18页/共72页19（三）确定样本含量第19页/共72页20（四）盲法同步测试对用金标准所确定病例组与非病例组的研究对象，用被评价试验同时盲法进行测试。第20页/共72页21（五）整理分析资料第21页/共72页22金标准确诊

试验患者非患者合计阳性真阳性a假阳性ba+b阴性假阴性c真阴性d

c+d合计患者总数a+c正常人总数b+d受检总人数N表1评价试验整理表第22页/共72页23二、评价指标真实性可靠性收益第23页/共72页24（一）真实性真实性(validity,效度)又称准确性，它是指测定值与实际值符合的程度，是指将病人和正常人正确区分开的能力。评价指标：灵敏度、特异度、假阳性了、假阴性率、约登指数、粗一致性。第24页/共72页25

试验有病无病合计阳性a真阳性b

假阳性a+b阴性c

假阴性d

真阴性c+d合计a+cb+da+b+c+d1、灵敏度又称真阳性率，是指将实际有病的人正确地判断为患者的百分比灵敏度＝×100%

aa+c第25页/共72页26试验有病无病合计阳性a真阳性b

假阳性a+b阴性c

假阴性d

真阴性c+d合计a+cb+da+b+c+d2、特异度又称真阴性率，是指将实际未患病的人正确地判断为未患某病的百分比。特异度＝×100%

db+d特异度越高，误诊率越低第26页/共72页试验有病无病合计

阳性a真阳性b

假阳性a+b阴性c

假阴性d

真阴性c+d合计a+cb+da+b+c+d3、假阳性率又称误诊率，是指实际无病者而被判定为有病的百分率。

b

b+d×100%假阳性率==1-特异度27第27页/共72页28试验有病无病合计

阳性a真阳性b

假阳性a+b阴性c

假阴性d

真阴性c+d合计a+cb+da+b+c+d4、假阴性率又称漏诊率，是指实际有病者而被判为非病者的百分率。

c

a+c×100%假阴性率==1-灵敏度灵敏度越高，漏诊率越低第28页/共72页29试验有病无病合计

阳性a真阳性b

假阳性a+b阴性c

假阴性d

真阴性c+d合计a+cb+da+b+c+d5、约登指数又称正确指数，是指灵敏度和特异度之和减去1，表示筛检方法发现真正病人与非病人的总能力。约登指数＝灵敏度＋特异度－1约登指数越接近1，试验的真实性越好，反之越差第29页/共72页306、粗一致性（符合率），是试验所检出的真阳性和真阴性例数之和占受试人数的百分比。试验有病无病合计阳性a真阳性b

假阳性a+b阴性c

假阴性d

真阴性c+d合计a+cb+da+b+c+d

粗一致性=

×100%

a+da+b+c+d值越大，真实性越好第30页/共72页31例１:假设连续有80名可疑病人来到内分泌科门诊就诊，测定他们血清中的钙水平并且同时做甲状旁腺功能亢进检查，来判断是否患病。假定正常人血清钙含量的上临界点为11mg/dl，血清钙含量超过11mg/dl定为“阳性”，等于或低于定为“阴性”。血清钙

水平金标准合计亢进正常人

阳性

12(a)

3(b)

15（>11mg/dl）（真阳性）（假阳性）

阴性

8(c)

57(d)65（≤11mg/dl）（假阴性）（真阴性）

合计20

60

80第31页/共72页32灵敏度＝a/a+c×100%=12/(12+8)×100%＝60.0%血清钙

水平金标准合计亢进正常人

阳性

12(a)

3(b)

15（>11mg/dl）（真阳性）（假阳性）

阴性

8(c)

57(d)65（≤11mg/dl）（假阴性）（真阴性）

合计20

60

80第32页/共72页33特异度＝d/b+d×100%=57/60×100%＝95.0%血清钙

水平金标准合计亢进正常人

阳性

12(a)

3(b)

15（>11mg/dl）（真阳性）（假阳性）

阴性

8(c)

57(d)65（≤11mg/dl）（假阴性）（真阴性）

合计20

60

80第33页/共72页34假阴性率＝c/(a+c)=8/20×100%＝40.0%血清钙

水平金标准合计亢进正常人

阳性

12(a)

3(b)

15（>11mg/dl）（真阳性）（假阳性）

阴性

8(c)

57(d)65（≤11mg/dl）（假阴性）（真阴性）

合计20

60

80第34页/共72页35假阳性率＝b/(b+d)=3／60×100%＝5.00%血清钙

水平金标准合计亢进正常人

阳性

12(a)

3(b)

15（>11mg/dl）（真阳性）（假阳性）

阴性

8(c)

57(d)65（≤11mg/dl）（假阴性）（真阴性）

合计20

60

80第35页/共72页36约登指数＝（灵敏度+特异度）-1

＝（0.60+0.95）-1=0.55血清钙

水平金标准合计亢进正常人

阳性

12(a)

3(b)

15（>11mg/dl）（真阳性）（假阳性）

阴性

8(c)

57(d)65（≤11mg/dl）（假阴性）（真阴性）

合计20

60

80第36页/共72页37（二）可靠性可靠性(reliability)又称可重复性(repeatability)或信度。指某一试验方法在相同条件下重复测量同一受试者时，所获结果的稳定程度。第37页/共72页381、影响可靠性的因素（1）受试对象自身生物学差异（2）观察者差异（3）试验方法的差异第38页/共72页392、评价可靠性指标变异系数符合率PKappa值第39页/共72页402、评价可靠性指标（1）变异系数：（定量测定资料）

变异系数=（标准差/算术均数）×100%第40页/共72页412、评价可靠性指标（2）符合率：同一批研究对象两次诊断结果均为阳性与均为阴性的人数之和/所有进行诊断试验人数。

符合率=×100%

a+da+b+c+d第41页/共72页42第42页/共72页432、评价可靠性指标（3）Kappa值：判断临床意见一致性的分析。（不同人判断同一批结果，或同一人不同时间判断同一批结果的一致性。）

Kappa值越高，一致性越好。第43页/共72页442、评价可靠性指标Kappa值在-1到+1之间。Kappa值=-1，为两医生的判断完全不一致；Kappa值=0，表示观察一致率完全由机遇所致；Kappa值=1，表明两医生的判断完全一致。第44页/共72页45（三）评价试验的收益收益是指经诊断试验可使原来未发现的病人得到正确诊断和早期治疗，以及其创造的经济价值如何。第45页/共72页46（三）评价试验的收益评价指标：

预测值：又称诊断价值预告值，它表示试验结果的实际临床意义。似然比：是同时反映灵敏度和特异度的复合指标。第46页/共72页47阳性预测值(positivepredictivevalue,PPV)：是指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性。试验有病无病合计阳性真阳性（a）假阳性（b）总阳性人数（a+b）阴性假阴性（c）真阴性（d）总阴性人数（c+d）合计患者总数（a+c）正常人总数（b+d）受检总人数（a+b+c+d）第47页/共72页48阴性预测值(negativepredictivevalue,NPV)

：是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性。试验有病无病合计阳性真阳性（a）假阳性（b）总阳性人数（a+b）阴性假阴性（c）真阴性（d）总阴性人数（c+d）合计患者总数（a+c）正常人总数（b+d）受检总人数（a+b+c+d）第48页/共72页492、似然比是同时反映灵敏度和特异度的复合指标。指有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值。试验有病无病合计阳性真阳性（a）假阳性（b）总阳性人数（a+b）阴性假阴性（c）真阴性（d）总阴性人数（c+d）合计患者总数（a+c）正常人总数（b+d）受检总人数（a+b+c+d）第49页/共72页50（1）阳性似然比：筛检试验结果的真阳性率与假阳性率之比。

试验有病无病合计阳性真阳性（a）假阳性（b）总阳性人数（a+b）阴性假阴性（c）真阴性（d）总阴性人数（c+d）合计患者总数（a+c）正常人总数（b+d）受检总人数（a+b+c+d）第50页/共72页51（2）阴性似然比：筛检试验结果的假阴性率与真阴性率之比。试验有病无病合计阳性真阳性（a）假阳性（b）总阳性人数（a+b）阴性假阴性（c）真阴性（d）总阴性人数（c+d）合计患者总数（a+c）正常人总数（b+d）受检总人数（a+b+c+d）第51页/共72页52例１７０例糖尿病患者及５１０例正常人在口服葡萄糖２小时后进行血糖试验，若以血糖≥１1０mg/100ml为阳性标准，其检测结果如表下表，用上述指标对此诊断试验的真实性进行评价。

糖尿病的诊断试验

筛检试验（血糖测定）金标准合计糖尿病病人正常人阳性６２a１６２

b２２４（≥7.2mmol/L）（真阳性）（假阳性）阴性８c３４８d３５６（＜7.2mmol/L）（假阴性）（真阴性）

合计７０５１０５８０第52页/共72页阳性预测值＝a/a+b*100%=62/224*100%=27.7%53

筛检试验（血糖测定）金标准合计糖尿病病人正常人阳性６２a１６２

b２２４（≥7.2mmol/L）（真阳性）（假阳性）阴性８c３４８d３５６（＜7.2mmol/L）（假阴性）（真阴性）

合计７０５１０５８０第53页/共72页54阴性预测值＝d/c+d*100%=348/356*100%=97.8%

筛检试验（血糖测定）金标准合计糖尿病病人正常人阳性６２a１６２

b２２４（≥7.2mmol/L）（真阳性）（假阳性）阴性８c３４８d３５６（＜7.2mmol/L）（假阴性）（真阴性）

合计７０５１０５８０第54页/共72页55阳性似然比＝真阳性率/假阳性率=88.57%/31.76%=2.79

筛检试验（血糖测定）金标准合计糖尿病病人正常人阳性６２a１６２

b２２４（≥7.2mmol/L）（真阳性）（假阳性）阴性８c３４８d３５６（＜7.2mmol/L）（假阴性）（真阴性）

合计７０５１０５８０第55页/共72页56阴性似然比＝假阴性率/真阴性率=11.43%/68.24%=0.17

筛检试验（血糖测定）金标准合计糖尿病病人正常人阳性６２a１６２

b２２４（≥7.2mmol/L）（真阳性）（假阳性）阴性８c３４８d３５６（＜7.2mmol/L）（假阴性）（真阴性）

合计７０５１０５８０第56页/共72页57

筛检试验（血糖测定）金标准合计糖尿病病人正常人阳性６２１６２２２４（≥7.2mmol/L）（真阳性）（假阳性）阴性８３４８３５６（＜7.2mmol/L）（假阴性）（真阴性）

合计７０５１０５８０灵敏度＝62/(62+8)×100%＝88.57%第57页/共72页58

筛检试验（血糖测定）金标准合计糖尿病病人正常人阳性６２１６２２２４（≥7.2mmol/L）（真阳性）（假阳性）阴性８３４８３５６（＜7.2mmol/L）（假阴性）（真阴性）

合计７０５１０５８０特异度＝348/（162+348）×100%＝68.24%第58页/共72页59

筛检试验（血糖测定）金标准合计糖尿病病人正常人阳性６２１６２２２４（≥7.2mmol/L）（真阳性）（假阳性）阴性８３４８３５６（＜7.2mmol/L）（假阴性）（真阴性）

合计７０５１０５８０假阴性率＝8/（62+8）×100%＝11.43%第59页/共72页60

筛检试验（血糖测定）金标准合计糖尿病病人正常人阳性６２１６２２２４（≥7.2mmol/L）（真阳性）（假阳性）阴性８３４８３５６（＜7.2mmol/L）（假阴性）（真阴性）

合计７０５１０５８０假阳性率＝162／（162+348）×100%＝31.76%第60页/共72页61

筛检试验（血糖测定）金标准合计糖尿病病人正常人阳性６２１６２２２４（≥7.2mmol/L）（真阳性）（假阳性）阴性８３４８３５６（＜7.2mmol/L）（假阴性）（真阴性）