认知行为疗法工作

认知行为疗法工作第1页/共61页工作坊规则–第2&3天

(1)CBT疗法 (2)团体CBT计划第2页/共61页会谈1:

CBT回顾第3页/共61页

西方的心理疗法西方心理疗法–

过去和现在精神分析和精神动力学 Freud/others心理剧 Moreno来访者中心疗法 Rogers格式塔疗法 Perls存在疗法 May现实疗法 Glaser邂逅疗法 Schutz沟通分析 BurnsPrimedTherapy

Janov行为疗法 Wolpe/Eysenck家庭疗法 Satire合理情绪疗法 Ellis认知行为疗法 Mahony动眼减敏重整疗法(EyeMovementDesensitizationandReprocessing) Shapiro人际关系疗法(IPT) Klengeman第4页/共61页心理疗法的起源和发展1890195519571960197019741980199020002010心理分析罗杰斯埃利斯CBT影响水平HighLow第5页/共61页CBT的发展二战实验心理学：经典的和操作性的心理分析心理动力学行为疗法认知科学记忆CBT第6页/共61页心理分析模型S1S2潜意识冲动RN第7页/共61页BTvs.CBTvs.药理学RNS1S2认知

CBT模型

S1S2生化科学药理学模型R1S1S2黑箱/行为R2BT模型RN第8页/共61页CBT的基本原则首要原则：认知是影响人类情绪和行为的最重要因素。不良思维导致了不良情绪以及精神病理学的很多方面。CBT强调目前因素而不是过去因素对行为的影响，例如，尽管精神病理学认为获得比维持更重要，但我们要做的是维持而不是获得。认知可以被修正或改变。认知遵循学习和认知原则。第9页/共61页认知：内容

想象

自我评估

元认知

信念

思维

言语评估

觉察第10页/共61页认知：过程认知：图式

认知扭曲

认知错误

不合理信念

自动思维

核心信念

图式Perfectionism“Imusttryharder”第11页/共61页CBT的显著活动Blagys&Hilsenroth(2002)CBT过程的一致性治疗（非普遍性过程）.心理疗法的回顾文献(11项研究)应用量表：PQS–评估医患交互性的Q分类法（100项目）CSTF–治疗核心的编码系统；会谈中治疗核心的测量CSPRS–心理疗法评估量表的合作性研究SPRS–谢菲尔德心理疗法评定量表VRM–言语反应模型MTRS–明尼苏达治疗评定量表第12页/共61页1.教练技术治疗师采用心理教育的角色帮助来访者减少，管理或控制他们的症状。

来访者学会思维和行为的新方式。2.提供信息•来访者获知有关他们的障碍、症状和疗法的信息。•来访者明确获知有关治疗技术的原则。3.强调目前和未来的经验•CBT关注个体目前的无益思维和行为对目前和将来的影响，而不是关注过去。4.评估、挑战、修正无益信念•CBT主要关注个体的思维和思考过程。•来访者学会分辨、检验和挑战他们无益思维的有效性。CBT第13页/共61页6.布置家庭作业并开展会谈外活动家庭作业一般用于练习在会谈中学到的技能并将这些技能应用到现实世界中。在现实世界中练习在会谈中学到的技能对于维持疗效非常重要。5.会谈活动方向•CBT是结构化的疗法。•每次会谈前一般都有计划。在会谈中经常用到事先计划技术。CBT之所以有效是因为它提供了一种保护性机制，使得焦虑发作的可能性降低，患者习得了如何应对和处理焦虑的诱发因素。第14页/共61页实证CBT儿童和成人CBT有效性的强有力支持美国精神病协会美国心理学会医疗机构Cochrane回顾书籍ANZCP文献(RCT&回顾论文)第15页/共61页EBM的显著优势EBM的优势使它得到广泛的应用。消费者层面:

患者能够接受高质量的药物治疗。药物学层面:提供更好的医生培训提高医生的技术提供更好的服务政府层面:更好的承担义务更好的改进立法更好的进行监督更好的完善法律第16页/共61页EBM的显著优势其它非药物学层面:被非医学专业人员所广泛接受。为其它专业领域所效仿，例如：美国物理协会和澳洲通讯等机构。基金会和非政府组织(NGO)层面:更充分的认可EBM和其它像EB

这样的心理疗法。第17页/共61页EBM的显著优势这些优势被大量的政府，半政府，非政府和专业团体所接受。大多数重要的消费者从EBM中收益最多。第18页/共61页NH&医学研究理事会临床实践的指导方针什么是EMB?第19页/共61页国家健康和药物研究委员会

运作流程的特色指导方针的发展和完善过程需要关注其成果。指导方针应有最有效的证据支持，并包括对其优势的有效性的描述。综合的方法应具有极强的可用性。完善的过程要涉及到多种学科领域，并包括消费者的参与。指导方针应是有弹性的，能够适用于不同地区的具体情况。指导方针应同有限制的意识资源一同发展。指导方针的完善、传播和贯彻实施要考虑到它们所针对的对象。指导方针的有效性和有用性应该进行定期的审查。第20页/共61页支持证据的不同水平‘水平’ 研究设计I 对所有相关的随机控制实验进行系统的审查II 至少有一个水平是完全的随机控制实验。III-1 设计良好的准随机控制实验（交替分配或其它方法）III-2 对当前控制和分配的非随机比较研究（组群研究），个案控制研究，或有一个控制组的时间序列研究。III-3 进行历史控制，具有两个或更多个single armstudies

的比较研究，或由于考虑到目标对象而没有设置相应控制组的时间序列研究。IV 仅施后测或前测后测的一系列案例。V-1 专家的一致认同，系统的收集，例如，Delphi技术。V-2 专家的一致认同，但非系统的收集。I-IV水平已应用于从美国缉私特遣部队指南到临床预防服务：169例干预的有效性评估中(edMFisher),Baltimore:WilliamsandWilliams.第21页/共61页支持证据的不同类型个案研究实验性研究:

-随机控制实验研究 -临床控制实验研究 -随机组群研究观察研究传统考察元分析检验各种证据的提出者持有各种观点的权威人士第22页/共61页证据的收集方式有选择性的或全面广泛的收集计算机搜索–类型索引：例如，文学心理学,方法论的专业术语和准则。方法上的选择和限制。例如，从×年到×年，仅英文文献等。手动查找滚雪球搜索未发表的文献向专家求助第23页/共61页个案研究的黄金法则问题清楚而简单。单个个案研究–最小AB设计采用有效的评估工具对治疗手段进行明确的阐述稳定的前测稳定的后测追踪研究重复实验研究第24页/共61页RCT的黄金法则假设简单明了。对被试的定义明确。包含/排除标准描述准确。对实验处理的分配–真的是随机的吗?有效而可靠的工具和手段。对当前的实验处理因素的说明详细而清楚。对比较的因素的说明详尽明了。使用指导手册。详细说明临床治疗师。标准的评估工具。持续或间断的成果。第25页/共61页RCT准则真正的困难盲区？目标（design)符合假设分析符合假设控制分析偏见，在全程治疗之后以我们参与概率计算，例如:意图-治疗分析疗效范围和临床显著性核心分析检查独立变量偏见检查治疗师偏见第26页/共61页最佳临床实践证据诊断、问题评估结束&完成具体问题？问题概念化治疗方案团体EB信息-诊断标准，如DSM4-tr-分类标准，如ICD-10精神病患者‘gy团体EB信息-不同流派&分析性的理论-精神病患者‘gy团体EB信息.-评估-治疗-结束团体EB信息.评价临床显著性重复性F/U个人信息.-症状、-频次-严重性-联系模式-t内容个人信息.-弱势和优势-结果和过程问题个人信息5P-促发因素，目前-历史-持续原因，内部-外部-易感性-保护性-预后个人信息.-如，症状改变比例-满意度QOLQOL将来需求第27页/共61页实践模型：4BBandage

模型

问题-----------------治疗Bandwagon

模型

问题------诊断------治疗BPlusPractice

模型

问题---诊断----概念化---治疗BestPractice模型

问题---诊断----概念化---治疗方案---结果第28页/共61页概念化7P症状模式易感性促因持续存在（存因）预后潜能第29页/共61页1.症状来访者此刻表现出什么？在诊断和治疗的欲望之外，还有其他症状的原因吗？来访者自主求医吗？治疗有哪些影响？第30页/共61页2.模式当前障碍中，生理、心理症状的模式是什么？它符合一个或是更多种类的诊断吗？当前临床特征是否反应违反过度疲劳的应对机制？或者建立的适应不良应对机制？这些症状是否有联系？如果有，他们谁直接影响谁？此缺陷的模式是什么？如果有，每一个的生理心理学水平？第31页/共61页3.易感性母亲子宫中可能影响患者遗传或者环境因素？或者早年生活对来访者后来精神障碍易感性的影响？第32页/共61页4.促因这些生理或者心理社会因素诱发了当前障碍？还是早年易感性？为什么这些促使因素导致处理的失败？患者的处理机制不堪承受巨大的压力？还是这些压力是特殊来自患者易感性？已经发生的问题在逐渐演变？第33页/共61页5.存因为什么障碍没有消失？什么生理、心理或者社会因素维持着现在的障碍？这些问题加重了障碍吗？维持因素又表现出易感性和促因的继续/延长吗？（由理论方向指导）第34页/共61页6.预后治疗前后来访者的外在形象？以具体障碍、可提供的治疗方案和此类干预的成功经验为基础的理论知识。受来访者一些列特点影响，如，改变动机、以前救助经验、遵守治疗体制的意愿和社会支持系统。第35页/共61页7.来访者的潜力来访者有哪些优点，包括身体的、心理的和社交方面的？哪些优点可用于治疗来加强康复效果？建议用具体的治疗技术来放大来访者的优点？第36页/共61页图1.对焦虑症的认知行为治疗的案例概念化框架和相应的治疗要素

(Boschen&Oei,2007,DA).第37页/共61页

图2.案例概念化的一个例子(Boschen&Oei,2007,DA).第38页/共61页图3.基于案例概念化的治疗方案示例(Boschen&Oei,2007,DA).第39页/共61页表

1各种焦虑障碍中恐惧刺激和焦虑减少行为(Boschen&Oei,2007,DA)各种焦虑障碍刺激感知到的威胁焦虑减少行为惊恐障碍内感觉灾难性的认知寻求安全行为；逃离行为广场恐怖症恐惧的场所惊恐症状的出现寻求安全行为；逃离行为特殊恐惧症恐惧物焦虑症状的出现；不良结果的出现寻求安全行为；逃离行为社交恐惧症假想的观众对负性评价的恐惧寻求安全行为；逃离行为强迫症强迫疑虑；负责任强迫行为创伤应激障碍与创伤事件有关的物件，认知和刺激对创伤的回想和再次遭遇创伤逃离行为广泛性恐惧症担忧担忧、经常担忧和不可控制地担忧试图避免担忧和回避威胁第40页/共61页表

2案例概念化后的匹配治疗(Boschen&Oei,2007,DA)治疗要素CF中要处理的部分描述1.暴露趋近行为暴露治疗鼓励来访者的趋近行为对趋近行为的惩罚当治疗减少了由刺激引起的焦虑时，对趋近行为的处罚也在减少。信息或经验暴露能使来访者通过体验式学习获得正确的信息。焦虑增加多次暴露后，来访者就习惯之。自我效能感降低在暴露中，成功地应对增强了自信。2.制止寻求安全行为焦虑减少的行为制止寻求安全行为要求来访者制止他们通常的焦虑减少行为。焦虑减少的行为带来的强化作用制止焦虑减少行为，强化作用就不再存在。自我效能感降低没有使用焦虑减少行为，成功应对焦虑就会增强自信。3.认知重组对威胁的感知针对一些焦虑性认知如危险预期进行认知重组。信息或经验认知重组和心理教育能为危险等级的制定提供正确的信息。自我效能感降低以自信等信念进行认知重组4.唤醒管理焦虑增加唤醒管理技巧如放松和呼吸控制能对焦虑水平的增加进行控制。5.注意力控制面对刺激，过度换气教授分心策略和进行注意训练来帮助来访者管理面对危险时的过度换气。6.放弃安全信号自我效能感降低来访者放弃安全信号，学习变得自信和适应。安全信号治疗要素就是完全放弃安全信号。第41页/共61页治疗要素CF中要处理的部分描述1.暴露趋近行为暴露治疗鼓励来访者的趋近行为对趋近行为的惩罚当治疗减少了由刺激引起的焦虑时，对趋近行为的处罚也在减少。信息和经验暴露能使来访者通过体验式学习获得正确的信息。焦虑增加多次暴露后，来访者就习惯之。自我效能感降低在暴露中，成功地应对增强了自信。表

2案例概念化后的匹配治疗(Boschen&Oei,2007,DA)第42页/共61页治疗要素CF中要处理的部分描述2.制止寻求安全行为焦虑减少的行为制止寻求安全行为要求来访者制止他们通常的焦虑减少行为。焦虑减少的行为带来的强化作用制止焦虑减少行为，强化作用就不再存在自我效能感降低没有使用焦虑减少行为，成功应对焦虑就会增强自信。表

2案例概念化后的匹配治疗(Boschen&Oei,2007,DA)第43页/共61页治疗要素CF中要处理的部分描述3.认知重组对威胁的感知针对一些焦虑性认知如危险预期进行认知重组。信息或经验认知重组和心理教育能为危险等级的制定提供正确的信息。自我效能感降低以自信等信念进行认知重组表

2案例概念化后的匹配治疗

(Boschen&Oei,2007,DA)第44页/共61页表

2案例概念化后的匹配治疗

(Boschen&Oei,2007,DA)治疗要素CF中要处理的部分描述4.唤醒管理焦虑增加唤醒管理技巧如放松和呼吸控制能对焦虑水平的增加进行控制。第45页/共61页表

2案例概念化后的匹配治疗(Boschen&Oei,2007,DA)治疗要素CF中要处理的部分描述5.注意力控制面对刺激，过度换气教授分心策略和进行注意训练来帮助来访者管理面对危险时的过度换气。第46页/共61页Table2案例概念化后的匹配治疗(Boschen&Oei,2007,DA)治疗要素CF中要处理的部分描述6.放弃安全信号自我效能感降低来访者放弃安全信号，学习变得自信和适应。安全信号治疗要素就是完全放弃安全信号。第47页/共61页表3以案例概念化为基础的治疗匹配(Boschen&Oei,2007,DA)

治疗构成案例概念化构成的表述描述1.暴露避免摄入危险性食物等暴露疗法是鼓励病人将自己暴露在具有危险感的刺激下接触危险性刺激而受到的惩罚当因为危险食物，人，以及危险场景引起的焦虑因治疗而减少时，惩罚方式的行为也会随着减少焦虑增加重复暴露在危险性刺激下，适应性行为就会发生感到无力抑制寻求安全感成功地暴露在危险新刺激下，没有后退，或者缺乏安全感，从而促进建立自我效能感2.反应抑制安全寻求安全感行为反应抑制安全要求不能从她的丈夫那寻求安全感强化寻求安全感行为通过抑制寻求安全感，这种行为将不再得到巩固感到没有丈夫就没有办法去应对在没有丈夫的情况下，处理焦虑和恶心会促进建立自我效能感3.认知重构恶心或者呕吐即将来临的灾难性信念认知重构的目标在于建立这样的一种认知，即恶心或者呕吐只是可能而不是必然感到没有能力去抑制寻求安全感认知重构能够直接面对这样的信念——病人有能力去抵抗寻求安全感的欲望4.觉醒管理增加焦虑觉醒管理技术，比如放松、呼吸控制，这些技术有可能帮助控制觉醒和恶心5.分心/注意技术对肠胃反应高度警觉在认识到GI的出现并不危险，也不导致呕吐，对这种行为保持高警觉的需要就会减少6.安全信号的放弃降低自我效能感在没有丈夫的情况下提高活动能力，LJ学着去培养自我效能感安全信号放弃安全信号是治疗的核心部分第48页/共61页表3以案例概念化为基础的治疗匹配(Boschen&Oei,2007,DA)

治疗构成案例概念化构成的表述描述1.暴露避免摄入危险性食物等暴露疗法是鼓励病人将自己暴露在具有危险感的刺激下接触危险性刺激而受到的惩罚当因为危险食物，人，以及危险场景引起的焦虑因治疗而减少时，惩罚方式的行为也会随着减少焦虑增加重复暴露在危险性刺激下，适应性行为就会发生感到无力抑制寻求安全感成功地暴露在危险新刺激下，没有后退，或者缺乏安全感，从而促进建立自我效能感第49页/共61页表3以案例概念化为基础的治疗匹配(Boschen&Oei,2007,DA)

治疗结构案例概念化构成的表述描述2.反应抑制安全寻求安全感行为反应抑制安全要求不能从她的丈夫那寻求安全感强化寻求安全感行为通过抑制寻求安全感，这种行为将不再得到巩固感到没有丈夫就没有办法去应对在没有丈夫的情况下，处理焦虑和恶心会促进建立自我效能感第50页/共61页表3以案例概念化为基础的治疗匹配(Boschen&Oei,2007,DA)

治疗结构案例概念化构成的表述描述3.认知重构恶心或者呕吐即将来临的灾难性信念认知重构的目标在于建立这样的一种认知，即恶心或者呕吐只是可能而不是必然感到没有能力去抑制寻求安全感认知重构能够直接面对这样的信念——病人有能力去抵抗寻求安全感的欲望第51