角膜病刘志平

角膜病刘志平第1页/共72页致盲眼病流行病学角膜病第2页/共72页前言角膜病----严重致盲性眼病

炎症、外伤、先天性异常变性、营养不良、肿瘤感染性角膜炎发病率最高第3页/共72页思考题正常角膜组织学结构？？角膜的营养供给？？角膜“免疫赦免”？？第4页/共72页

角膜解剖

形态：透明，光滑横径：11.5-12mm垂直径：10.5-11mm厚度：中央0.5-0.55mm，周边1mm前曲率半径：7.8mm后曲率半径：6.8mm角膜的屈光占全眼球屈光力的3/4

掌握角膜生物学结构参数有何意义，举例说明

准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）第5页/共72页角膜的组织解剖特点

角膜分为五层

上皮细胞层损伤后可以无疤痕修复

基质层损伤后进行纤维修复

后弹力层较韧——后弹力突出

成人内皮细胞不可再生

“泵”——大泡性角膜病变

角膜没有血管

角膜新生血管——利弊共存免疫赦免——角膜移植第6页/共72页角膜的营养供给角膜内无血管——保护角膜的透明性角膜缘血管网、泪膜房水第7页/共72页角膜“免疫赦免”无血管

角膜新生血管——利弊共存角膜免疫相关细胞和活性因子分布差异

中央（感染性）、周边（免疫性）角膜移植——成功率最高角膜为免疫特赦区，但仍可发生排斥反应蚕蚀性角膜溃疡第8页/共72页HereWeGo！！感性认识第9页/共72页角膜炎的常见病因、分类、病理、临床表现、诊断方法和治疗原则常见的感染性角膜溃疡的临床表现，鉴别诊断和治疗角膜接触镜的并发症和预防措施学习重点第10页/共72页角膜炎病因:外源性：外伤、感染（细菌、真菌、病毒、棘阿米巴、衣原体、结核杆菌、梅毒螺旋体）内源性：自身免疫性炎症如蚕蚀性角膜溃疡,全身病引起如VitaminA缺乏局部蔓延：结膜、巩膜、虹膜、睫状体等炎症波及第11页/共72页溃疡范围扩大、加深

后弹力层膨出溃疡穿孔角膜云翳

角膜斑翳治疗及时眼压增高角膜葡萄肿

感染性角膜炎的病理过程眼内炎

角膜粘连性白斑

角膜瘘第12页/共72页角膜炎的临床表现

症状：

不同程度视力下降眼痛畏光流泪眼睑痉挛不同性状的脓性分泌物第13页/共72页角膜炎的临床表现体征睫状充血角膜上皮缺损角膜浸润角膜溃疡房水闪辉—前房积脓第14页/共72页常见感染性的角膜炎的治疗原则

积极控制感染减轻炎症反应促进溃疡愈合减少瘢痕形成第15页/共72页病例分析1

患者A,男,28岁,半个月前在工地做工时,不慎有东西(性质不详)溅入右眼,当时觉眼痛,眼胀,流泪,视力下降.在当地卫生所就诊,诊断为右眼角膜炎,进行角膜异物剔除术以及氯霉素滴眼液治疗,自觉症状无好转,眼痛进一步加重,昨晚自觉眼剧痛,伴大量“热泪”流出,遂来我院急诊.第16页/共72页病史提取的要点：

角膜创伤及异物剔除史单眼发病起病迅速，发展迅猛眼痛明显角膜坏死穿孔有过用药史

病例分析1第17页/共72页病例分析1体征：严重的睫状充血或者混合充血球结膜水肿迅速扩展的浸润及粘液性坏死角膜穿孔坏死，眼内容物脱出或全眼球炎

第18页/共72页

溪流试验，顾名思义关键是看荧光素钠的溪流现象，在可疑虑过泡渗漏的地方，荧光素不光因稀释颜色变淡，更因为房水流出，冲刷，变得像溪流一样。

病例分析1第19页/共72页病例分析1初步诊断:

感染性角膜溃疡穿孔OD第20页/共72页病例分析1

进一步诊断：

是否是细菌感染？

什么细菌感染？

需要做什么检查

确诊

拟行治疗方案第21页/共72页细菌类型革兰氏阳性球菌(葡萄球菌)革兰氏阴性细菌(绿脓杆菌)危险因素已受损角膜(大泡性角膜病变,单疱病毒性角膜炎…)角膜异物剔除术,戴接触镜引起感染发病速度急骤迅猛病灶特点圆形或椭圆形局灶性脓肿,伴边界明显的基质浸润迅速扩展的浸润及粘液性坏死,分泌物及浸润灶略带黄绿色前房积脓常有严重角膜穿孔可有常有BACK细菌感染类型第22页/共72页细菌性角膜炎的危险因素

眼部干眼状态泪道阻塞睑缘炎大泡性角膜病变倒睫接触镜角膜暴露外伤已有的角膜病污染的眼药制剂

全身免疫抑制糖尿病风湿病酒精中毒营养障碍严重的烧伤昏迷年老体衰全身长期使用免疫抑制剂BACK第23页/共72页革兰氏阳性菌所致角膜溃疡圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶边界清楚、基质浸润可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔常伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着

BACK第24页/共72页革兰阴性菌性（绿脓杆菌）角膜溃疡

迅速发展的角膜液化性坏死，边界不清基质变薄、大量前房积脓

BACK第25页/共72页病例分析1需要做的检查：角膜刮片与镜检细菌培养与药敏真菌培养与药敏微生物检查阴性不能排除细菌感染的可能！BACK第26页/共72页角膜刮片操作要领

去除分泌物刮片一定要刮取角膜组织，防止穿透角膜在病灶与非病灶交界处刮取，阳性率较高刮片完毕，涂眼膏，预防感染加重

病例分析1第27页/共72页

微生物检查结果——绿脓杆菌

病例分析1BACK第28页/共72页

病例分析１

最后诊断：

绿脓杆菌性角膜溃疡穿孔ODBACK第29页/共72页

病例分析１

处理：病原学检查：在抗生素治疗前迅速控制感染：敏感抗生素频繁滴眼，球结膜下注射，全身用药并发虹睫炎时：散瞳，消炎支持治疗：维生素，胶原酶抑制剂并发症治疗隔离治疗手术治疗：治疗性角膜移植术第30页/共72页抗生素给药途径和原则单一感染菌：单一敏感抗生素病原体检测阴性或混合感染：

广谱抗生素或联合用药用药步骤：视病情而定怀疑感染扩散到巩膜和/或眼内:

表面用药、结膜下注射、静脉点滴第31页/共72页

角膜穿孔的手术治疗

穿透性角膜移植结膜瓣覆盖异体羊膜移植角膜移植的研究进展？第32页/共72页绿脓杆菌性角膜溃疡（术前）绿脓杆菌性角膜溃疡（术后）

病例分析１

第33页/共72页

患者B,女,30岁.一周前患感冒后,自觉双眼红,痛,流泪.用过”氯霉素滴眼液”,自觉症状无好转,遂来我院就诊,诉近几年来年年常有此现象发生,且常在感冒后发生.每次发病无外伤史,无戴角膜接触镜史.

病例分析２第34页/共72页

病例分析２

病史提取的要点：诱发因素：感冒反复发作双眼发病无外伤史，佩戴角膜接触镜史有过用药史，效果不佳第35页/共72页

病例分析２体征:睫状充血或混合充血角膜溃疡:树枝状线形走行,边缘羽毛状,末端球形膨大新旧病灶并存:旧病灶疤痕混浊,常有新生血管角膜敏感性下降

第36页/共72页

病例分析2需要做什么检查诊断拟行治疗方案第37页/共72页

病例分析２

需做的检查：角膜上皮刮片：多核巨细胞组化染色：病毒抗原ＰＣＲ技术：病毒ＤＮＡ

第38页/共72页

病例分析2诊断:

单纯疱疹病毒性角膜炎ou第39页/共72页处理：清创治疗药物治疗：无环鸟苷，三氯胸嘧啶核苷，环胞苷，碘苷，三氯唑核苷防治细菌或真菌的合并感染并发虹睫炎：散瞳手术治疗：治疗性角膜移植术预防复发：口服无环鸟苷，控制诱发因素

激素治疗：只用于非溃疡型的角膜基质炎

病例分析２第40页/共72页

病例分析3

患者C,男,25岁.3个月前在骑车时不慎被树枝划伤右眼,当时觉眼痛.未引起重视,未进行任何治疗.一周后自觉眼痛症状加重,且开始出现视物不清,遂在当地医院就诊,诊断为右眼细菌性角膜炎.进行抗炎治疗.自觉症状无好转,遂来我院就诊.第41页/共72页

病例分析3病史提取的要点:

角膜植物性外伤史起病缓慢单眼发病药物治疗:抗生素治疗无效第42页/共72页

病例分析3免疫环伪足卫星灶浅沟第43页/共72页

病例分析3体征:睫状充血或混合充血角膜溃疡:浸润灶白色或乳白色,致密,

表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观可有“伪足”或“卫星灶”常伴有前房积脓。脓液稠，液面成外高内地第44页/共72页

病例分析3需要做什么检查诊断拟行治疗方案第45页/共72页需做的检查:

角膜刮片,涂片细菌培养+药敏实验真菌培养角膜活检共焦显微镜

病例分析3实际上，临床上真菌的检出率很低第46页/共72页镜检见真菌菌丝共焦显微镜见真菌菌丝

病例分析3第47页/共72页

病例分析3诊断:

真菌性角膜溃疡od第48页/共72页处理:病原学检查：在抗真菌治疗前药物治疗:两性霉素B,那他霉素,氟康唑,

氟胞嘧啶（常联合应用抗细菌药）并发虹睫炎:散瞳手术治疗:清创术,结膜瓣遮盖,角膜移植隔离治疗禁用糖皮质激素

病例分析3第49页/共72页类型细菌性病毒性真菌性起病速度急骤慢，单眼反复缓慢发病诱因外伤,异物,戴接触镜史感冒，抵抗力差植物性外伤,长期使用激素,抗生素病史症状体征疼痛，睑痉挛,充血水肿剧烈中等刺激，可睁眼，结膜反应轻睁眼自如而病灶严重溃疡特征圆形，表面污秽不光滑，边缘模糊树枝或地图状,表面干净,角膜基质炎不规则，表面粗糙、牙膏状，边缘略清楚，浅沟,免疫环,卫星灶,伪足前房积脓多为黄绿色稀、少，灰白色随头位移动粘稠，正中高两侧低病原学检查刮片可见细菌分离可检测病毒刮片可见菌丝药物治疗抗生素有效抗病毒有效抗真菌有效角膜炎的鉴别第50页/共72页接触镜的相关问题第51页/共72页软镜治疗性Therapeutic

美容性Cosmetic硬镜标准Standard

透氧性Gas-Permeable角膜接触镜的种类第52页/共72页角膜接触镜引起的并发症过敏或中毒反应

－清洁液、保存液的化学物质－镜片内的沉淀物表现

－充血、上皮点状染色、糜烂处理－停戴、换产品抗过敏、抗生素第53页/共72页角膜接触镜引起的并发症巨乳头性结膜炎

－对化学物、沉淀物过敏－镜片的机械摩擦表现

－巨大乳头状增生黏液分泌物处理－停戴、换产品、抗过敏第54页/共72页

角膜损伤病因

－中毒、过敏－缺氧、机械损伤

表现

－上皮水肿、基质浸润－内皮变化、新生血管处理－停戴、换产品角膜接触镜引起的并发症第55页/共72页棘阿米巴性角膜炎病原体棘阿米巴原虫临床表现患眼有接触上述污染水源的病史角膜基质环形浸润、卫星灶浸润病变累及角膜基质时，眼部疼痛症状剧烈第56页/共72页诊断取材镜检，送培养共焦显微镜检查治疗普罗帕米（Propamidiu）滴眼液q1h，ointqn，疗程可长达3-4个月新霉素洗必泰克霉唑、咪康唑、酮康唑眼药水、眼药膏药物控制无效可考虑角膜移植棘阿米巴性角膜炎第57页/共72页