络病理论指导糖尿病论治新策略

络病理论指导糖尿病论治新策略第1页/共30页络病理论指导2型糖尿病论治第2页/共30页提纲糖尿病流行病学资料络脉基本概念络病理论指导糖尿病论治举偶第3页/共30页

一.糖尿病流行病学资料第4页/共30页DM已成为全球共同面对的重大公共卫生危机

全球糖尿病患者增至4亿人每7秒就有一人死于糖尿病国际糖尿病联合会主席让﹒克劳德﹒姆巴尼亚2011.9第5页/共30页我国糖尿病患病率快速增加全国几次大型糖尿病流行病学调查的情况1

全国糖尿病防治协作组．全国l4省市30万人口中糖尿病调查报告．中华内科杂志，1981，20(11)：678-683.2全国糖尿病防治协作组．1994年中国糖尿病患病率及其危险因素．中华内科杂志，l997，36(6)：384-389.3王克安,李天麟,向红丁,等．中国糖尿病流行特点研究．中华流行病学杂志，l998，l9(5)：282-285.4GuD,ReynoldsK,DuanX,et．Diabetologia，2003，46(9)：1190-1198.5李赢明,饶克勤,孔灵芝,等．中国居民2002年营养与健康状况凋查．中华流行病学杂志，2005．26(7)：478-484.6《美国医学会杂志》（JAMA.2013,310:94调查年份及第一作者研究单位地区样本概况样本量DMIGT1980年全国DM协作组1全国糖尿病研究协作组全国14省市随机抽样30万0.67---1994年全国DM协作组2全国糖尿病研究协作组全国19省市≥25岁随机抽样21万2.282.121996年3

王克安中国预防医学科学院糖尿病防治中心，协和医院，北大医院全国11省市20－74岁人口分层整群随机抽样4.3万3.21

2000年4GuD阜外医院，美国Tulane医院全国10省市35－74岁人口分层整群随机抽样15.5万6.42002年5

李立明我国居民营养与健康状况调查技术执行组全国31省多阶段分层整群随机抽样27.2万4.502.701.801.602007-2008年6全国糖尿病研究协作组全国糖尿病研究协作组全国12省市20-70岁随机抽样4.8万9.1715.502010年，宁光

赵文华瑞金医院与中国疾病预防与控制中心全国31省18岁以上9.9万11.650.10第6页/共30页我国糖尿病居世界第一18岁以上人群发病率11.6%，估计糖尿病人群达1.139亿18岁以上人群糖尿病前期检出率为50.1%，估计糖尿病前期人群高达4.934亿《美国医学会杂志》（JAMA.2013,310:948第7页/共30页我国糖尿病流行的特点⒈发病率急剧增加（02-08年六年的时间增长近一倍）⒉发病年龄年轻化（18岁以下人群患病率显著增加）⒊血糖升高，但未达到糖尿病诊断标准者大量存在（18岁及以上人群IGT占50.1%，约4.934亿人）⒋以T2DM为主，占90%以上（T1DM占5%，其它类型占0.7%，城市妊娠糖尿病患病率接近5%）⒌经济发达程度与患病率有关，各地发病状况差异巨大⒍农村患病率增加（农村城市化趋势）⒎男性、低教育水平发病风险上升（分别增加了26%和57%）⒏BMI偏小（我国T2DM患者的平均BMI约在25Kg/m2左右，西方人DM患者BMI多超过25Kg/m2，而高加索人多超过30Kg/m2)第8页/共30页我国糖尿病流行的可能原因√城市化：城镇人口的比例从2000年的34%上升至2013年的52.6%，且继续上升√老龄化：60岁以上老年人从2000年的10%增加到2013年的13.3%（山东60岁以上人口为1413万），目前60岁以上老年人DM患病率在20%以上，比20-30岁的人患病率高10倍，年龄每增加10岁患病率则增加68%√生活方式改变（环境因素）√肥胖和超重比例增加（主要因生活方式的改变所致）√中国人的易感性√DM患者生存期增加第9页/共30页我国糖尿病达标率堪忧1.糖尿病管理不到位，尤其是糖尿病教育开展不理想，患者的糖尿病知识缺乏；2.流调发现约60.7%的糖尿病患者未被诊断；3.近八成（79.75%）糖尿病患者血糖控制未达标，天津市80%患者治疗不规范，山东71.4%的患者有并发症；4.基层尤其是边远农村的糖尿病患者不达标率和并发症的比例更高。第10页/共30页DM医疗费用成为社会主要负担

2003年：

√DM医疗费用167.76亿人民币，约占卫生费的4%√平均普通DM病人3726元/年/人（占19%）√有并发症的病人13897元/年/人（占81%）2010年：

中国2008年DM医疗费用上升到538.81亿人民币，分别占卫生总费用和GDP的3.71%、0.18%，年增长速度已高达26.06%，远高于同期GDP的增长速度（10.82%）

WHO估计中国2005-2015年10年时间将因DM及相关心血管疾病经济损失将达5577亿美元第11页/共30页2型糖尿病的控制标准

1.血糖：空腹3.9-7.2mmol/L，随机<10mmol/L；2.糖化血红蛋白<7%；3.血压低于130/80mmHg；4.甘油三酯<1.7mmol/L，HDL-c:男﹥1.0、女﹥1.03；5.体重指数<24；6.不吸烟、不饮酒，主动有氧活动每周≥150分钟。第12页/共30页

二.络脉基本概念第13页/共30页络脉的概念及解剖特点

√络脉是经脉的分支，多数无一定的循行路径。络脉又有别络、浮络和孙络之分。

√经即路径之意，为主干，多循行于深部，纵行于固定的路径。

√络即网络之意，为分支，人体深部与浅部皆有，呈纵横交错状网络全身。

√经脉和络脉，相互沟通联系，将人体所有的脏腑、形体、孔窍等部分紧密地联系成一个统一的有机整体。第14页/共30页经脉与络脉的区别

十二经脉----内属脏腑，外连肢节，为每一次气血运行所必经的通路

经脉奇经八脉----十二经以外的重要经脉，有统率、联络和调节十二经脉作用经脉十二经别----从十二经脉分出，可加强十二经脉中相为表里两经之间联系与络脉十五别络----可加强表里两经在体表的联系和渗灌气血。

络脉孙络----细小的络脉。

浮络----浮现于体表的络脉。

按：络脉包括现代医学的毛细血管、神经系统等组织第15页/共30页络脉的生理功能

⒈运行全身气血，营养脏腑组织

气血是人体生命活动的动力和物质基础。人体的气血必须通过经络的传注，才能布散于全身各处，以“内溉脏腑，外濡腠理”，维持机体的生命活动。

⒉联络脏腑器官，沟通上下内外

⒊感应传导信息，调节机能平衡第16页/共30页络脉病理变化络脉纤细，分支多，分布广，所以一旦邪气犯络，客于脉络，则影响络中气血的运行和津液的输布，导致络中气机瘀滞、血行不畅、津凝痰结、络脉绌急、络虚不荣等一系列病理变化络脉阻滞——是络病的最基本的病理改变第17页/共30页络病与糖尿病糖尿病是一种典型的慢性病、久病。从空腹血糖受损发展到糖尿病期，有一个时间不等的经久的病理变化过程，中医学认为“久病入络”、“久病必瘀”。《灵枢·五变》中说：“血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”明确指出了消渴病与瘀血（络阻）的关系。清代医学大家叶天士指出“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络。”糖尿病日久必然导致经脉不畅，络脉闭塞，从而发展为各种慢性并发症。当代名医祝谌予于1978年为证实这一理论，发现糖尿病大鼠模型的胰腺血管迂曲充血，提出瘀血致消和活血通络治疗糖尿病的理论。第18页/共30页胰腺“孙络－微循环”障碍与2型糖尿病发病

胰岛是胰腺内分泌功能与结构基本单位，仅占胰腺实质的1%，但血流占胰腺血供的5%-15%。胰腺微循环参与组织、细胞间信息传递、物质交换及能量代谢，是胰岛β细胞赖以生存的基础环境胰岛微循环障碍是导致胰岛β细胞结构功能损伤的关键因素

胰岛毛细血管球内血管密度不均，中心部血管减少明显微循环血流方向改变，血小板聚集、红细胞变形胰岛β细胞损伤及凋亡

炎症因子表达：CRP、ICAM-1、TNF-α、IL-6、18氧化应激损伤：游离脂肪酸增加导致ROS增加毛细血管网面积减少胰岛素转送延迟微循环血流障碍胰岛素转送延迟胰岛β细胞损伤及凋亡第19页/共30页胰岛微循环与糖尿病

通过计算机三维构形技术发现DM大鼠胰岛微循环在数量、分布、走行及空间关系上与正常大鼠存在着一定差异。

DM大鼠胰岛β细胞明显减少，甚至几乎完全消失，中心部血管密度明显减低，胰岛不规则萎缩，其中以β细胞数量及血管减少更为明显。胰岛微循环路径以胰岛α-δ细胞为主导，血流重新分布，导致胰高血糖素及生长抑素分泌增多，胰岛素分泌明显减少。李成梅等,中华内分泌代谢杂志,2002,18（5）:398.第20页/共30页络脉瘀阻与DM并发症

“如果糖尿病没有血管并发症，糖尿病将不再是一个重大的公共健康难题”

——第64届ADA大会Banting奖得主Brownlee博士大量的研究证实糖尿病患者的血液呈现高凝状态，并有高黏度和高聚集性的特点，致使血流缓慢，造成管腔狭窄和微循环障碍，最终导致微血管病变的发生。第21页/共30页以“治未病”理论指导糖尿病并发症的早期预防临床上发现，糖尿病患者的微循环均有不同程度的异常，主要发生在视网膜、肾脏、神经组织及足趾等部位，导致糖尿病性视网膜病变、糖尿病性肾病和糖尿病性神经病变等。然而，许多糖尿病患者仅仅重视血糖的高低，其实这是一个误区。真正可怕的并不是糖尿病本身，而是糖尿病所引起的并发症，特别对微血管并发症更应提高重视。可以说，对于糖尿病患者来说，微血管并发症对身体的损伤是最为直接和严重的。实施“三级预防”，降低糖尿病及其并发症的发生率。第22页/共30页糖尿病对人体各脏器的危害眼睛脑血管心脏血管系统足神经系统肾脏

糖尿病慢性并发症的发生机制，无不因糖尿病病程久延，精气衰耗，络脉瘀滞。这与现代医学糖尿病慢性并发症多系微血管病变的理论是相一致的第23页/共30页

中国糖尿病并发疾病（%）

────────────────────────糖尿病高血脑血管心血管糖尿眼部肾脏神经类型压病病变病变病足病变病变病变────────────────────────

T1DM9.11.84.02.620.522.544.9

T2DM34.212.617.15.235.734.761.8────────────────────────

合计31.912.215.95.034.333.660.3────────────────────────高血压病的发生率男性糖尿病患者高达87%脑血管病的发生率是非糖尿病人的2-3倍，约为30%心血管病的发生率是非糖尿病人的2-4倍，死亡于心血管疾病的糖尿病患者高达80%糖尿病足病的发生率为8.6%眼底病变：糖尿病病史不足5年者，并发眼底病变者为38%，病程10年以上者发生率为90%糖尿病肾病：糖尿病病程不足5年的发生率为10%，病程在25年以上的发生率为57%神经病变发生率为7-50%，糖尿病程不足1年的为7%、病程25年的达50%第24页/共30页糖尿病肾病（DN）

DN是因DM日久，肾络损伤而导致。其病理特点是肾脏毛细血管基底膜增厚、肾小球结节性硬化、弥漫性硬化、远端肾小管细胞肿胀变性、间质纤维化，晚期发展为肾小管萎缩、基底膜增厚和管腔扩张。这一病理变化，中医认为属于肾脏组织的“微型徵瘕”改变，即瘀血、痰浊等毒邪阻滞于肾络所致。治疗应宜扶正祛邪、标本兼治，在辨证论治的前提下加用活血（化瘀）通络、软坚散结的药物，可以起到理想的效果，尤其是治疗早期DN（1、2、3期），能有效逆转白蛋白尿和阻止或延缓肾病的进展。常用活血（化瘀）通络、软坚散结的药物有鬼箭羽、当归、红花、丹参、川芎、大黄、夏枯草、海藻等。

早期DN通用方药如黄芪、白术、茯苓、地黄、泽泻、山药、山茱萸、枸杞子、金樱子、芡实、玉米须、鬼箭羽、蒲公英、大黄、甘草。第25页/共30页

糖尿病周围神经病变（DNP）

DNP是糖尿病常见的慢性并发症之一，DNP的发病及临床表现完全符合中医“久病入络”、“久痛入络”的理论特性，是典型的络病表现。DNP在发病机理上既存在瘀血，同时也存在络损，其微血管病变、微循环障碍、神经生长因子减少，及Na+-K+-ATP酶活性下降是瘀血络损这一中医学说提出的重要物质基础之一。并提出瘀血络损在DNP发病中的病机关键，活血化瘀通络法是治疗DNP的根本法则常用方药如黄芪、桂枝、芍药、川芎、细辛、麻黄、地龙、蜈蚣、全蝎、水蛭等如果患者肢端麻痛有灼热感可用金银花、连翘、生地黄、忍冬藤、威灵仙、川芎、赤芍、丝瓜络、地龙、水蛭等第26页/共30页糖尿病足（坏疽）

糖尿病足：中医称为糖尿病坏疽，是糖尿病常见的末梢血管和神经病变。是中医典型的瘀血痹阻脉络所导致的难治性并发症。国内报道本病的截肢率超过40%。