介入治疗的抗栓策略

介入治疗的抗栓策略介入治疗的抗栓策略第1页第四军医大学西京医院心内科动脉粥样硬化血栓形成

是造成死亡主要原因28.717.812.69.165.1051015202530动脉粥样硬化血栓形成*感染和寄生虫性疾病癌症创伤肺疾病AIDSWHOGeneva,.死亡率(%)介入治疗的抗栓策略第2页第四军医大学西京医院心内科

胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集血栓形成基础内皮损伤暴露出胶原与组织因子分别激活血小板和凝血系统血小板激活血小板聚集介入治疗的抗栓策略第3页第四军医大学西京医院心内科介入治疗血栓特征动脉系统血栓高度依赖血小板抗血小板+抗凝治疗心腔内血栓对血小板依赖介入动、静脉之间高危：抗凝治疗为主，低危：抗血小板治疗静脉系统血栓对血小板依赖较低抗凝治疗为主介入治疗的抗栓策略第4页第四军医大学西京医院心内科经皮冠状动脉介入治疗（PCI）成功离不开辅助药品治疗学进展抗栓药品是PCI最主要辅助办法，其主要作用在于降低动脉粥样硬化-血栓栓塞性心血管事件，并预防支架内血栓形成介入治疗的抗栓策略第5页第四军医大学西京医院心内科PCI后缺血事件危险

24小时内

发生率:0.6%急性血栓形成

亚急性血栓形成

4周内

发生率:0.5%-5.7%死亡或心梗

1年

发生率:15.8%

1.JAmCollCardiol.1996;27:494-5032..Circulation.1999;100:18(suppl):I-380支架植入并发症动脉粥样血栓形成性疾病并发症介入治疗的抗栓策略第6页第四军医大学西京医院心内科PCI术后血栓高风险主要原因急性冠脉综合征(ACS)，患者常并存糖尿病、高血脂症、吸烟等易造成血栓形成高危易患原因，而且经常处于血小板活化和纤溶活性下降状态介入治疗的抗栓策略第7页第四军医大学西京医院心内科PCI器械扩张可使冠状动脉病变局部斑块破裂，内皮完整性破坏，表示组织因子，从而开启凝血过程，造成局部血栓形成介入治疗的抗栓策略第8页第四军医大学西京医院心内科支架金属表面生物-血液相容性降低,易诱发支架内血栓形成：接收新PCI技术，如药品洗脱支架植入术时，比普通支架植入术后内皮愈合速度减慢，可能使血栓危险性增高介入治疗的抗栓策略第9页第四军医大学西京医院心内科接收PCI患者往往合并心脏以外部位动脉及PCI靶病变以外其它冠脉粥样硬化斑块，新冠脉病变及心脏以外部位动脉病变可发生血栓性闭塞，使心、脑及肢体严重致死、致残事件发生率增高介入治疗的抗栓策略第10页第四军医大学西京医院心内科抗栓策略抗凝抗血小板介入治疗的抗栓策略第11页第四军医大学西京医院心内科普通肝素：

有相同抗Xa与IIa活性低分子肝素：

抗Xa大于IIa活性戊糖：磺达肝素钠

只有抗Xa活性水蛭素类：比伐卢丁

只有抗IIa活性常见抗凝药品介入治疗的抗栓策略第12页第四军医大学西京医院心内科血栓素A2抑制剂阿司匹林(ASA)ADP-受体拮抗剂氯吡格雷噻氯匹啶糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滞剂abciximab,eptifibatide,tirofiban常见抗血小板药品介入治疗的抗栓策略第13页第四军医大学西京医院心内科PCI围手术期抗栓策略介入治疗的抗栓策略第14页第四军医大学西京医院心内科年ACC/AHA经皮冠脉介入指南

ACC/AHAGuidelinesforPercutaneousCoronaryIntervention(RevisionofthePTCAGuidelines)阿司匹林降低冠状动脉成形术后缺血性并发症发生率，尽管还未确定在冠状动脉成形术中阿司匹林最小有效剂量，但据经验剂量，通常推荐最少在PCI术前2小时、最好是24小时给与300～325mg/d在冠状动脉成形术中即使其它抗血小板药品含有与阿司匹林相同抗血小板作用，但常规应用于阿司匹林敏感患者替换抗血小板治疗，而且必须提前72小时给予，以取得最大血小板抑制作用介入治疗的抗栓策略第15页第四军医大学西京医院心内科中国经皮冠状动脉介入治疗指南术前用药阿司匹林能降低介入治疗后心脏缺血性并发症发生，普通提议剂量是100~300mg/d，从术前2～3天开始使用。既往未服用阿司匹林AMI患者，在决定进行紧急介入治疗后应马上给予300mg水溶性阿司匹林制剂口服拟行支架置入术患者，术前均应在阿司匹林基础上加服氯吡格雷/噻氯匹定术后用药介入治疗后患者应使用阿司匹林100～300mg/d中华心血管病杂志年1月介入治疗的抗栓策略第16页第四军医大学西京医院心内科氯吡格雷降低严重缺血事件作用*随机分组后24小时内CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件发生率介入治疗的抗栓策略第17页第四军医大学西京医院心内科PCI-CURE–研究设计

TheCUREInvestigators.NEngJMedAugustPCI12月12月波立维75mgod

+标准治疗†(n=1313)抚慰剂1片od

+标准治疗†(n=1345)PCI=经皮冠状动脉介入术30天30天开放治疗*2–4weeks*Open-labeltherapycouldincludeADP-receptorantagonistincombinationwithASA† StandardtherapyalwaysincludedASA,andcouldalsoincludeheparin,LMWH,GPIIb/IIIainhibitorspost-randomization,beta-blockers,ACEinhibitors,lipid-loweringagents,and/orothertherapiesorinterventions(e.g.PTCA,CABG)atphysician’sdiscretion

LMWH,low-molecular-weightheparin;GP,glycoprotein;

PTCA,percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty;CABG,coronaryarterybypassgraft介入治疗的抗栓策略第18页第四军医大学西京医院心内科PCI-CURE–总体长久†结果

从随机分组至随访结束时†，心血管死亡或心肌梗死联合终点0.150.100.050.010040100200300400累积事件率31%RRRp=0.002n=2658随访天数aba=从随机分组至PCI时间中位数(10天)b=PCI时间中位数后30天标准治疗‡

波立维

+标准治疗‡TheCUREInvestigators.LancetAugust†至12个月

‡包含阿司匹林12.6%8.8%介入治疗的抗栓策略第19页第四军医大学西京医院心内科PCI-CURE–结论在CURE研究中接收PCI治疗2658例患者中，对心血管死亡或心肌梗死联合终点而言:从随机分组至随访结束，波立维治疗能使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险降低

31％(p=0.002)从PCI至随访结束，长久使用†波立维能使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险降低

25％(p=0.047)对需要行PCI急性冠脉综合征患者，在标准治疗

（包含阿司匹林）基础上应用波立维，能够取得早期有益作用以及连续长久益处TheCUREInvestigators.LancetAugust介入治疗的抗栓策略第20页第四军医大学西京医院心内科

PCI-CLARITY研究

氯吡格雷预处理*均可降低随机分组至PCI术前终点事件发生率，所以在患者入院时应马上给予氯吡格雷DaysprePCIPercentagewithoutcome(%)0346氯吡格雷预处理(4.0%)15无氯吡格雷预处理(6.2%)38%†P=0.028202468†

从随机分组至PCI术前(平均6天)内终点事件(心血管死亡/MI/卒中)相对危险度下降*预处理：PCI术前使用SabatineMSetal.JAMA,;294:1224-1232介入治疗的抗栓策略第21页第四军医大学西京医院心内科38.6%RRRP

=0.051098765432105.8%8.3%7.9%随机化后天数07142128死亡/心梗/UTVR(%)无氯吡格雷预处理提前3-6小时给予负荷剂量提前6-24小时给予负荷剂量提前15-24小时给予负荷剂量3.5%58.8%RRRP

=0.0028SteinhublS,etal.JAMA,2882411–2420,JACC;47:939-943CREDO

研究氯吡格雷300mg负荷剂量给予越早获益越大介入治疗的抗栓策略第22页第四军医大学西京医院心内科P<0.05vs.300mgLD

最大血小板抑制(5µMADP)时间(小时)(%)抑制率600mg负荷剂量到达300mg所能到达血小板最大抑制时间缩短

ALBION

研究更高剂量氯吡格雷血小板抑制率更高、起效更加快300mgvs600mgvs900mgMontalescotGetal.JAmCollCardiol;48:931-938.介入治疗的抗栓策略第23页第四军医大学西京医院心内科ESC指南：氯吡格雷应及早使用、负荷剂量适用指征起始&连续证据等级稳定性CAD患者择期PCI术预处理最少提前6小时给予300mg负荷剂量,最好提前1天ICSTEMI患者直接PCI，或紧急PCI(NSTE-ACS患者或稳定CAD患者)预处理诊疗明确后马上给予600mg负荷剂量IC适用指征证据等级全部对阿司匹林有禁忌患者都应给予氯吡格雷IB考虑侵入性治疗/PCI患者，应该使用600mg负荷剂量以更加快抵达血小板功效抑制IIa-BESCNSTE-ACS指南

ESCPCI指南介入治疗的抗栓策略第24页第四军医大学西京医院心内科N=20,479patientsExTRACT-TIMI25

n=2,272PCIby30days

n=2,404PCIby30daysExTRACT-TIMI25研究显示，不论病人做PCI是否，均能从依诺肝素获益;

做PCI病人，依诺肝素与普通肝素相比相对风险下降23%

n=10,256Enox.

n=10,223UFHEnox.=依诺肝素;RRR=相对风险降低.低分子肝素对溶栓后行PCISTEMI患者作用?

03691215051015202530死亡/心梗(%)Enox.9.9%UFH12.0%RRR=17%P<0.001Days

03691215051015202530死亡/心梗(%)RRR=23%P=0.001DaysEnox.10.7%UFH13.8%介入治疗的抗栓策略第25页第四军医大学西京医院心内科20

151050DaysfromrandomizationCumulativepercentageofpatients051015202530UFHEnoxaparinHR=0.809

95%CI:0.702,0.93315.612.8P=0.0029RRR=17.9%*Consistenttherapy=noprerandomizationtherapy,orpt.randomizedtotheprerandomizationtherapy高危且拟行早期介入治疗NSTE-ACS患者：依诺肝素连贯治疗组30天死亡和心梗风险FergusonJJ,etal.JAMA.;292:45-54.介入治疗的抗栓策略第26页第四军医大学西京医院心内科不论患者介入是否，依诺肝素降低死亡/再梗相对风险19%PetersenJL,etal.JAMA.;292:89-96.介入治疗的抗栓策略第27页第四军医大学西京医院心内科有利于治疗组有利于对照组KarvouniE,etal.JAmCollCardiol.;41:26-32.0.010.020.050.10.20.5125102050100试验时间患者数EPIC19972099CAPTURE19971265RESTORE19982141RAPPORT1998483EPISTENT19991603ERASER1999225EPILOG19992792ISAR2401ADMIRAL300CADILLAC-支架1036CADILLAC-PCI1046Petronio89Tamburino107ESPRIT2064累计15,651PCI者联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂可降低死亡风险介入治疗的抗栓策略第28页第四军医大学西京医院心内科1抚慰剂很好IIb/IIIa很好试验抚慰剂IIb/IIIaN0.110RESTORE1.1%0.9%12,940EPILOG1.2%0.9%4891RAPPORT1.3%1.0%5374CAPTURE1.3%1.0%6639EPIC1.7%1.5%20991.3%IMPACTI1.0%67891.2%IMPACTII0.9%10,799ESPRIT1.0%0.8%17,403ISAR-21.1%0.8%17,804ADMIRAL1.2%0.8%18,104EPISTENT1.1%0.8%15,3391.3%CADILLAC0.9%20,186OR&95%CI0.73(0.55,0.96)P=0.02430天死亡27%P=0.024GPIIb/IIIa受体拮抗剂在PCI中应用KongD,etal.AmJCardiol.;92:651-655介入治疗的抗栓策略第29页第四军医大学西京医院心内科对于ASTEMI,三联抗血小板药品治疗较双联抗血小板治疗降低ASTEMI行PCI患者心血管事件风险介入治疗的抗栓策略第30页第四军医大学西京医院心内科PCI长久管理中抗栓策略介入治疗的抗栓策略第31页第四军医大学西京医院心内科

即使度过围手术期，仍有长久危险介入治疗的抗栓策略第32页第四军医大学西京医院心内科ARC对支架血栓定义1month1year急性≤1天1个月<晚期血栓≤1年亚急性>1天-≤1个月早期血栓≤1个月晚晚期血栓>1年

0天到1天急性支架血栓

>1天到1个月 亚急性支架血栓

>1个月到1年晚期支架血栓

>1年晚晚期支架血栓CutlipDetal.Circulation.

;115:2344-2351介入治疗的抗栓策略第33页第四军医大学西京医院心内科介入治疗的抗栓策略第34页第四军医大学西京医院心内科BMS术后支架内血栓平均发生率约1.7％1.7%n=28,812介入治疗的抗栓策略第35页第四军医大学西京医院心内科BMS术后大个别支架内血栓为亚急性和迟发性血栓

EurHeartJ;26:1180-118711%64%25%0%20%40%60%80%100%急性＜24h亚急性2－30天迟发性＞30天介入治疗的抗栓策略第36页第四军医大学西京医院心内科CREDO研究

BMS术后长久使用氯吡格雷1年带来连续临床获益27%RRRP

=0.02氯吡格雷*抚慰剂*#心梗，卒中或死亡(%)随机化后月数0369128.5%11.5%*Ontopofstandardtherapyincluding阿司匹林#Allpatientsreceived氯吡格雷postPCIuptoday28051015SteinhublS,etal.JAMA,November20,–Vol288,No19:2411–2420

受益伴随时间增加已接收良好治疗病人

介入治疗的抗栓策略第37页第四军医大学西京医院心内科DES与BMS相比支架内皮化延迟介入治疗的抗栓策略第38页第四军医大学西京医院心内科荟萃分析表明：DES与BMS相比，迟发性血栓有升高趋势12个月后：5比012个月后：9比2手术开始后时间（月）手术开始后时间（月）Stoneetal,NEnglJMed;56:998-1008介入治疗的抗栓策略第39页第四军医大学西京医院心内科DES后

双重抗血小板治疗最正确剂量/时间？介入治疗的抗栓策略第40页DES时代对长久抗血小板治疗需求第一代DES内皮愈合不良超敏反应动脉瘤血管炎症迟发贴壁不全死亡MI迟发血栓介入治疗的抗栓策略第41页Aspirindose ASA CTRL Reduction500-1500mgdaily 14.5% 17.2% 19%±3160-325mgdaily 11.5% 14.8% 26%±375-150mgdaily 10.9% 15.2% 32%±6<75mgdaily 17.3% 19.4% 13%±8Anyaspirindose 12.9% 16.0% 23%±2 (P<0.0001)

1.00.50.01.52.0ASA剂量与疗效—ATC荟萃分析结果Antithrobotictrialists’sCollaboration.BMJ;324:71-86.介入治疗的抗栓策略第42页增加氯吡格雷剂量可深入抑制血小板功效ISAR-CHOICE-2研究氯吡格雷600mgPCIDay0氯吡格雷75mg/d氯吡格雷150mg/dN=29Day30N=31成功随机化≥2h血小板功效测定：光学比浊法；VerifyNowEurHeartJ28(15):1814-9

介入治疗的抗栓策略第43页150mg/d氯吡格雷维持量抑制血小板作用更强ADP诱导血小板聚集率P2Y12活性单位(VerifyNow)ISAR-CHOICE-2研究结论EurHeartJ28(15):1814-9

介入治疗的抗栓策略第44页ACC/AHA/SCAI最新PCI指南推荐（）介入治疗的抗栓策略第45页第四军医大学西京医院心内科支架血栓

早期停用抗血小板药品危险原因

(6个月内)UA血栓糖尿病未受保护左主干分叉病变肾衰PriorbrachyRx过早停用抗血小板药品发生率(%)Iakovouetal.JAMA.;293:2126.总体支架血栓发生率=1.3%(P=0.09,N=2229)介入治疗的抗栓策略第46页第四军医大学西京医院心内科迟发性支架内血栓风险比P提前终止抗血小板治疗57.13<0.001分叉病变8.110.001左室射血分数每降低10%1.060.03Iakovou.JAMA;293:2126DES术后迟发性支架内血栓独立危险原因提前终止抗血小板治疗是主要原因之一支架内血栓死亡率为45%

介入治疗的抗栓策略第47页BASKET-LATE:DES术后需长久氯吡格雷治疗2.61.30123DESBMS血栓相关事件(%)P=0.23

4.91.30123456DESBMS复合终点:心性死亡或非致死性MI(%)P=0.01%Patients4.11.21.30.00.01.02.03.04.05.0MI心性死亡DESBMSP=.04P=.09%P