心房颤动抗凝治疗指南解读

Wolfetal.1991房颤是卒中强烈独立危险原因P＜0.001卒中发生率（％）疾病风险率

(与无疾病个体相比)房颤4.8心衰4.3高血压3.4冠心病2.4心房颤动抗凝治疗指南解读第1页抗心律失常药室率控制抗凝治疗基础疾病治疗——“上游治疗”消融转复阵发无症状连续长久连续永久AF抗凝是房颤治疗主要策略抗凝治疗CammAJetal.EurHeartJ心房颤动抗凝治疗指南解读第2页最新房颤处理指南ESC心房颤动指南

美国胸科医师协会ACCP9

英国NICE心房颤动指南

加拿大心房颤动指南

心房颤动导管和外科消融教授共识

心房颤动抗凝治疗中国教授共识EHRA新型口服抗凝药临床应用指导心房颤动抗凝治疗指南解读第3页

卒中风险评定

出血风险评定抗凝策略和选择不一样抗凝药品评价

抗凝药品监测

特殊患者抗凝治疗心房颤动抗凝治疗指南解读第4页ESC房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc评分评定卒中风险(b)基于危险原因CHA2-DS2-VASc评分危险原因评分心力衰竭/左心室功效不全1高血压1年纪≥75岁2糖尿病1卒中/一过性脑缺血发作/血栓－栓塞2血管疾病a1年纪65－74岁1性别原因(如女性)1最多得分9卒中、TIA或系统性栓塞，以及年纪超出75岁被认为是主要危险原因，其余则为与临床相关非主要危险原因CammAJetal.EurHeartJ心房颤动抗凝治疗指南解读第5页CHA2-DS2-VASc评分患者(n=73538)1年随访中卒中与血栓血栓事件发生率(%)94623.64828522.387142021.506424419.745894215.264138879.273173715.922127713.71180232.01063690.78OlesenJB,etal.BMJ.;342:d124.CHA2DS2-VASc评分和卒中风险关联性心房颤动抗凝治疗指南解读第6页CHA2DS2-VASc与CHADS2找出真正低危患者无卒中/血栓栓塞患者百分比自出院起天数在CHADS2=0患者中，c统计量为0.537(0.539－0.608)；当包含CHA2DS2-VASc时，该统计量增加至0.641(0.610－0.671)。OlesenetalThrombHaemost.Jun;107(6):1172-9心房颤动抗凝治疗指南解读第7页美国ACCP9、加拿大房颤指南依然继续推荐CHADS2简单实用适合发觉真正高危患者心房颤动抗凝治疗中国教授共识VanWalravenC,etal.ArchInternMed;163:936.NieuwlaatR,etal.EurHeartJ.Dec;27(24):3018-26.CHADS2评分分数罹患率(%)充血性心力衰竭132高血压165年纪>75岁128糖尿病118中风或TIA210CHADS2评分优点风险分数罹患率(%)中高危险≥250--60低危险0-140-50CHADS2评分适合发觉真正高危患者心房颤动抗凝治疗指南解读第8页两种评分差异——背景与理念两种评分出台背景

——CHADS2产生于非瓣膜病抗凝理念早期，多数患者没有接收抗凝治疗

——CHA2DS2-VAS产生于抗凝治疗高度普及和标准化欧洲两种评分理念

——CHADS2：进行危险分层，找出高危患者，给高危患者抗凝——CHA2DS2-VAS：淡化危险分层，找出真正低危，不要给低危患者抗凝，其它均抗凝心房颤动抗凝治疗指南解读第9页引自年8月欧洲心脏病大会讲话心房颤动抗凝治疗指南解读第10页心房颤动抗凝治疗指南解读第11页房颤抗凝治疗中国教授共识

卒中风险评定“当前国内主要采取CHASD2评分系统评定卒中风险。CHADS2评分系统是临床应用最为广泛评定工具，伴随CHADS2评分增高，房颤患者未来发生缺血性卒中风险逐步增高”中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国教授共识[J];中华内科杂志;年11月第51卷第11期心房颤动抗凝治疗指南解读第12页

卒中风险评定

出血风险评定抗凝策略和选择不一样抗凝药品评价

抗凝药品监测

特殊患者抗凝治疗心房颤动抗凝治疗指南解读第13页房颤患者出血风险评定标准1.PistersR,etal.Chest;138:1093–1100.2.GageBF,etal.AmHeartJ;151:713–719.3.FangMC,etal.JAmCollCardiol;58:395–401.123HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功效异常，卒中，含有出血病史或倾向，INR易变，老年，共用药品/酒精)1ATRIA(心房颤动抗凝治疗与危险原因)3HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年纪超出75岁)，血小板计数或功效降低，含有再出血风险高血压(未控制)，贫血，遗传原因，跌倒风险过高，以及卒中2心房颤动抗凝治疗指南解读第14页HAS-BLED评分是唯一对颅内出血含有显著预测意义评分标准(c-index；0.75；p=0.03)依据Cox回归分析和ROC分析，ATRIA评分>3分和任何临床相关出血均不含有显著相关性。HAS-BLED含有更强预测性ApostolakisS,etal.JAmCollCardiol.Aug28;60(9):861-7.心房颤动抗凝治疗指南解读第15页ESC房颤指南对出血风险推荐意见推荐推荐级别证据水平抗凝治疗同时应评定患者出血风险IAHAS-BLED≥3分为出血高危患者，应慎重使用抗栓药品，且需定时评定其出血风险IIaAHAS-BLED评分有利于用于判别可逆危险原因(如未控制高血压，INR不稳定等)以及合并用药(如NSAIDs,ASA等)IIaBHAS-BLED评分并不能是抗凝治疗禁忌症IIaB抗血小板治疗(包含阿司匹林单药治疗)和口服抗凝药出血风险靠近IIaBCammAJetal.EurHeartJ心房颤动抗凝治疗指南解读第16页加拿大房颤指南对出血风险评定推荐推荐全部房颤患者（阵发性、持久性以及永久性）都使用CHADS2评分系统进行卒中风险分层和HAS-BLED评分系统进行出血风险评定，而且大多数患者应该接收口服抗凝药和阿司匹林治疗（强烈推荐，高质量证据）指南推荐：与其它复杂评分方法相比，HAS-BLED评分简单易记、使用方便，是最适当出血风险评定方法。SkanesAC,CanJCardiol.

Mar-Apr;28(2):125-36.

心房颤动抗凝治疗指南解读第17页正确使用HAS-BLED评分评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提醒患者出血风险增高不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证当评分增高时，应慎重地进行获益风险评定，制订适应抗凝办法在使用新型抗凝药时，若HAS-BLED评分≥3分，应使用低剂量：达比加群110mgbid（IIaB），利伐沙班15mgqd（IIaC）

心房颤动抗凝治疗指南解读第18页

卒中风险评定

出血风险评定抗凝策略和选择不一样抗凝药品评价

抗凝药品监测

特殊患者抗凝治疗心房颤动抗凝治疗指南解读第19页CammAJetal.EurHeartJESC房颤指南：抗凝药品选择<65岁和孤立性房颤患者，包含女性卒中风险评定(CHA2DS2-VASc评分)01≥2评定出血风险(HAS-BLED评分);

考虑患者评价/偏好新型抗凝药;

利伐沙班,达比加群阿哌沙班维生素

K拮抗剂不进行抗栓治疗口服抗凝药是非瓣膜性房颤瓣膜性房颤心房颤动抗凝治疗指南解读第20页年加拿大房颤指南CHADS2=0CHADS2=1CHADS2≥2无抗凝ASAOAC卒中风险升高OACOAC无卒中额外风险原因女性或血管疾病≥65岁或合并女性和血管疾病*存在显著风险/利益患者，ASA是一个合理选择方案在CHADS2评分低（CHADS2=0）情况下，年纪>65岁、血管疾病和女性等额外风险原因会增加卒中风险CanadianJournalofCardiology28()125–136心房颤动抗凝治疗指南解读第21页心房颤动抗凝治疗中国教授共识

在常规监测INR情况下，中高危房颤患者长久使用华法林疗效已经经过多个临床试验证实，要优于抚慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷心房颤动抗凝治疗指南解读第22页中国教授共识中相关

抗凝治疗策略特点充分考虑了我国国情。强调近期重点是抓好高危患者抗凝没有完全否定阿司匹林，尤其是在中危患者没有强调双联抗血小板治疗介绍了新型口服抗凝药心房颤动抗凝治疗指南解读第23页

卒中风险评定

出血风险评定抗凝策略和选择不一样抗凝药品评价

抗凝药品监测

特殊患者抗凝治疗心房颤动抗凝治疗指南解读第24页阿司匹林在老年患者中疗效较差缺血性卒中OACvs.抚慰剂(P=0.07)缺血性卒中APvs.抚慰剂(P=0.01)VanWalravenC,etal.Stroke.;40:1410-16危害比OAC：口服抗凝药；AP：抗血小板药品年纪年纪严重出血APvs.抚慰剂(P=0.72)心房颤动抗凝治疗指南解读第25页ESC：

抗血小板药品地位深入降低推荐意见推荐等级证据水平当患者拒绝接收OAC治疗时(不论是VKAs还是NOACs)，可考虑采取抗血小板治疗，即每日联合服用75－100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷，或仅服用75－325mg阿司匹林(疗效较差)IIaB推荐意见推荐等级证据水平含有一个“临床上相关非主要”危险原因患者为中等风险患者，提议进行抗血栓治疗，或为：A/BOAC治疗(比如VKA)，或IA阿司匹林75~325mg，一次/日IBEuropeanHeartJournal;31:2369–2429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278EuropeanHeartJournal-doi:10.1093/eurheartj/ehs253心房颤动抗凝治疗指南解读第26页心房颤动抗凝治疗中国教授共识依据我国详细情况，提议对于CHADS2评分为1分且不适于或不接收抗凝药品治疗房颤患者可选取阿司匹林（75-100mg/d）治疗；CHADS2为0分者普通无需阿司匹林治疗中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国教授共识;中华内科杂志;年11月第51卷第11期心房颤动抗凝治疗指南解读第27页推荐意见推荐类别证据级别在华法林剂量调整用药INR不稳定或相关不良反应，或不能接收INR监测时推荐应用NOACsIB依据净临床获益，大多数非瓣膜性房颤患者优先选择NOAC而非华法林IIaACammAJetal.EurHeartJESC房颤指南:全部新型抗凝药均优先于华法林心房颤动抗凝治疗指南解读第28页新型口服抗凝药:临床试验主要终点29RE-LY(III期,110,150与华法林)ROCKET–AF(III期,20mg与华法林)ARISTOTLE(III期,5mg与华法林)DeCaterinaetal.JAmColCardiol;59:1413-1426.心房颤动抗凝治疗指南解读第29页新型口服抗凝药:临床试验主要安全性终点30RE-LY(III期,110,150与华法林)ROCKET–AF(III期,20mg与华法林)ARISTOTLE(III期,5mg与华法林)DeCaterinaetal.JAmColCardiol;59:1413-1426.心房颤动抗凝治疗指南解读第30页CCS指南对NOAC评价当需要OAC治疗时，相比华法林，患者应该优选应用达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班（高质量证据），因为：预防卒中风险效果方面，达比加群酯和阿哌沙班疗效显著优于华法林，利伐沙班与华法林相同；大出血风险方面，达比加群酯和利伐沙班不多于华法林，而阿哌沙班少于华法林。上述三种新型口服抗凝药相对华法林更方便使用、且颅内出血更低SkanesAC,CanJCardiol.

Mar-Apr;28(2):125-36.

心房颤动抗凝治疗指南解读第31页心房颤动抗凝治疗中国教授共识

新型口服抗凝药相关达比加群酯RE-LY研究、相关利伐沙班ROCKET-AF研究以及相关阿哌沙班ARISTOTLE和AVERROES研究表明，新型口服抗凝药品预防房颤患者卒中事件疗效不劣于或优于华法林，而发生严重出血性并发症（尤其是颅内出血）风险低于华法林。另外，阿哌沙班AVERROES研究表明，阿哌沙班较阿司匹林更为有效预防卒中与全身血栓栓塞事件，且不增加严重出血事件风险中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国教授共识[J];中华内科杂志;年11月第51卷第11期优势使用方法简单药代动力学特征稳定不需要常规监测凝血指标较少受食物和其它药品影响心房颤动抗凝治疗指南解读第32页

卒中风险评定

出血风险评定抗凝策略和选择不一样抗凝药品评价

抗凝药品监测

特殊患者抗凝治疗心房颤动抗凝治疗指南解读第33页ACCP9：INR监测频率对于接收VKA治疗且INR连续稳定患者，提议12周以上监测一次，而不是每4周一次(Grade2B)2.3.2.对于接收稳定剂量口服抗凝剂患者，提议不超出4周间隔监测一次(Grade2C)HolbrookA.Chest;141(2suppl):e152S-84S.AnsellJ.Chest;133（6suppl）:160S-198S.指南或共识剂量监测心房颤动抗凝治疗中国教授共识应用华法林治疗早期，最少应每3-5日检测一次INR。当INR抵达目标值、华法林剂量相对固定后，每4周检测一次即可中国教授共识提议剂量稳定后每个月或4周监测1次心房颤动抗凝治疗指南解读第34页心房颤动抗凝治疗中国教授共识

关于INR监测和华法林剂量调整分类需采取方法INR＞3.0但≤5.0（无出血并发症）适当降低华法林剂量或停服1次，1-2d后复查INR。当INR回复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗INR＞5.0但＜9.0（无出血并发症）停用华法林，肌注维生素K1（1.0-2.5mg），6-12h后复查INR。INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗INR≥9.0（无出血并发症）停用华法林，肌注维生素K1（5mg），6-12h后复查INR。INR＜3后重新以小剂量华法林开始治疗；若患者含有出血高危原因，可考虑输注凝血因子严重出血（不论INR水平怎样）停用华法林，肌注维生素K1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR。病情稳定后需要重新评定应用华法林治疗必要性中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国教授共识[J];中华内科杂志;年11月第51卷第11期心房颤动抗凝治疗指南解读第35页1.新型抗凝药如达比加群和Xa因子抑制剂，剂量与血药浓度和抗凝效应呈线性关系，出血风险不显著，且为固定剂量，半衰期短，不需要常规监测。2.但一些情形下仍需评定凝血功效，如急诊、极低体重或肥胖患者、儿科患者、肝肾功效不佳患者、出现出血或血栓并发症患者、外科干预前等。3.传统出凝血指标如PT/INR和aPTT可能并不完全适合。新型抗凝药抗凝活性“监测”ThrombHaemost;103:34-39.aPTT增高可用于预计达比加群出血风险。敏感性PT可用于利伐沙班出血性风险心房颤动抗凝治疗指南解读第36页

卒中风险评定

出血风险评定抗凝策略和选择不一样抗凝药品评价

抗凝药品监测

特殊患者抗凝治疗心房颤动抗凝治疗指南解读第37页HRS/EHRA/ECAS

房颤导管与外科消融共识共识共识术后服用华法林最少2月术后服用华法林、直接凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂最少2月依据CHADS2评分决定术后是否长久抗凝依据CHADS2或CHA2DS2VASc评分决定术后是否长久抗凝不提议CHADS2评分≥2者术后停用OACCHADS2或CHA2DS2VASc评分≥2者术后不提议停用OAC存在争论，患者本人意愿起主要作用心房颤动抗凝治疗指南解读第38页依据卒中风险选择抗栓药品依据风险和获益权衡选择抗栓药品依据风险和获益权衡选择抗栓药品稳定型冠心病PCI最近ACSCHADS2=0CHADS2≥1CHADS2≥2CHADS2≤1CHADS2≥2CHADS2≤1阿司匹林口服抗凝药阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝药阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝药阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林+氯吡格雷加拿大房颤指南：房颤合并冠心病CCSAtrialFibrillationGuidelines:PreventionofStrokeandSystemicThromboembolisminAtrialFibrillationandFlutter心房颤动抗凝治疗指南解读第39页ESC房颤指南

房颤行PCI时抗凝策略提出了明确思绪，对冠心病介入医生提出了要求：术前必须对患者进行出血危险分层对需要抗凝房颤患者，防止使用药品涂层支架（限用于长病变，小血管和糖尿病）（IIaC）对ACS和出血风险≥3分者，提议使金属裸支架尽可能使用挠动脉路径对血栓栓塞高危且正在接收华法林治疗患者，提议不要停用，保持INR2-3（IIaC），没有推荐用肝素或LMWH桥接

心房颤动抗凝治疗指南解读第40页EHRA关于新型口服抗凝药应用指南

（年5月1日公布）NOAC开始使用和日后随访怎样观察NOAC抗凝作用NOAC药代动力学和药品相互作用抗凝治疗转换确保患者服药顺从性怎样处理服药错误慢性肾病患者怎样处理超量服用而没有出血患者和血凝化验有危险异常患者怎样处理出血并发症需要外科手术或介入治疗患者需要急诊外科手术患者房颤合并冠心病患者心脏复律用NOAC患者发生急性卒中合并恶性肿瘤房颤患者心房颤动抗凝治疗指南解读第41页起始治疗前准备评定抗凝指征是否选择NOAC依据地域及经济原因合理选择NOACs必要时考虑适用PPI以降低出血风险监测基线血红蛋白，肝肾功效权衡风险获益比进行患者教育提供患者卡片，掌握患者信息强调依从性主要性——NOACs半衰期很短，漏服可能造成危险！PPI:质子泵抑制剂随访间期3个月6个月1年灵活监测随访项目临床常规随访项目血红蛋白，肝肾功效(CrCl:15-30ml/min)临床常规随访项目血红蛋白，肝肾功效(CrCl:30-60ml/min)临床常规随访项目血红蛋白，肝肾功效(肾功效正常)临床常规随访项目血红蛋白，肝肾功效(依据影响肝肾功效特殊情况)治疗前