心血管抗血小板治疗专家讲座

急性冠脉综合征(ACS)

抗血小板治疗沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科韩雅玲

.6沈阳

东北国际心血管病论坛C:/Users/pkuce152/Desktop/C:/Users/pkuce152/Desktop/心血管抗血小板治疗第1页血栓不稳定斑块破裂ACSUAPNSTEMISTEMI炎症血流剪切力大脂质关键血管痉挛纤维帽变薄内皮功效不良ACS病理生理C:/Users/pkuce152/Desktop/C:/Users/pkuce152/Desktop/心血管抗血小板治疗第2页

ACS病理基础是冠脉内血栓形成

ACS病人常伴多个血栓高危原因

高血脂、糖尿病、高纤维蛋白、高血压等

ACS常伴全身其它部位动脉粥样硬化性血栓

PCI造成扩张局部血管损伤和斑块破裂，引发血栓瀑布 循证证据表明抗血小板治疗改进ACS预后

ACS抗血小板治疗主要性C:/Users/pkuce152/Desktop/C:/Users/pkuce152/Desktop/心血管抗血小板治疗第3页一、ACS抗血小板治疗热点问题出血风险血栓风险（一）联合抗血小板治疗获益与风险心血管抗血小板治疗第4页YusufS,etal.NEnglJMed.;345:494-502.0.000.020.040.060.080.100.120.14CumulativeHazardRate氯吡格雷+ASA369抚慰剂+ASAMonthsofFollow-upP<.00101220%RRRMI/中风/心血管死亡CUREStudy共入选12562例UA/NSTEMI患者，随机分组两联抗血小板治疗改进ACS长久预后心血管抗血小板治疗第5页PetersRJ,etal.Circulation.;108:1682-1687.≤100mg101-199mg≥200mgEventsP=0.120.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%2.02.62.33.54.04.9≤100mg101-199mg≥200mgBleedings两联抗血小板治疗疗效和安全性CUREStudy

长久（9个月)增加ASA剂量不能改进预后，却增加出血发生率心血管抗血小板治疗第6页死亡主要出血事件012OddsRatio1.04(0.74~1.47)1.6(1.2~2.2)Betterworse强化三联抗血小板治疗得出阴性结果强化抗血小板治疗预测因子

NSTE-AMIDiabetespriorCABGPCI/CABG强化抗血小板治疗获益与风险急性冠脉事件全球注册(GRACE)研究结果8081名ACS患者;62.7%(5070)接收常规ASA+氯吡格雷治疗;37.3%(3011)患者接收强化三联抗血小板治疗(ASA+氯吡格雷+IIb/IIIa拮抗剂)AmJCardiol;96:917–921.对高危病人行强化抗血小板治疗提出质疑?心血管抗血小板治疗第7页新三联抗血小板治疗方案ASA+氯吡格雷+西洛他唑磷酸二酯酶3(PDE-3)抑制剂抗血小板聚集降低冠脉支架术后再狭窄治疗外周血管疾病预防脑卒中西洛他唑心血管抗血小板治疗第8页三联抗血小板治疗疗效与安全性——沈阳军区总医院单中心资料回顾性分析.10~.4;成功PCI病例三联组(ASA+氯吡格雷+西洛他唑)共1103例两联组(ASA+氯吡格雷)共2032例(%)***病人基线资料(*

P<0.05)韩雅玲等，中华医学杂志，;86(16):1093-96心血管抗血小板治疗第9页(%)**三联抗血小板治疗疗效与安全性*P<0.05主要结果@30d韩雅玲等，中华医学杂志，;86(16):1093-96心血管抗血小板治疗第10页三联抗血小板治疗对血小板功效影响ASA300mg,1/d氯吡格雷

600mgLD,75mg,1/d2dPCIDay1ASA+氯吡格雷ASA+氯吡格雷+西洛他唑N=60Day5N=60成功随机化CD62pPAC-1血小板聚集率(IPA)

5μMADP20μMADP韩雅玲等，中华内科杂志，;8心血管抗血小板治疗第11页ΔCD62pΔPAC-1ΔIPA(5)ΔIPA(20)ΔCD62pΔPAC-1ΔIPA(5)ΔIPA(20)两联组(n=60)三联组(n=60)两联组(n=46)三联组(n=51)全部患者ACS亚组三联抗血小板治疗对血小板功效影响%%*******P<0.05韩雅玲等，中华内科杂志，：8心血管抗血小板治疗第12页%**

两联组发生1例亚急性支架内血栓,1例缺血性卒中三联抗血小板治疗对血小板功效影响3个月临床随访结果韩雅玲等，中华内科杂志，；8心血管抗血小板治疗第13页溶栓,ASA,肝素

氯吡格雷300mg+75mgqd

冠脉造影(2-8days)随机分组抚慰剂试验用药30天临床随访两组均开放服用维持量CLARITYTIMI-28试验随机、双盲、抚慰剂对照试验

3491pts,年纪18-75岁，STEMI<12hrs试验设计NEJM;352:1179~1189主要终点:SCA证实血流TIMI0/1级或SCA前死亡/再梗死（二）氯吡格雷在STEMI治疗中作用心血管抗血小板治疗第14页抚慰剂氯吡格雷P=0.00000036OddsRatio0.64

(95%CI0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6氯吡格雷更佳抚慰剂更佳n=1752n=173936%OddsReductionCLARITYTIMI-28试验标准溶栓和ASA治疗+氯吡格雷可增加梗死相关动脉开通率NEJM;352:1179~1189心血管抗血小板治疗第15页*MI,中风或心血管死亡**MI或中风Patientswithendpoint(%)0510157.512.0氯吡格雷预治疗(n=933)无氯吡格雷预治疗(n=930)41%p=0.001全部事件*PCI前事件**4.06.238%p=0.033.66.246%p=0.008PCI后事件*PCI-CLARITY结果JAMA.;294(10):1224-32氯吡格雷每预治疗23人可预防一起严重血管事件！心血管抗血小板治疗第16页COMMIT/CCS-2试验Dayssincerandomisation(upto28days)Event(%)9%RRR(P=0.002)Placebo+ASA:2310events(10.1%)Clopidogrel+ASA:2122events(9.2%)随机化后天数(d)死亡、MI、中风氯吡格雷降低AMI患者缺血复发事件(28d)中国1250家医院参加多中心、随机、双盲临床试验N=45852Lancet;366:1607–21心血管抗血小板治疗第17页(三)怎样对待ACS患者长久抗血小板治疗？一过性缺血发作缺血性中风心绞痛（稳定性、不稳定性）心肌梗死间歇性跛行急性肢体缺血,静息痛,坏疽,坏死缺血性猝死从全身角度对待抗长久血小板治疗心血管抗血小板治疗第18页CUREstudy连续服用氯吡格雷平均9个月心脑血管事件风险下降20%CREDOstudy连续服用氯吡格雷12个月心脑血管事件风险下降27%长久两联抗血小板治疗循证医学证据心血管抗血小板治疗第19页ACC/AHANSTEACS指南（）

不论是否PCI，氯吡格雷均应连续使用9个月ACC/AHASTEMI指南（）

在非出血高危患者，氯吡格雷可连续使用12个月

是否需要更长时间氯吡格雷治疗？多长久治疗可到达最好效价比？ACCPPCI抗栓指南（）

金属支架植入术后，氯吡格雷连续使用14~30d氯吡格雷长久应用

指南变迁心血管抗血小板治疗第20页长久氯吡格雷治疗效价比氯吡格雷1个月~1年[1]（CREDO）氯吡格雷1年[2]（PCI-CURE）氯吡格雷1年[2]（PCI-CURE早期介入治疗者）$15696/LYG$2856~4775/LYG$935/LYG[1]JAmCollCardiol;45:369–76.[2]AmHeartJ;151:219-27.适合中国国情效价比分析？心血管抗血小板治疗第21页ACS长久抗血小板治疗：Charisma研究启示Placebo+ASA*7.3%Clopidogrel+ASA*6.8%RRR:7.1%[95%CI:-4.5%,17.5%]P=0.22Monthssincerandomization§024680612182430Cumulativeeventrate(%)所有病人MI/卒中/心血管死亡NEJM;354:1706-17心血管抗血小板治疗第22页RRR:17.1%[95%CI:4.4%,28.1%]p=0.01Primaryoutcomeeventrate(%)0246810Monthssincerandomization0612182430Clopidogrel+ASA7.3%Placebo+ASA8.8%N=9,478ACS长久抗血小板治疗：Charisma研究启示既往有MI、卒中及外周血管病高危病人MI/卒中/心血管死亡NEJM;354:1706-17心血管抗血小板治疗第23页(四)ACS抗血小板治疗展望新型抗血小板治疗药品

Prasugrel,Cangrelor个体化抗血小板方案

针对临床危险原因、药品治疗反应等用药心血管抗血小板治疗第24页

第3代ADP受体拮抗剂

——Prasugrel（CS747，LY640315）需经CYP3A4代谢起效较氯吡格雷快抗血小板作用是氯吡格雷10倍ACC心血管抗血小板治疗第25页JUMBO-TIMI26试验Prasugrel与氯吡格雷安全性和疗效相同30天非CABG显著出血事件30天MACCECirculation;111:3366-73心血管抗血小板治疗第26页

静脉用短效抗血小板药品

Cangrelor（AR-C69931MX）ATP类似物,ADP受体(P2Y12)拮抗剂血浆半衰期短，仅为5~9min20min后血小板功效恢复正常ACC心血管抗血小板治疗第27页老年糖尿病吸烟急性冠脉综合征既往心血管事件肝肾功效异常血液系统疾病抗血小板治疗反应性炎症介质细胞因子血管反应性血小板数量血小板功效抗血小板治疗个体化机制或路径心血管抗血小板治疗第28页高危亚组病人高维持量氯吡格雷治疗ACC/AHAPCI指南推荐但还需更多临床证据!心血管抗血小板治疗第29页2型糖尿病病人高维持量氯吡格雷治疗研究（OPTIMUS研究）75mg组(n=20)150mg组(n=20)75mg30d75mg30d150mg30d75mg30dCirculation.;115:708-716心血管抗血小板治疗第30页BASKET-LATE:DES术后应延长两联抗血小板治疗2.61.30123DESBMS血栓相关事件(%)P=0.23

4.91.30123456DESBMS复合终点:心性死亡或非致死性MI(%)P=0.01%Patients4.11.21.30.00.01.02.03.04.05.0MI心性死亡DESBMSP=.04P=.09%Patients%PatientsBASKET研究入选病例于PCI术后6个月停用氯吡格雷,单一服用ASA,继续观察12个月DES组499例,BMS组244例主要终点:心性死亡/非致死性MI复合终点次要终点:血栓相关事件(造影证实支架内血栓,心性死亡/靶血管MI,TVR)PfistererME,etal.ACC心血管抗血小板治疗第31页Circulation.;115:813-818DES术后两联抗血小板治疗最少连续12个月

——来自学界权威提议对因任何原因不能依从12个月两联抗血小板治疗或预计12个月内进行外科手术者，强烈提议不要植入DES加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联络任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓危害性，择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（DES12个月后，BMS1个月后）Circulation.;115:813-818心血管抗血小板治疗第32页《ESCPCI指南》(.3)《ACCPPCI抗栓治疗指南》(.9)《ACC/AHAST抬高心肌梗死治疗指南》(.7)《ESC抗血小板药品应用教授共识》(.1)《ESCST抬高心肌梗死治疗指南》()《ACC/AHA/ESC不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死治疗指南》()二、ACS抗血小板治疗指南与现实状况ACS抗血小板治疗相关指南心血管抗血小板治疗第33页IIIaIIbIII全部ACS:尽早、无限期应用ASANSTE-ACS:非出血高危者氯吡格雷连续9个月全部ACS行PCI者:氯吡格雷最少1个月,DES术后最好延长至12个月NSTE-ACS行PCI术前在ASA、肝素及氯吡格雷基础上予GPISTEMI直接支架术前予eptibatide或tirofibanABABCACS抗血小板治疗美国指南汇总NSTE-ACS不计划行PCI者用阿昔单抗ANSTE-ACS:不论是否行PCI均用氯吡格雷最少1个月ANSTE-ACS行PCI:未服用氯吡格雷者予GPI