便秘诊治规范专家讲座

慢性便秘诊治规范

武汉华中科技大学同济医学院协和医院

刘诗便秘诊治规范专家讲座第1页慢性便秘诊治指南制订便秘诊治规范专家讲座第2页流行病学研究年度地域年纪调查人数方法患病率1998西安≥601082随机整群12.9%

北京≥601434整群随机20.3%6城市≥608252多级整群11.5%

北京18-702486整群分层随机6.07%

广东18-803931整群分层随机3.6%

六安市≥183709整群分层随机3.75%

西安医科大学学报1998,19:609.中华消化杂志,22:638.中国老年学杂志,20:1;，20:132.中华内科杂志,40:517.安徽医学,12:426便秘诊治规范专家讲座第3页便秘患病率便秘患病率(%)*WaldA,etal.AlimentPharmacolTher;28:917*患者自诉便秘美国英国法国德国意大利巴西韩国3020100女男13,879例成人患者流行病学调查结果：便秘诊治规范专家讲座第4页流行病学研究◆

患病率男女比为1:1.77～4.59◆伴随年纪增加而显著增加◆存在显著地域性差异◆农村患病率高于城市

便秘诊治规范专家讲座第5页便秘经济地位教育程度职业健康情况精神情况种族家族史排便习惯饮食习惯便秘诊治规范专家讲座第6页便秘危害性◆

与肛门直肠病：关系亲密◆

在大肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆等发生中可能起主要作用◆

急性心肌梗死、脑血管意外等疾病，便秘甚至可造成生命意外◆

粪性结肠穿孔(stercoralperforation)

便秘诊治规范专家讲座第7页滥用泻剂危害性◆

泻药依赖◆

不良反应：泻剂结肠(catharticcolon)

◆

增加医疗费用◆

浪费医疗资源便秘诊治规范专家讲座第8页背景◆

年慢性便秘诊治指南制订（南昌）◆近几年对慢性便秘认识和研究不停深入◆

年罗马III对功效性便秘等诊疗标准修订◆

年慢性便秘诊治指南修订（扬州）

便秘诊治规范专家讲座第9页慢性便秘诊疗便秘诊治规范专家讲座第10页◆慢性便秘确实立◆器质性疾病排除◆功效性原因◆生理异常便秘诊治规范专家讲座第11页慢性便秘定义便秘（Constipation）是一个症状，其特征为排便次数降低、排便困难，或两种症状兼备；排便困难包含排便费劲、大便不尽感、粪便干结（硬便）、大便时间延长、需手法辅助排便等慢性便秘（ChronicConstipation，CC）病程最少6个月功效性便秘（FunctionalConstipation，FC）占慢性便秘57.1％，是除外系统性、肠道器质性病变及药品原因外，符合罗马Ⅲ诊疗标准便秘诊治规范专家讲座第12页便秘诊疗◆排便费劲，硬便或干球状便，或排便不尽感◆排便次数降低，<3次/周

慢性便秘病程≥6个月便秘诊治规范专家讲座第13页Bristol大便形态图谱便秘诊治规范专家讲座第14页◆慢性便秘确实立◆器质性疾病排除◆功效性原因◆生理异常便秘诊治规范专家讲座第15页210例慢性便秘病因组成比北京协和医院郭晓峰等%便秘诊治规范专家讲座第16页神经系统疾病：中枢性脑部疾患、中风、多发硬化、脊髓损伤、周围神经病变内分泌或代谢性疾病：糖尿病肠病、甲状腺功效低下、甲状旁腺疾病肠管器质性病变：肿瘤、炎症、肠腔狭窄或梗阻直肠肛门器质性病变：直肠脱垂、直肠前突、耻骨直肠肌肥厚、耻直分离、盆底病结肠神经肌肉病变：假性肠梗阻、先天性巨结肠、巨直肠器质性病变便秘诊治规范专家讲座第17页阿片类药品吗啡抗胆碱药利眠宁，颠茄三环类抗抑郁剂阿米替林钙拮抗剂维拉帕米抗震颤麻痹药品金刚烷胺拟交感神经药麻黄素，博利康尼精神抑制药氯丙嗪利尿剂速尿抗组胺药苯海拉明含钙抗酸剂钙剂和铁剂抗腹泻药洛哌丁胺，绿坡缕石NSAIDS布洛芬造成便秘药品

便秘诊治规范专家讲座第18页报警情况1.新近出现连续大便习惯改变2.发作形式发生改变或症状逐步加重者3.有大肠癌家族史者4.年纪≥40岁者

5.体重下降3kg6.发烧、便血或黑粪、贫血、腹部包块7.不能用功效性疾病解释症状和体征者8.内科治疗效果不好便秘诊治规范专家讲座第19页寻求器质性疾病证据肛门直肠指检主要性大便潜血应作为常规检验内镜影像检验：X线CTMRIPET血生化便秘诊治规范专家讲座第20页◆慢性便秘确实立◆器质性疾病排除◆功效性原因◆生理异常便秘诊治规范专家讲座第21页◆功效性便秘◆便秘型IBS◆功效性排便障碍便秘诊治规范专家讲座第22页罗马III功效性便秘诊疗标准一)必须以下2个症状或更多：1.≥1/4时间有排便费劲2.≥1/4时间有粪便呈团块或硬结3.≥1/4时间有排便不尽感4.≥1/4时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻5.≥1/4时间有排便需用手法帮助6.每七天排便＜3次。二)不用通便药几乎没有涣散大便三)诊疗IBS标准不充分诊疗标准需到达最近3个月症状发作满足上述条件,而且症状出现至诊疗前最少6个月.便秘诊治规范专家讲座第23页便秘型IBS诊疗标准最近3个月内最少每个月有3天出现重复发作腹痛或不适，症状出现至诊疗前最少6个月，伴以下两个或更多表现：

1.上述症状在便后改进

2.发作时伴有排便频率改变

3.发作时伴有大便性状改变钡灌肠或结肠镜+系统检验

无异常便秘诊治规范专家讲座第24页功效性排便障碍诊疗标准一）符合以上功效性便秘诊疗标准二）在重复尝试排便过程中，最少满足以下2项：1.依据球囊排出试验或影像学检验存在排便障碍证据2.依据测压、影像学或肌电图检验发觉盆底肌（肛门括约肌或耻骨直肠肌）不协调收缩或肛门括约肌静息压<20%松弛3.依据测压或影像学检验发觉排便推进力不足。便秘诊治规范专家讲座第25页◆慢性便秘确实立◆器质性疾病排除◆功效性原因◆生理异常便秘诊治规范专家讲座第26页功效性便秘分型

◆慢传输型便秘(Slowtransitconstipation，STC)

◆出口梗阻型便秘→功效性排便障碍

(Outletobstructiveconstipation，OOC)

◆混合型便秘(Mix)

RomeIII:thefunctionalgastrointestinaldisordersDrossmanDA.:487便秘诊治规范专家讲座第27页肠道动力及肛门直肠功效检测◆胃肠传输试验◆测压法◆排粪造影◆球囊排出试验◆其它检验不是慢性便秘临床诊疗所必须资料对于科学评定肠道与肛门直肠功效、便秘分型、药品和其它治疗方法选择与疗效评定是必要对难治性便秘患者，在药品治疗无效、外科手术前应行相关检验全方面了解肠道动力、肛门直肠功效与解剖异常便秘诊治规范专家讲座第28页胃肠传输试验(GITT)

◆不透X线标志物◆简易法◆临床应用不足

中华内科杂志

1990,29:721Gastroenterol1998,114:A779慢传输型72小时>20%在直乙以上功效性排便障碍72小时>20%在直乙结肠便秘诊治规范专家讲座第29页结肠传输试验在功效性便秘分型中

价值再评价

3d法:口服标志物后第3天结肠内存留标志物>20%为全肠道转运时间延长7d法:右、左结肠、直乙部分段和全结肠经过时间分别超出其上限值6.4、13.5、25.5、34.8h定为传输异常康文全等.中国实用医学,3(25):4便秘诊治规范专家讲座第30页M1:细长M2:圆形M3粗短结肠传输时间研究48h72h便秘诊治规范专家讲座第31页结肠分区第5腰椎棘突下缘左髂前上嵴右骨盆出口连线便秘诊治规范专家讲座第32页腹部平片P1(48h)以M1和M2为标志计算36和48小时钡条排除率将M1、M2和M3视为一个钡条计算结肠传输时间（吞服四次）全结肠传输时间（CTT）右半结肠传输时间（RCTT）左半结肠传输时间（LCTT）直乙状结肠传输时间（RSCTT）P1（48h）便秘诊治规范专家讲座第33页腹部平片P2(72h)P2(72h)以M1和M2为标志计算出60和72小时钡条排除率将M1、M2和M3视为一个钡条计算结肠传输时间便秘诊治规范专家讲座第34页结肠传输试验正常值便秘诊治规范专家讲座第35页

肛门直肠/结肠测压

◆肛门直肠动力和感觉有没有障碍用力排便时括约肌矛盾性收缩直肠压力上升不足缺乏肛门直肠抑制反射直肠感觉阈值异常◆

24小时结肠压力监测：结肠无力

中华消化杂志

,24:526便秘诊治规范专家讲座第36页RomeIIIDrossmanDA.:639便秘诊治规范专家讲座第37页慢性功效性便秘肛管直肠动力学临床研究

于向阳等.中国中西医结合外科杂志,14(3):191便秘诊治规范专家讲座第38页球囊排出试验◆反应肛门直肠对球囊排出能力◆用于功效性排便障碍筛查排出球囊与硬粪意义可能不完全一致便秘诊治规范专家讲座第39页排粪造影◆动态观察肛门直肠解剖和功效改变◆了解直肠粘膜脱垂、内套叠、直肠前突等

直肠套叠直肠前突直肠脱垂便秘诊治规范专家讲座第40页功效性慢性便秘影像检验与诊疗

吴德红等.实用医学杂志,23(5):689便秘诊治规范专家讲座第41页其它检验◆肛门测压结合腔内超声能显示肛门括约肌，判断有没有生物力学缺点和解剖异常◆应用会阴神经潜伏期或肌电图检验区分便秘是肌源性或是神经源性便秘诊治规范专家讲座第42页对伴有显著焦虑和抑郁患者，应行相关心理学调查，并判断心理状态改变和便秘因果关系精神心理状态评定便秘诊治规范专家讲座第43页老年慢性便秘与精神心理原因关系研究

张瑛华等.实用医学杂志,23(13):2030#*#P<0.005,*P<0.05便秘诊治规范专家讲座第44页慢性便秘患者精神心理情况及生活质量调查

--多中心临床调查吴嘉等.中国实用内科杂志,29(3):237◆

北京市10家医院561符合罗马Ⅲ标准CC患者◆门诊CC患者SAS、SDS评分异常分别占29.7%、50.7%◆

女性重度便秘患者合并焦虑及抑郁状态百分比显著高于非重度便秘患者◆CC患者在SF-36量表中评分均低于健康对照组，重度CC患者生活质量损害更大

便秘诊治规范专家讲座第45页

慢性便秘治疗

便秘诊治规范专家讲座第46页治疗目标◆缓解症状◆恢复正常肠动力和排便生理功效便秘诊治规范专家讲座第47页普通处理

帮助患者充分认识影响便秘原因解除患者对排便过分担心心理负担增加饮水量和体力活动量指导患者养成良好排便习惯便秘诊治规范专家讲座第48页膳食纤维和膳食纤维制剂

◆纤维素能提升粪便含水量促进肠内细菌增殖增加粪便容积→改进便秘症状◆治疗轻、中度便秘者便秘诊治规范专家讲座第49页膳食纤维治疗老年慢性功效性便秘症状、

疗效评分观察

胡淑春等.医学检验与临床,20(3):71◆63例FC患者接收膳食纤维治疗，64例接收抚慰剂◆膳食纤维组治疗后便秘症状总分及各分项评分均低于治疗前和对照组便秘诊治规范专家讲座第50页治疗便秘惯用药品证据等级和推荐水平容积性泻剂欧车前II级，B级聚卡波非钙III级，C级麦麸III级，C级甲基纤维素III级，C级渗透性泻剂聚乙二醇I级，A级乳果糖II级，B级软化剂磺基丁二酸钠二辛酯III级，C级刺激性泻剂比沙可啶/匹可硫酸钠II级，B级*番泻叶III级，C级其它普芦卡必利I级，A级*鲁比前列酮I级，A级*LinaclotideII级，B级*便秘诊治规范专家讲座第51页药品名称优点缺点膨松剂经济、安全、无全身作用、可长久使用必须摄入足够水、胃肠胀气聚乙二醇安全、耐受性好可引发恶心、腹胀、腹泻乳果糖安全、耐受性好胃肠胀气、恶心磺基丁二酸钠二辛酯起效快口感差、作用弱，长久服用则可能影响脂溶性维生素及钙、磷吸收、肛周油脂渗漏刺激性泻药起效快，作用强长久使用可引发不可逆神经损害并出现药品依赖普芦卡必利安全、耐受性好头痛、恶心、腹泻鲁比前列酮安全、耐受性好腹泻、恶心微生态制剂疗效不确定，不可与抗生素同时使用无显著副作用便秘诊治规范专家讲座第52页小麦纤维素颗粒联合盐酸伊托必利治疗慢性功效性便秘疗效观察

郑利军等.中国当代医学杂志,11(8):83◆78例慢性功效性便秘患者随机分为2组◆对照组：麻仁滋脾丸；观察组：小麦纤维素颗粒+伊托必利便秘诊治规范专家讲座第53页福松治疗慢传输型便秘临床观察

龙亚新等.结直肠肛门外科,15(1):45◆86例慢传输型便秘患者随机分为2组◆治疗组：福松；对照组：乳果糖；疗程4周便秘诊治规范专家讲座第54页莫沙必利增加功效性便秘患者排便次数

改进大便性状

便秘诊治规范专家讲座第55页莫沙比利联适用药治疗老年慢性功效性便秘疗效观察吴开丽.当代中西医结合杂志,17(16):2486◆

72符合罗马Ⅱ标准CC患者3组◆A组:莫沙比利;B组:莫沙比利+金双歧;C组:莫沙比利+福松;疗程15天◆

A组总有效率:62%;B组总有效率:92%;C组总有效率96%◆B组和C组疗效均优于A组

便秘诊治规范专家讲座第56页中药治疗慢性便秘研究

中药名对照组调查人数方法有效率P值加味黄芪汤福松各30例随机对照93.3%<0.05益气开秘方莫沙必利各30例随机对照63.3%<0.05三益醒肠汤西沙比利各41例对照92.7%<0.05芪术二仁汤酚酞片各40例随机对照95.0%<0.05四磨汤口服液福松各90例随机对照98.9%>0.05益气消秘汤莫沙必利106(69)例对照95.3%<0.01

实用中医药杂志,24:561.上海中医药大学学报,22:33.中国当代药品应用,1:41;实用中医学杂志,25:290；江西医学,43:33；甘肃中医,21便秘诊治规范专家讲座第57页生物反馈治疗◆适合用于功效性排便障碍◆纠正排便时盆底肌矛盾性收缩

南京军医学院学报

,24:238便秘诊治规范专家讲座第58页治疗前治疗后

治疗前治疗后便秘诊治规范专家讲座第59页生物反馈对功效性便秘患者症状和心理

状态影响

林琳等.胃肠病学,13(2):104◆78例FC患者经10次生物反馈治疗后临床症状总有效率为79.5%◆STC患者有效率：65.5%；OCC患者有效率：86.7%；CTT正常者有效率：82.4%便秘诊治规范专家讲座第60页针刺治疗慢性便秘31例临床疗效分析丁曙晴等.中华中医药学刊,26(2):434便秘诊治规范专家讲座第61页经皮电神经刺激针灸穴位对慢传输型

便秘患者疗效

史宁，刘诗等.中华医学杂志,89(14):947组别（例数）腹胀排便费劲大便性状排便频数症状总分治疗（20例）对照（19例)治疗前治疗后治疗前治疗后1.85±0.151.1±0.10*1.70±0.131.65±0.122.10±0.121.0±0.07*1.95±0.131.8±0.132.60±0