解读中国脑血管病防治指南专家讲座

解读中国脑血管病防治指南

河南科技大学二附院神经内科一病区李建辉

解读中国脑血管病防治指南第1页解读中国脑血管病防治指南第2页脑梗死发病率为110／10万人口，约占全部脑卒中60％一80％。脑梗死诊治重在依据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗。在超急性期和急性期采取主动、合理治疗办法尤为主要。解读中国脑血管病防治指南第3页一、诊疗(一)临床特点1、多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例前驱可有TIA表现。2、病情多在几小时或几天内到达高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。3、临床表现决定于梗死灶大小和部位，主要为局灶性神经功效缺损症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。(二)辅助检验1、血液检验：血小板、凝血功效、血糖等。解读中国脑血管病防治指南第4页2、影像学检验

(1)头颅计算机断层扫描(CT)

头颅CT平扫是最惯用检验。不过对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小梗死灶不敏感，尤其是后颅窝脑干和小脑梗死更难检出。在超早期阶段(发病6小时内)，CT能够发觉一些轻微改变：1:血管高密度征；2：灰白质分界不清；3：脑沟消失等。解读中国脑血管病防治指南第5页(2)磁共振(MRI)标准MRI序列(T1、T2和质子相)弥散加权成像(DWI)灌注加权成像(PWI)灌注加权改变区域较弥散加权改变范围大，当前认为弥散－灌注不匹配区域为半暗带。MRI最大缺点是诊疗急性脑出血不如CT。最近有—些报道显示应用梯度回波技术(GRE)和平面回波敏感加权技术能够观察到急性脑实质出血。解读中国脑血管病防治指南第6页(3)经颅多普勒超声(TCD)(4)血管影像（DSA）（5）磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)解读中国脑血管病防治指南第7页(三)临床分型1：牛津郡小区卒中研究(OCSP)分型:侧重于从发病血管部位进行分型研究。2：TOAST分型：这种方法侧重于从病因学角度对缺血性脑卒中进行分型研究，已逐步成为一个公认有效分型方法。解读中国脑血管病防治指南第8页

TOAST分型9

缺血性卒中

高血压、颈部斑块、糖尿病吸烟、高龄、高脂血症、肥胖等大动脉粥样硬化心源性栓塞小动脉闭塞其它病因

病因不明病因载体动脉堵塞动脉到动脉栓塞低灌注/栓子去除下降混合型发病机制解读中国脑血管病防治指南第9页二、治疗脑梗死治疗：个体化治疗。通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复期(2—6个月)和后遗症期(6个月以后)。重点是急性期分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改进循环；大、中梗死还应主动抗脑水肿降颅压，预防脑疝形成。在3～6小时时间窗内有适应证者可溶栓治疗。解读中国脑血管病防治指南第10页1、溶栓治疗理论上血管再通是最合理治疗，溶栓是公认最有效治疗。1)溶栓治疗适应症：（1）：年纪18-80岁（2)：急性缺血性脑卒中，NIHSS评分：4-25分（3）：症状开始出现至静脉干预时间4.5小时（4）：患者及家眷知情同意解读中国脑血管病防治指南第11页2)禁忌症：1:已经知道出血体质；2：口服抗凝药品，且INR值大于1.5；3：当前或近期有严重危险出血；4：已知有颅内出血史或疑有颅内出血；5：疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而造成蛛网膜下腔出血状态；6：有中枢神经系统病变史或创伤史（如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术）；7：最近（10天内）曾进行有创心外按压、分娩或非压力性血管穿刺（如锁骨下或颈静脉穿刺）；8：严重未得到控制动脉高血压；9：细菌性心内膜炎或心包炎；10：急性胰腺炎；11：最近3个月有胃溃疡病史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史；12：出血倾向肿瘤；13：严重肝病，包含肝功效衰竭、肝硬化、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；14：最近3个月内有严重创伤或大手术。

解读中国脑血管病防治指南第12页3）补充禁忌症1：缺血性脑卒中症状发作已经超出3小时或无法确定发作时间；2：神经学指征不足或症状快速改进；3：严重卒中（NIHSS大于25）；4：癫痫发作；5：颅内出血迹象；6：怀疑蛛网膜下腔出血；7:48小时内应用肝素且凝血酶原时间高于正常上限；7：血糖低于2.8或高于22.2mmol/l；8：近3月内有脑卒中发作；9：血小板低于100×109/L10：收缩压高于185mmHg或舒张压高于110mmHg。解读中国脑血管病防治指南第13页4)静脉溶栓药品

(1)尿激酶(2)重组组织纤溶酶元激活物(rtPA)溶栓治疗方案：

①静脉点滴剂量为0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，总量10％推注，1分钟以上推完，余量60分钟点滴完。②患者收到加强病房或者卒中单元监测。③静脉点滴rtPA过程中每15分钟进行一次神经功效评分，6小时内每30分钟检验一次，今后每小时检验一次，直至二十四小时。④要是患者出现严重头痛、急性血压增高、恶心呕吐，应该马上停顿输入rtPA，急诊复查头颅CT。⑤前2个小时内应该每15分钟测血压，6小时内每30分钟测血压，今后每小时测血压，直至二十四小时。

（3）链激酶等解读中国脑血管病防治指南第14页溶栓治疗最轻易出现并发症是引发颅内出血。造成出血危险性增高原因主要有：①第一次头颅cT已经显示有水肿或占位效应。 ②就诊时卒中症状严重，NIHSS＞22分。③年纪大于75岁。④治疗时血压大于l85／110mmHg。⑤早期合并使用抗凝药

解读中国脑血管病防治指南第15页动脉溶栓

动脉溶栓是治疗急性脑梗死另一条路径，已经有一些研究观察了溶栓后血管再通率、安全性、使用药品类型等方面，不过至今尚无必定结论。动静脉溶栓解读中国脑血管病防治指南第16页提议：（1）在急性脑梗死发病3小时内，能够静脉使用尿激酶或rtPA进行溶栓治疗，但应该注意脑出血并发症，3～6小时内可使用尿激酶静脉溶栓，应该有经验单位进行，选择患者应该更严格。(2)发病6小时以内能够考虑进行动脉内溶栓治疗，局部接触性溶栓血管再通率高。对于基底动脉血栓形成，溶栓时间窗能够适当放宽。(3)超出时间窗溶栓不会增加治疗效果，反而增加出血并发症，提议不要使用。解读中国脑血管病防治指南第17页中华神经科杂志，，43（2）146-152抗血小板1对于不符合溶栓适应症且无禁忌证缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150—300mg／d(1级推荐，A级证据)急性期后可改为预防剂量(50—150mg／d)2溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药品应在溶栓24h后开始使用(1级推荐，B级证据)3对不能耐受阿司匹林者，可考虑选取氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)中华神经科杂志，，43（2）146-152解读中国脑血管病防治指南第18页中华神经科杂志，，43（2）146-152抗凝1对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(1级推荐，A级证据)2关于少数特殊患者抗凝治疗，可在慎重评定风险、效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐，D级证据)3特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗患者，应在24h后使用抗凝剂(1级推荐，B级证据)中华神经科杂志，，43（2）146-152解读中国脑血管病防治指南第19页中华神经科杂志，，43（2）146-152降纤扩容对普通缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(Ⅱ级推荐，B级证据)对于低血压或脑血流低灌注所致急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)扩血管对不适合溶栓并经过严格筛选脑梗死患者，尤其是高纤维蛋白血症者可选取降纤治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)对普通缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)中华神经科杂志，