新ACEI在糖尿病中

心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因

糖尿病和冠心病亲密相关

新ACEI在糖尿病中第1页心血管疾病是糖尿病患者首要致死原因11.41.11.72.22.52.98.615.316.338%01020304050其它原因肾病意外伤害/不良事件动脉疾病COPD肺炎和流行性感冒脑血管疾病糖尿病恶性肿瘤全部心脏疾病患者百分比（%）TierneyEF,etal.AmJPublicHealth.;91(1):84-92.死亡人数8698194581551331178959606新ACEI在糖尿病中第2页2型糖尿病患者冠心病发病率高达25.3%，糖尿病合并冠心病患者是极高危人群糖尿病患者全因死亡率和冠心病死亡率较非糖尿病人群（伴或不伴冠心病）有实质性升高ADAScientificSessions.AbstractNumber:1170-PLotufoPA,etal.ArchInternMed.;22;161(2):242-7.随访时间（年）随访时间（年）总死亡率心血管死亡率无糖尿病，无冠心病有糖尿病，无冠心病有冠心病，无糖尿病有糖尿病和冠心病无糖尿病，无冠心病有糖尿病，无冠心病有冠心病，无糖尿病有糖尿病和冠心病新ACEI在糖尿病中第3页为何ACEI在糖尿病患者CVD预防和治疗中含有如此主要地位内？新ACEI在糖尿病中第4页AtherosclerosisThrombosisPlaquerupture胰岛素抵抗骨骼肌胰岛素抵抗肝脏胰岛素抵抗内皮高血糖胰岛素抵抗/炎症脂肪年纪吸烟LDL高血压基因HDL,VLDL血糖AdiponectinIL-6TNFaFFAROSAGEsNO合成黏附分子血糖高胰岛素血症PAI-1纤维蛋白素原CRP胰岛素抵抗是2型糖尿病并发冠心病

主要发病机制ModifiedfromCaballeroAE.CurrentDiabetesReports;4:237-246

新ACEI在糖尿病中第5页调整肾素-血管担心素-醛固酮系统机制

——改进胰岛素抵抗调整肾素-血管担心素-醛固酮系统↑外周血流量↑胰岛素和葡萄糖释放增强胰岛素信号↑胰岛素敏感性保护ß-细胞功效Jandeleit-DahmKAMetal.JHypertens.;23:463-73.新ACEI在糖尿病中第6页ACEI潜在作用机制——控制血糖HenriksenEJ,etal.ObesMetab,,5:214-222血管担心素转换酶（ACE）和血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）作用ACEI血管担心素Ⅰ血管担心素Ⅱ—ACE缓激肽降解产物ACEI↓血管担心素Ⅱ↑一氧化氮↑缓激肽血管舒张和血流增加肌肉葡萄糖转运增加ACEI在胰岛素抵抗中对血液动力学和代谢影响—新ACEI在糖尿病中第7页ACEI抗动脉粥样硬化机制Brownetal.,Circulation.1998;97:1411-1420.PAI=纤溶酶原激活物抑制剂t-PA=组织－纤溶酶原活化因子血管担心素II缓激肽血管担心素原激肽原无活性肽血管担心素IACE血管舒缓素肾素++t-PA内皮PAI-1纤溶酶原纤维蛋白溶酶+纤维蛋白溶解新ACEI在糖尿病中第8页脉管系统中ACEI抗动脉粥样硬化作用“斑块失活”方案:失活斑块活性斑块斑块中ACE活性斑块中ACE活性斑块ACE活性ACE抑制剂新ACEI在糖尿病中第9页ACEI倍受权威指南推荐新ACEI在糖尿病中第10页年ADA糖尿病医疗护理标准指出糖尿病合并冠心病患者：已知心血管疾病患者:ACEI、阿司匹林和他汀（若无禁忌证）应被用于降低心血管事件风险（证据水平A）年纪>40岁，并伴有其它心血管风险原因（高血压、家族史、血脂紊乱、微量白蛋白尿或吸烟）患者:ACEI、阿司匹林和他汀（若无禁忌证）应被用于降低心血管事件风险（证据水平B）年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病联合指南含有一样推荐AMERICANDIABETESASSOCIATION.DiabetesCare.;31(suppl1):S12-54新ACEI在糖尿病中第11页最新年欧洲高血压指南提议降压治疗目标：降压达标以期最大程度降低心血管发病和死亡总危险糖尿病合并高血压患者属于高危/极高危人群，其降压治疗标准:严格降压：目标血压值应<130/80mmHg降低心血管事件延缓肾脏受损：RAS阻断剂含有显著抗尿蛋白效应，应被优先选取ManciaG.,etal.JHypertens.;25(6):1105-87.新ACEI在糖尿病中第12页

最新年欧洲高血压指南：

心血管危险分层SBP：收缩压,DBP：舒张压,CV：心血管，HT=高血压，OD=亚临床器官损害，MS：代谢综合征血压（mmHg）其它危险因子OD或疾病正常SBP120−129或DBP80−84正常高值SBP130−139或DBP85−891级高血压SBP140−159或DBP90−992级高血压SBP160−179或DBP100−1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其它危险因子平均危险平均危险危险轻度增高危险中度增高危险高度增高1-2个危险因子危险轻度增高危险轻度增高危险中度增高危险中度增高危险极高度增高≥3个危险因子、MS、OD、糖尿病危险中度增高危险高度增高危险高度增高危险高度增高危险极高度增高确诊心血管或肾脏疾病危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高合并冠心病高血压患者属于极高危新ACEI在糖尿病中第13页ManciaG.,etal.JHypertens.;25(6):1105-87.

欧洲高血压指南中国ACEI教授共识共同推荐：联合ACEI是优选降压方案之一新ACEI在糖尿病中第14页ACEI对糖尿病患者心血管

保护作用含有确凿循证证据新ACEI在糖尿病中第15页ACEI心血管事件链保护证据确切RiskfactorsHT,

dyslipidemia,…AtherosclerosisCoronaryPlaqueCADMIHeartfailureLVDRemodelingEndothelialDysfunctionFESTCONSENSUS-1987V-HeFTIandII1991SOLVD-treatment1991SOLVDprevention1991ISIS-IV1993SAVE1992AIRE1993GISSI-31994SMILE1995FAMISMortalityPlaquerupturePHYLLISQUIETHOPEPEACEASCOTHALLATPREVENDITFOPSFACET新ACEI在糖尿病中第16页ACEI心血管事件链保护证据确切高血压风险原因,

血脂紊乱,…动脉粥样硬化冠脉斑块冠心病心肌梗死心力衰竭左心室功效不全重建内皮功效紊乱FESTCONSENSUS-1987V-HeFTIandII1991SOLVD-treatment1991SOLVDprevention1991ISIS-IV1993SAVE1992AIRE1993GISSI-31994SMILE1995FAMIS死亡斑块破裂PHYLLISQUIETHOPEPEACEASCOTHALLATPREVENDITFOPSFACET新ACEI在糖尿病中第17页ACEI在ABCD,CAPPP和FACET研究中

降低相对风险PahorM,etal.DiabetesCare.;23:888-892.相对风险降低（%）急性心肌梗死心血管事件卒中全因死亡率P<0.001P<0.001P=0.01NS新ACEI在糖尿病中第18页ABCD试验显示，ACEI可预防伴高血压

糖尿病患者CVD事件及降低死亡率EstacioRO,etal.NEnglJMed.1998;338:645-652.SchrierRW,EstacioRO.NEnglJMed.;343:1969.致死或非致死MI非致死MI充血性心力衰竭心血管死亡总死亡P=0.03P=0.03事件数P=NSP=NSP=NS尼索地平(n=235)依那普利(n=235)新ACEI在糖尿病中第19页MICRO-HOPE研究证实，ACEI显著而广泛地降低中老年糖尿病患者主要心血管事件达25%-30%-17%-24%-33%-37%-25%-22%-40-35-30-25-20-15-10-50复合终点心肌梗死卒中心血管死亡全因死亡血管重建与抚慰剂比较相对风险下降（%）P=0.0004P=0.01P=0.0074P=0.0001P=0.004P=0.031MICRO-HOPE研究入选了3577名年纪≥55岁同时伴有心血管病史或最少1个其它心血管危险原因糖尿病患者，随机分组，分别接收ACEI（雷米普利10mg/天）+抚慰剂或维生素E+抚慰剂治疗，平均随访4.5年。*复合终点包含心肌梗死、卒中或心血管死亡.HeartOutcomesPreventionEvaluation(HOPE)StudyLancet;355(9200):253–59.新ACEI在糖尿病中第20页PERSUADE亚组研究显示，ACEI治疗合并冠脉病糖尿病患者，可降低主要CVD事件EuropeanHeartJournal()26,1369–1378新ACEI在糖尿病中第21页Trace研究证实：ACEI可显著提升急性心梗后伴左心室功效不全糖尿病患者生存率，并降低进展至重度心衰风险全因死亡概率进展至重度或难治性心衰概率时间（年）时间（年）抚慰剂群多普利群多普利抚慰剂36%P=0.0162%P<0.001GustafssonI,etal.JAmCollCardiol.1999;34(1):83-9.新ACEI在糖尿病中第22页ADVANCE研究证实，包含ACEI治疗方案可降低糖尿病患者心血管死亡率N=11140伴有心血管病史或最少1个其它心血管危险原因糖尿病患者Lancet;370:829–40新ACEI在糖尿病中第23页ACEIvsARB对心血管保护作用

真不一样吗？新ACEI在糖尿病中第24页该荟萃分析纳入了28项研究共179,122个患者，比较了新型降压药品ACEI或CCB与抚慰剂或传统降压治疗（包含β受体阻滞剂和利尿剂）对CHD和中风影响结果显示:

收缩压每下降10mmHg，MI和CV死亡风险下降15％

ACEI在降压以外额外降低MI和心血管死亡风险达12％结论：CHD预防取决于收缩压降低和使用ACEIHypertension;46:386-392新ACEI在糖尿病中第25页荟萃分析结果显示：

ACEI在降压以外额外降低MI和心血管死亡风险达12％

Hypertension;46:386-392该荟萃分析深入证实了ACEI含有确切降压以外心血管保护作用新ACEI在糖尿病中第26页AASKABCD(H)ABCD(N)ALLHATANBP2CAPPPDIAB-HYCAREUROPAIDNTRENAALSCOPELIFEVALUEACEI（16项）ARB（5项）JMIC-BPEACEPROGRESSSCATSTOP-2UKPDS-HDSPART-2HOPEACEI组104,933ARB组32,603BPLTTC

荟萃分析

ACEI与ARB比较新ACEI在糖尿病中第27页结果显示:ACEI在降压以外显著降低CHD风险达9％，ARB在降压以外有增加CHD风险趋势CHD包含MI和CHD死亡权威组织荟萃分析：ACEI心血管保护作用卓越，ARB作用还有待证实MartinH.StraussetalCirculation.;114:838-854

新ACEI在糖尿病中第28页ARB是否能降低MI发生风险？

TrialARBΔBP

mmHgMI发生风险病死率VALUE↑1.8/1.5↑19%(p=0.02)---SCOPE↓3.2/1.6↑10%(p=ns)---LIFE↓1.7↑

5%(p=ns)---IDNT

－↑36%(p=ns)↑10%(p=ns)RENAAL↓2/0↓26%(p=ns)↑29%(p=ns)CHARMAlternative↓4.4/3.9↑52%(p=0.025)---MartinH.StraussetalCirculation.;114:838-854

新ACEI在糖尿病中第29页蒙诺®是ACEI优选新ACEI在糖尿病中第30页蒙诺®平稳降压同时有效降低心血管事件风险FACET研究：对于伴高血压2型糖尿病患者，蒙诺比氨氯地平显著降低中风、急性心梗和心绞痛住院风险达51%

TattiP,etal.DiabetesCare.1998;21(4):597-603.新ACEI在糖尿病中第31页蒙诺®较氨氯地平更早、更多降低高血压合并2型糖尿病患者尿蛋白排泄率一项多中心、开放、随机、前瞻性、平行试验，试验纳入453名伴2型糖尿病和微量白蛋白尿高血压患者，随机分组接收氨氯地平（5-15mg/天）、福辛普利（10-30mg/天）或氨氯地平+福辛普利（5/10-15/30mg/天）治疗