侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座

侵袭性肺部真菌感染诊断与治疗

周新上海交通大学从属第一人民医院侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第1页IFI及IPFI流行病学

IPFI定义及诊疗

IPFI危险原因

IPFI治疗侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第2页3CandidaAspergillus嗨Fusarium主要参加者机会感染念珠菌曲霉菌镰刀菌侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第3页发生率（每100,000人）IC发病率较IA高，1996~年发病率较平稳，而年显著增加；IA发病率则呈下降趋势年美国IC和IA发病率趋势图NHDS[/nchs/]IFI发病率侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第4页1991年~年美国IC和IA造成全因病死率ChristopherKibbler.BuildingSuccessfulStrategiestoManageInvasiveFungalInfections.17thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseasesand25thInternationalCongressofChemotherapy（NHDSmultiple-cause-of-deathdatafrompublicusefiles[/nchs/]）IFI病死率IC病死率近年来保持平稳，而IA病死率呈下降趋势侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第5页IFI分布

以ICU、呼吸科、血液科发病率最高白念珠菌是主要致病菌呼吸道是主要感染部位。到达确诊和疑似诊疗标准分别占5%和21%，68%到达可能诊疗标准总病死率为21%，真菌血症病死率为26%。深部真菌感染病死率较普通住院病人高。侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第6页IPFI常见病原菌1988~1997年美国确诊肺部真菌感染1986~1998年中国肺部真菌感染~年中国确诊肺部真菌感染分布施毅，重视侵袭性肺部真菌感染诊治。医学硕士学报，，20（3）：225-229在确诊IPFI患者中，致病菌以曲霉和曲霉+念珠菌占第一位；而在拟诊和定植患者中以单纯念珠菌占首位侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第7页我国致病真菌以念珠菌为主

对中国8大区每10年作整年培养致病真菌动态流行病学调查结果提醒：我国临床致病真菌有所变动，尤其是念珠菌所占百分比不停增加，从1986年6.3%升至1996年34.7%，年46.9%，白念珠菌与非白念珠菌百分比由1986年80.3%/19.7%，转变为1996年55.5%/44.5%，年42.1%/57.9%。

WuShaoxi,QuoNingru,LiaoWanqing,etal.PathogenicFungiinChina:ADynamicSurryin1986,1996and[C].,2.侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第8页IFI及IPFI流行病学

IPFI定义及诊疗

IPFI危险原因

IPFI治疗侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第9页侵袭性真菌感染（Invasivefungalinfection，IFI）定义及分类IFI定义：指侵犯至人体深部组织器官真菌感染；IFI是院内感染常见类型之一IFI分类：确诊IFI、临床诊疗IFI、拟诊IFI感染真菌：种类多，以侵袭性念珠菌病（IC）和侵袭性曲霉病（IA）常见感染部位：累及各脏器，以肺部为原发灶或并发肺部感染者常见，即侵袭性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第10页IPFI定义IPFI定义:

指真菌引发支气管肺部真菌感染，即真菌对气管、支气管和肺部侵犯，引发气道黏膜炎症和肺部炎症肉芽肿，严重者引发坏死性肺炎，甚至血行播散至其它部位。IPFI分类:

原发性和继发性中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染诊疗标准与治疗标准(草案)中华内科杂志,,45(8):697-701.

侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第11页肺部真菌感染流行病学肺真菌病日渐增多，流行病学数据有待充实含有肺部真菌感染危险原因人群增加接收广谱抗生素治疗疾病所致免疫抑制侵入性诊疗技术广泛应用肺部侵袭性真菌感染(IPFI)占全部深部真菌感染60％以上IPFI日益成为造成器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其它危重病患者死亡原因之一以全身侵袭性曲霉感染为例，其病死率达50％以上**LinSJ，SchranzJ，Teul．sehS|AspergillosisCase—FatalityRate：SystematicReviewoftheLiterature．ClinInfeetDis，．32：358—366．侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第12页宿主原因临床特征微生物检验IPA四个组成部分组织病理学临床诊疗IPA时要结合宿主原因，除外其它病原体所致肺部感染或非感染性疾病。侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第13页IPA诊疗三个级别确诊临床诊疗拟诊侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第14页IPA诊疗标准级别宿主原因临床特征微生物学组织病理学确诊（proven）±﹢﹢△﹢临床诊疗（probable）﹢﹢﹢﹣拟诊（possible）﹢+__注：﹢有，﹣无，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第15页16念珠菌白色念珠菌侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第16页17念珠菌属定植近平滑念珠菌白色念珠菌白色念珠菌热带念珠菌白色念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第17页18粘膜侵袭性念珠菌病模型化疗损伤易位感染选择念珠菌属抗生素正常共生菌群系统感染侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第18页19肺念珠菌病分类按感染路径分为原发型(吸入型)血源播散型按感染部位分为支气管炎型支气管-肺炎型肺炎型侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第19页眼内炎－念珠菌感染侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第20页21侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第21页22侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第22页23侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第23页1007550250非白念白念其它非白念克柔光滑近平滑热带白念血液系统恶性肿瘤中性粒细胞降低时念珠菌血症

-潜在疾病影响实体肿瘤侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第24页中心静脉插管及使用广谱抗生素

易造成患者发生念珠菌感染TortoranoAMetal.JHospInfect.;51(4):297-304.念珠菌血症发病率(%)中心静脉插管使用广谱抗生素外科手术重症监护实体肿瘤激素治疗中心静脉插管和使用广谱抗生素是念珠菌血症主要高危原因侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第25页261997-年临床分离菌株数占酵母菌百分比(%)67.9%63.0%58.5%59.5%60.0%63.2%全球白色念珠菌临床分离率PallerMAetal.JClinMicrob.

;45(6):1735-1745.全球ARTEMISDisk1997-2005年研究结果1997至年，全球134个研究机构对205329株酵母菌菌株进行监测；同时应用CLSI扩散法进行药品敏感性试验。侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第26页27我国白色念珠菌临床分离率年46.7%60.1%54.2%62.0%59.4%朱德妹，张婴元，汪复执笔，中国感染与化疗杂志。;7(1):14-18。年-年期间，中国3大城市5所医院念珠菌监测结果年至年期间，我国5所医院对8000株酵母菌菌株监测结果。并按CLSI/NCCLS推荐纸片扩散法进行氟康唑和伏立康唑药敏试验。占临床分离酵母菌百分比(%)侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第27页非白色念珠菌感染百分比M.A.Pfaller,D.J.Diekema,D.L.Gibbs,etal.JournalofClinicalMicrobiology,,45(6):1735–1745非白色念珠菌感染百分比从1997年起逐年上升，在停用氟康唑年，非白色念珠菌感染百分比又有所下降侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第28页非白色念珠菌对唑类耐药率增加念株菌属耐药性监测协作组。中国5所医院念珠菌属对氟康唑和伏立康唑耐药性监测。中国感染与化疗杂志，，7（1）：14-18非白色念珠菌对伏立康唑和氟康唑耐药率有所上升侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第29页唑类交叉耐药ARTEMISDISKSurveillanceProgram氟康唑耐药菌株对伏立康唑敏感性

菌属菌株数%S%SDD%R

白念128928.88.362.9

光滑245617.323.259.5

热带45717.713.668.7

近平滑31936.720.742.6

克柔267479.111.49.4抑菌圈：S（敏感）≥17mm;SDD（剂量依赖性敏感）14~16mm;R（耐药）≤13mm。伏立康唑结合克柔P450酶较Flu强，交叉耐药情况不如光滑显著Pfaller.JClin

Microbiol侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第30页小结近年来IC发病率与病死率没有下降，而IA发病率与病死率呈下降趋势，IC造成疾病负担较大，故临床上IC不容忽略。非白色念珠菌感染百分比上升，其对唑类耐药率有所上升；唑类间存在交叉耐药。曲霉菌有逐步增多趋势，其中肺曲霉菌最多，病死率高。唑类对曲霉菌敏感性降低或交叉耐药。侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第31页

曲霉菌烟曲霉黄曲霉侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第32页我国曲霉病以肺曲霉病为主

经过CNKI及Pubmed搜索1991年1月——年10月中国大陆地域曲霉病及曲霉相关文件，我国大陆地域自1991年来报道曲霉病共1457例，其中肺曲霉病1047例，占71.86%。高露娟,余进,李若瑜.中国大陆地域曲霉病流行现实状况分析.中国真菌学杂志,,5(4):247-251.侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第33页DagenaisTRT,KellerNP.ClinMicrobiolRev;447-465侵袭性曲霉菌病发病机制侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第34页肺泡巨噬细胞，防御曲霉感染主要原因肺泡巨噬细胞（AM）在宿主防御曲霉感染过程中，发挥着主要作用。巨噬细胞吞噬曲霉孢子，并经过病原体识别受体（PRRs）介导信号系统，协调先天免疫和抗原介导免疫。Oncologist;12(suppl2):7–13侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第35页加入地塞米松后中性粒细胞对曲霉菌丝杀灭效果降低LewisRE,KontoyiannisDP.MedMycology;S1-11激素抑制中性粒细胞杀曲霉作用激素降低单核细胞/巨噬细胞抗曲霉免疫能力侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第36页激素体外促进曲霉生长NgTTC,etal.Microbiology1994;140:2475-247930-40%增加速率侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第37页

肺曲霉病分类

一.过敏

变应性支气管肺曲霉病曲霉致敏支气管哮喘二.侵袭性肺曲霉病三.慢性肺曲霉病

曲霉菌气管支气管炎慢性空腔性肺曲霉病肺曲霉球侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第38页

肺曲霉病经典CT改变和病理基础侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第39页HalosignD0-5Air-crescentsignD10-20Air-spaceconsolidationD5-10Neutropenia侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第40页‘月晕征’包绕一个结节小血管浸润月晕侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第41页

PathologyofNoduleand“Halo”SignCoagulationNecrosisAcute

Hemorrhage侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第42页男性，52岁，白血病化疗后

侵袭性肺曲霉病侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第43页男性，30岁，健康者

原发性侵袭性肺曲霉病侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第44页女性，29岁，健康者

原发性侵袭性肺曲霉病侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第45页侵袭性真菌感染高危原因念珠菌感染*1曲霉感染*2严重粒细胞缺乏免疫功效低下移植入住ICU住院时间延长糖尿病肾功效衰竭血液透析使用广谱抗生素中心静脉插管严重粒细胞缺乏免疫功效低下实体器官移植入住ICU血液肿瘤骨髓移植长久应用激素治疗慢性阻塞性肺病(COPD)*念珠菌感染高危原因还包含：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手术等；曲霉感染高危原因还包含：实体器官肿瘤、HIV感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。1、Sotrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.;34:857-863.2、MeerssemanWetal.ClinInfectDis.;45:205-16.

激素和IPA关系？侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第46页慢性重度哮喘合并IPA男，67岁,服自购平喘中药3年。年1月和2月CT片比较,两上肺出现空腔病变，屡次痰培养为曲霉菌。侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第47页真菌定植致病机制侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第48页Respiratorysamples+veforAspergillusinICUVandewoudeKH.CriticalCare;10:R31侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第49页重症患者中分离出曲霉菌预示不良预后表３：比较拟诊或确诊侵袭性曲霉菌病人和气道定植病人预后ＩＣＵ天数预计病死率实际病死率侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第50页非培养检测方法

检测方法特异性及敏感度血清半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）特异性较为一致，普通都>85%，敏感度改变范围较大(50%~100%)1,3-β-D-葡聚糖抗原检测（G试验）对于确诊或很可能IFI患者，敏感度为63%，特异性为96%；对于确诊念珠菌感染患者，敏感度为90.9%，特异性为100%真菌DNAPCR分析（全血、血清和支气管肺泡灌洗液）PCR分析特异性很高，敏感度改变范围为50%~70%SennLetal.ClinInfectDis.;46:878-885侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第51页真菌学试验室诊疗技术评价侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第52页53诊疗方法影像学组织病理学/细胞学培养血清学分子生物学方法：

PlateliaAspergillusELISAFungitellassayPCR（unavailable）传统方法侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第53页54血浆血活检痰细针穿刺支气管镜毛刷支气管肺泡

灌洗活检血培养20mL样本抗原PCR获取样本侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第54页半乳甘露聚糖侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第55页56核苷类似物-(1,3)-D-葡聚糖麦角甾醇多烯氮唑类真菌细胞壁-(1,6)-葡聚糖细胞核真菌细胞膜磷脂双分子层-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制剂侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第56页57PlateliaAspergillusassay+>1.5+/-1.0-1.5-<1.0检测水平：1ng/ml侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第57页58

PlateliaAspergillus

“Galactomannan（GM）test”检测血清中GM抗原（IA活动时释放入血）EORTC/MSG推荐作为IA诊疗标准之一年5月FDA同意用于癌症患者IA临床诊疗侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第58页59Temporalsequenceofantigenemia

(proveninvasiveaspergillosis)

patientsPtswithantigenDaysofantigendetectablepriortoMedian(range)Firstdayoffever1155%3.5(0-19)FirstindicationonchestX-ray1580%8(4-22)High-resolutionpulmCTscan1580%6(1-12)Sampling1stpositiveculture1889%9(2-96)Startofantifungaltherapy1889%6(0-14)DefinitediagnosisofIA1889%14(5-106)Death1894%14(2-106)Maertensetal,JID,侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第59页60不足结果阴性不能排除IA-高危患者1周监测2次应在经验性抗真菌治疗前进行检测出现阳性结果应取另一份标本再次测定还未评价在新生儿或儿童血清中表现GM检测还未得到广泛评价：血浆、尿液、BAL、CSF青霉菌、交链包属真菌、拟青霉菌可出现交叉反应侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第60页61GM假阳性假阳性：除了侵袭性曲霉病外造成GM检测阳性：

-食物

-抗生素

-其它真菌假阳性：同其它分子表面基团交叉反应

-双歧杆菌脂多糖

-隐球菌侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第61页GMSensitivityandSpecificity

atDifferentIndexCutoffs侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第62页63半乳甘露聚糖小结标准化筛选血浆和血清有利于诊疗BAL液有利于诊疗成人化疗患者中最好检测方法阳性判定值争论需更多研究侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第63页(1→3)--葡聚糖侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第64页65G试验1-3-β-D-Glucan葡聚糖存在于念珠菌、曲霉等细胞壁中，能特异性激活G因子，从而激活鲎试验，此过程称为G试验。口咽部念珠菌病或真菌定植G试验结果阴性隐球菌,毛霉菌感染G试验假阴性侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第65页66侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第66页67(1→3)-β-D-葡聚糖检测是酵母菌及丝状真菌细胞壁上一个成份内毒素检测方法应用范围：曲霉菌、念珠菌、镰刀霉、毛孢子菌、酵母菌、足分支菌隐球菌、毛霉菌除外已在美国FDA以及一些欧洲国家得到同意

侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第67页68(1→3)-β-D-葡聚糖检测美国主要针对念珠菌血症进行了研究侵袭性曲霉菌病无特异性没有真菌感染患者血液中也会出现β-D-葡聚糖：

-血液透析

-使用血制品（白蛋白、丙球）

-使用含有葡聚糖纱布临床上阳性结果出现较晚使用某种抗生素是否会造成假阳性？

侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第68页69G试验商品化试剂盒detectsinonehourFungitec-Gglucan(Seikagaku)Obayashi1992cutoff：20pg/mlFungitellTMAssay(AssociatesofCAPECOD)cutoff：80pg/ml

国产试剂有待深入临床研究侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第69页70不一样真菌…不一样水平OdabasietalMedMycol;44:267-2720500100015002500念珠菌曲霉菌拟青霉属镰孢菌根霉菌足放线菌隐球菌P假阿利什菌毛霉菌培养基毛孢子菌浓度(ng/L)念珠菌曲霉菌拟青霉属镰孢菌毛孢子菌根霉菌足放线菌隐球菌P-假阿利什菌毛霉菌侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第70页71Beta-D-葡聚糖小结标准化能够检测全部真菌没有广泛研究诊疗价值有待评价阳性判定值争论轻易出现交叉反应需要更多研究侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第71页PCR侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第72页PCR诊疗侵袭性真菌病PCR识别核酸

-没有标准化试验方法

-处于研究中研究结果不一致

-最正确目标：哪个片断？18SrRNA最常使用

-全血vs血浆：一些研究结果有争议在分子学诊疗与抗原血症二者比较之前，需要确定一个最适当PCR方法侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第73页

IFI及IPFI流行病学

IPFI定义及诊疗

IPFI危险原因

IPFI治疗侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第74页IFI危险原因危险原因：中性粒细胞≤0.5×109/L，连续≥10d给予适宜广谱抗生素后仍连续发烧>4d体温>38℃或<36℃，并有以下情况之一者:前60d内曾有粒细胞降低>10d前30d曾用免疫抑制剂既往曾有深部真菌感染

AIDS器官移植给予免疫抑制剂者，应用激素≥3周高危原因:中性粒细胞<0.1×109/L，连续≥3周中性粒细胞<0.5×109/L，连续≥5周有热带念珠菌定植无关供者或配型不合亲属造血干细胞移植，器官移植给予免疫抑制剂者，皮质激素>1mg/kg、中性粒细胞<0.1×109/L，连续1周，皮质激素>2mg/kg连续>2周大剂量化疗者侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第75页危险原因分层Wenzel等应用4种确定危险原因（抗生素种类、念珠菌定植、留置Hickman导管、血液透析）以及在ICU病房1%、2.5%、5%念珠菌血症发病率，建立条件Logistic回归模型，评价使用估算风险阈值开始抗真菌治疗可能性Leon等提出了“念珠菌评分”（Candidascore）：有利于ICU早期抗真菌治疗。临床脓毒血症2分，外科手术1分，肠外静脉营养1分，多病灶念珠菌定植1分。评分2.5为界值，患者个体评分＞2.5分确诊念珠菌感染是≤

2.5分患者7.75倍。该方法敏感度和特异性可达81%和74%。M.A.Pfaller,D.J.Diekema.ClinicalMicrobiologyReviews,,20(1):133–163侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第76页小结IPFI指真菌引发支气管肺部真菌感染，即真菌对气管、支气管和肺部侵犯，引发气道黏膜炎症和肺部炎症肉芽肿其诊疗分为4个部分：宿主原因、临床特征、微生物学检验和组织病理学诊疗IPFI分3个级别，即确诊、临床诊疗及拟诊即使临床诊疗取得一定进展，不过依然较困难；故经验性治疗比较主要危险原因包含宿主原因、免疫抑制相关原因等侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第77页

IFI及IPFI流行病学

IPFI定义及诊疗

IPFI危险原因

IPFI治疗

侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第78页IPFI临床处理程序中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染诊疗标准与治疗标准(草案)[J].中华内科杂志,,45(8):697-701.

急性、重症按拟诊治疗或按临床诊疗治疗临床和胸部影像学征象疑似IPFI高危原因有效无效疗效评价继续治疗调整改疗低或无危险原因亚急性或慢性、轻中症有创性诊疗技术组织学+微生物学诊疗按确诊治疗抗原、DNA检测真菌监测侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第79页惯用抗真菌药品

类型惯用药品作用机制作用特点多烯类两性霉素B直接作用于细胞膜固醇，增加其通透性抗菌谱广，但不良反应多且严重唑类氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、雷夫康唑阻断细胞色素P450介导14-α-固醇脱甲基酶作用，抑制真菌细胞膜麦角固醇生物合成抗菌谱在不一样药品间差异大，如氟康唑抗真菌谱窄，伊曲康唑有较广抗菌谱，不过存在药品相互作用，口服生物利用度低5-氟尿嘧啶5-氟尿嘧啶作为伪成份抑制核酸代谢抗菌谱广，但不良反应多且严重棘白霉素卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净不可逆性阻断β-1、3-D-葡聚糖合酶，影响真菌细胞壁合成机制独特，抗菌谱较广，需静脉给药段菊屏,李春辉.侵袭性真菌感染诊疗与治疗进展.中国感染控制杂志，，6（5）：359-364ChristopherKibbler.BuildingSuccessfulStrategiestoManageInvasiveFungalInfections.17thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseasesand25thInternationalCongressofChemotherapy.侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第80页各类抗真菌药品作用机制及位点

米卡芬净卡泊芬净阻断细胞1,3-β-D-葡聚糖合成两性霉素B与细胞膜上麦角醇结合，破坏细胞膜通透性

伏立康唑

伊曲康唑酮康唑

氟康唑阻断细胞色素P450催化下生成14-α-去甲基羊毛醇阻断麦角醇合成

5-FC阻止DNA和蛋白质合成核酸合成DNA合成羊毛甾醇麦角醇RNA合成蛋白质合成细胞壁细胞膜侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第81页Candidaalbicans Candidatropicalis Candidaparapsilosis CandidakruseiCandidaglabrata CryptococcusneoformansHistoplasmacapsulatum BlastomycesdermatitidisCoccidiodesimmitisParacoccibrasiliensisPneumocystiscariniiAspergillussppMucorsppRhizopussppFusariumsppComparativespectrumofactivityFungus AMBFCZ

ITZ

VCZ

PCZ

RCZ

CF

MF

AF侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第82页IPFI防治策略普通预防：有宿主原因尤其是造血干细胞移植患者，预防曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI主要步骤。拟诊治疗：即经验性治疗。应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等原因选择抗真菌药物。临床诊疗治疗：即先发治疗。对临床诊疗患者进行先发治疗靶向治疗：即确诊治疗。对确诊患者针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药品选择要参考药品抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等原因中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染诊疗标准与治疗标准(草案)[J].中华内科杂志,,45(8):697-701.ThomasJ.Walsh,etal.ClinicalInfectiousDiseases;46:327-60

IDSAGuidelinesforInvasivecandidiasis.D.H.Dockrell.Salvagetherapyforinvasiveaspergillosis.JournalofAntimicrobialChemotherapy()61,Suppl.1,i41-i44侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第83页IC治疗药品选择中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染诊疗标准与治疗标准(草案)[J].中华内科杂志,,45(8):697-701.

菌种中国侵袭性肺部真菌感染工作组推荐药品白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、卡泊芬净光滑念珠菌两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑

、氟康唑近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、两性毒素B、伏立康唑热带念珠菌氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B、伏立康唑克柔念珠菌卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、伏立康唑葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、伏立康唑侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第84页侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第85页侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第86页侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第87页侵袭性念珠菌病治疗策略念珠菌（血培养）非粒细胞降低粒细胞降低重症脓毒血症-脓毒血症性休克无唑类预防用药唑类预防用药卡泊芬净多烯类卡泊芬净

氟康唑：近平滑卡泊芬净：光滑卡泊芬净多烯类ECIL，；ICAAC（IDSAGuidelines）侵袭性肺部真菌感染诊治专家讲座第88页

中国国教授共识—念珠菌肺炎念珠菌肺炎种类推荐药品原发型

病情稳定者FluIVFlu口服

病情不稳定者Flu+5-FC

伊曲康唑耐氟康唑非白念菌感染AmB（除外季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌）棘白菌素类，伏立康唑继发型病情稳定者首选：Flu400mg/dIV曾接收较多唑类预防性用药患者：卡泊芬净或米卡芬净，AmB或L-AmB病情不稳定者AmB或L-AmB+/-5-FCFlu口服Flu+