缺血性卒中级预防规范

缺血性卒中二级预防规范缺血性卒中级预防规范第1页我国卒中严峻现实状况高发病率高复发率高致残率我国现存卒中患者700余万人，每年有150万-200万新发卒中病例11.中华神经科杂志.;43(2):154-1602.中国脑卒中防治.;1(1):4-63.卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.;3:2门诊卒中患者中约40%为复发病例2存活者中约3/4丧失劳动能力3缺血性卒中级预防规范第2页缺血性卒中患者长久处于复发风险*中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者中国国家卒中登记(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者1年累积复发率为16%，即每6个患者中就有1人复发。MengX,etal.Stroke.;42(12):3619-20中国脑卒中防治.;1(1):4-61年内3-5年25%-33%卒中患者将在3-5年内再次发作2每6个缺血性卒中患者中就有1人卒中复发1缺血性卒中级预防规范第3页中国卒中二级预防巨大差距呼唤规范中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较/research//07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases缺血性卒中级预防规范第4页卒中的病因和发病机制二级预防何时启动二级预防三大基石缺血性卒中级预防规范第5页TOASTLAACSPADOEUELAA主动脉弓颅内外颅内外载体动脉堵塞穿支动脉到动脉栓塞低灌注多种机制CISS卒中病因及发病机制缺血性卒中级预防规范第6页不一样病因卒中复发死亡风险Stroke；32：2735-2740大动脉动脉粥样硬化心源性栓塞小血管闭塞小血管闭塞未确定病因大动脉动脉粥样硬化心源性栓塞小血管闭塞未确定病因缺血性卒中级预防规范第7页缺血性卒中病因判定病因脑结构影像学脑供血动脉评估心脏和主动脉弓全身动脉评估危险因素评估缺血性卒中级预防规范第8页卒中的病因和发病机制二级预防何时启动二级预防三大基石缺血性卒中级预防规范第9页卒中二级预防何时开启？急性期治疗一周 二周 三周 四面二级预防“二级预防应该从急性期就开始实施”——《卒中指南》中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南.中华神经科杂志.;43(2):154-160

.缺血性卒中级预防规范第10页卒中的病因和发病机制二级预防何时启动二级预防三大基石缺血性卒中级预防规范第11页和降压、降脂相比，抗血小板治疗可降低更多死亡或残疾风险1.WeiJW,etal.Stroke.;41:1877-1883中国脑卒中医疗质量评定（QUEST），来自中国37个城市62家医院多中心、前瞻性注册研究，连续性纳入6354例卒中患者，其中缺血性卒中患者4782例，评定不一样治疗方案对卒中后12个月死亡或残疾（mRS=3-5）影响降压（与不用降压相比）降脂（与不用降脂相比）抗血小板治疗(与不用抗血小板相比)死亡或残疾风险降低（%）0-10-20-30-40-5014%19%46%缺血性卒中级预防规范第12页卒中的病因和发病机制二级预防何时启动二级预防三大基石抗血小板治疗降压治疗他汀治疗缺血性卒中级预防规范第13页血小板活化在动脉粥样硬化血栓

造成缺血性卒中发生中有着主要作用脂质斑纹在10-20岁时即可发觉，20-40岁后脂质斑发展成纤维斑块，最终形成动脉粥样硬化斑块，这一时期可有心绞痛、TIA和间歇性跛行，但在血栓形成以前多无症状，斑块破裂后血小板活化、聚集形成血栓，致缺血性脑卒中、心梗或血管性猝死等。抗血小板治疗可预防血栓形成，预防血管性事件发生。正常动脉脂质条纹动脉粥样硬化纤维斑块粥样硬化斑块血栓形成斑块破裂血小板活化临床神经病学杂志.;13(4):247-248缺血性卒中级预防规范第14页抗血小板药品能有效抑制血小板粘附聚集，

从而降低血栓形成风险经过抑制环氧合酶降低TXA2形成而降低血小板活化和聚集双嘧达莫：经过增加血小板内cAMP浓度酶抑制血小板活化和聚集经过选择性、不可逆地抑制ADP活化血小板AmJMed1996;101:199-209缺血性卒中级预防规范第15页所以，各国指南一致推荐——

抗血小板治疗是卒中二级预防主要组成部分他汀类药物降压药物抗血小板药物ASA/AHA=美国卒中协会/美国心脏协会ESO=欧洲卒中组织APSS=加拿大卒中协会

*澳大利亚国家卒中基金会（NSF）一致推荐*1.中国医学前沿杂志（电子版）.;3(3):84-932.Stroke.;42:227-2763.GuidelinesforManagementofIschaemicStrokeandTransientIschaemicAttack4.APSSSecondaryStrokePrevention5.NationalStrokeFoundation.ClinicalGuidelinesforStrokeManagement缺血性卒中级预防规范第16页抗血小板治疗药品演变氯吡格雷噻氯匹定阿司匹林1988年FDA同意用于临床抗血小板药品单用疗效有限，增加剂量会增加出血危险

第一个噻吩吡啶类

1991年FDA同意严重不良反应：中性粒细胞降低、血栓性血小板降低性紫癜1998年FDA同意疗效、安全性被广泛证实缺血性卒中级预防规范第17页部分卒中患者早期短期双抗获益发病机制是动脉源性栓塞主动脉弓病变症状性颅内外动脉狭窄缺血性卒中级预防规范第18页SAMMPRIS缺血性卒中级预防规范第19页优化药品治疗优化药品治疗+支架置入术R两组主动药品治疗相同，包含：阿司匹林325mg/d直至研究随访结束氯吡格雷75mg/d使用90天ChimowitzMI,etal.JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases;20(4):357-368预期随访1-3年（平均2年）SAMMPRIS研究设计预计纳入764名患者，实际纳入451例颅内动脉重度狭窄（70%-99%）缺血性卒中级预防规范第20页SAMMPRIS结果平均随访32.4个月支架术中、术后早期卒中危险性高主动内科治疗卒中风险低于预期主要终点累及发生率：排除手术本身干扰后，二者之间累及主要终点发生率没有差异，强化内科治疗组一直优于PTAS组结论：经过长久随访发觉，对于颅内动脉严重狭窄高危患者来讲，强化药品治疗收益优于Wingspan支架植入平均随访12个月缺血性卒中级预防规范第21页部分卒中患者早期短期双抗获益发病机制是动脉源性栓塞主动脉弓病变症状性颅内外动脉狭窄缺血性卒中级预防规范第22页颅内外大动脉狭窄伴MES阳性新近３个月内有卒中合并症状性颈动脉狭窄患者，并经TCD证实存在MES发病7天内缺血性卒中；有供给对应脑区颅内外大动脉狭窄；MES阳性入选标准随机分为氯吡格雷组和抚慰剂组，氯吡格雷组在第一天给予300mg负荷剂量，接下来天天给予75mg，总共治疗７天，研究期间全部患者都接收阿司匹林每日75-160mg治疗给药方案---早期联合治疗获益更显著缺血性卒中级预防规范第23页Meta-analysisofnumberofpatientswithrecurrentstrokeinCARESSandCLAIRMeta-analysisofnumberofpatientswithatleastonemicroembolicsignalinCARESSandCLAIR结合CARESS&CLAIR研究结果，阿司匹林单药治疗卒中复发多于氯吡格雷联合阿司匹林LancetNeurol;9:489–97缺血性卒中级预防规范第24页部分卒中患者早期短期双抗获益发病机制是动脉源性栓塞主动脉弓病变症状性颅内外动脉狭窄缺血性卒中级预防规范第25页ARCH研究：主动脉弓并发卒中临床风险.ESC.AbstractE-book./ebook/22ESC_London_/pubData/source/ESC%20London%20.pdf缺血性卒中级预防规范第26页ARCH：研究设计入组标准：近期（6个月内）发生非致残性脑梗死及周围栓塞性事件合并主动脉弓斑块者（≥4mm）随机双抗组（氯吡格雷75mg/d联合阿司匹林75mg/d）n=171主要终点：

脑梗死、心肌梗死、血管性死亡及颅内出血复合血管性事件次要终点：脑梗死复发血管性死亡事件全因死亡华法林组（INR：2-3）n=174N=345随访39.3±22.7月.ESC.AbstractE-book./ebook/22ESC_London_/pubData/source/ESC%20London%20.pdf缺血性卒中级预防规范第27页主要终点：联合血管性事件

两组无差异P=0.5复合血管性事件发生率（%）.ESC.AbstractE-book./ebook/22ESC_London_/pubData/source/ESC%20London%20.pdfAdjusted*HR=0.76[95%CI,0.36-1.61]p=0.5warfarinClopidogrel+aspirin*Age,sex,country,historyofMI,on-treatmentBP(time-dependentcovariate)

缺血性卒中级预防规范第28页血管性死亡华法林有升高趋势双抗组=0%vs.华法林组=3.4%p=0.013(Log-rank)1myocardialinfarction1intracranialhemorrhage1majorhemorrhage(notintracranial)1fatalCHF1aorticaneurysmrupture1suddendeath次要终点：脑梗死复发、血管性死亡事件、全因死亡缺血性卒中级预防规范第29页

研究结论双抗治疗与华法林治疗在预防联合血管性事件疗效方面没有显著性差异不过华法林组血管性死亡率更高同时华法林组也需要严格监测INR针对这类患者，考虑短期应用双抗治疗，可能会有更加好效果缺血性卒中级预防规范第30页急性期个体化抗栓治疗早期、短期双联抗血小板治疗对于极高危患者有额外获益双联抗血小板治疗仅适合用于部分人群，适合用于：发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-90%）缺血性卒中患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d（II级推荐，B级证据）。发病机制是动脉源性栓塞患者，双抗治疗7d，卒中复发率显著低于单用阿司匹林。伴有症状性主动脉动脉粥样硬化斑块缺血性卒中患者，双抗治疗90d对比华法林单独治疗对联合血管性事件预防作用没有显著性差异，但双抗组血管死亡显著低于华法林组。缺血性卒中级预防规范第31页卒中长久二级预防有必要吗？

又应该怎样选择抗血小板药品呢？缺血性卒中级预防规范第32页缺血性卒中患者长久面临高复发风险0-1年1-2年2-3年3-4年4-5年美国回顾性观察队列研究，纳入2603例缺血性卒中出院患者，随访5年，评定卒中后5年期间再住院率和再住院原因。因卒中复发再入院发生率Stroke.;38:1899-1904缺血性卒中级预防规范第33页但能够坚持长久抗血小板治疗

缺血性卒中患者很有限Stroke

;41;967-974中国国内进行前瞻性、多中心、注册研究。共入选4782例缺血性卒中患者。连续抗高血压、抗血小板和降脂治疗12个月。意在评定我国当前缺血性卒中二级预防政策。坚持抗血小板治疗百分比P＜0.001缺血性卒中级预防规范第34页而心血管病患者停用氯吡格雷后，

血小板功效在第7天就可回复到基线水平共纳入171例长久接收阿司匹林稳定治疗心血管疾病患者，随机改为服用氯吡格雷75mg/d或抚慰剂，28天后，停用氯吡格雷。在停药后第7天，14天和28天测定ADP活化血小板功效指标。研究提醒：血小板功效在氯吡格雷停药7天后就回到基线水平。血小板活化百分比JAmCollCardiol.;63(3):233-239.缺血性卒中级预防规范第35页临床研究也提醒：缺血性卒中患者停用氯吡格雷后，

卒中再发及心血管事件风险也显著增高CerebrovascDis;35:538–543卒中再发率（氯吡格雷停药组停药7天）卒中再发率（氯吡格雷停药组停药30天）卒中、心梗和心血管死亡发生率（氯吡格雷停药组停药30天）P<0.001P=0.002P<0.001事件发生率（单位：每1000患者·日）在PRoFESS事后分析研究中，坚持服用氯吡格雷患者脑卒中发生率为0.11/1000患者·日；氯吡格雷停药后，停药7天卒中再发风险是坚持服药组5倍，停药30天卒中再发风险是坚持服药组2倍多，卒中、心梗及心血管死亡发生风险是坚持服药组5.3倍，且均含有统计学意义。N=7,864N=2,176一项随机、双盲、2×2析因试验，总计纳入20332例90天内发生缺血性卒中患者，随机接收阿司匹林25mg+双嘧达莫200mgbid或氯吡格雷75mg/天。该事后分析研究意在评价停用抗血小板药品后脑卒中和心血管事件再发风险。注：在氯吡格雷停药组中，不包含因发生终点事件而停药患者，49%因不良反应终止，34.2%因依从性差终止，其它原因占26.8%缺血性卒中级预防规范第36页所以，需要长久坚持抗血小板治疗，才能

显著降低卒中复发风险*坚持抗血小板治疗：为出院后未中止氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫治疗处方

未坚持治疗：前一次处方药服完后30天内未再配药美国大型医疗保健项目数据库中回顾性报销数据分析，纳入1413例使用氯吡格雷或阿司匹林+缓释双嘧达莫治疗缺血性卒中患者，随访1.5年，评定坚持抗血小板治疗对卒中复发再住院风险影响卒中复发再住院风险降低73%坚持抗血小板治疗vs.未坚持治疗*P<0.0004CurrMedResOpin.;26(5):1023-30缺血性卒中级预防规范第37页各国指南均推荐

非心源性缺血性卒中长久二级预防应抗血小板治疗药品*APSS指南指出：脑卒中二级预防首选氯吡格雷或阿司匹林+缓释双嘧达莫，阿司匹林只是可供选择方案*ASA/AHA=美国卒中协会/美国心脏协会ESO=欧洲卒中组织APSS=加拿大卒中协会

**NSF=澳大利亚国家卒中基金会**1.中国医学前沿杂志（电子版）.;3(3):84-932.Stroke.;42:227-2763.GuidelinesforManagementofIschaemicStrokeandTransientIschaemicAttack4.APSSSecondaryStrokePrevention5.NationalStrokeFoundation.ClinicalGuidelinesforStrokeManagement缺血性卒中级预防规范第38页抗栓治疗对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药品而非抗凝剂，以降低卒中复发和其它心血管事件风险(I,A)阿司匹林单药（50－325mg/d）、阿司匹林25mg联合缓释双嘧达莫200mg(一日两次)和氯吡格雷（75mg/d)都能够做为起始治疗。抗血小板药品选择应该基于患者危险原因、花费、耐受性和其它临床特点来个体化(I,A；I,B；IIa,B)氯吡格雷加上阿司匹林增加出血风险，不推荐最为缺血性卒中/TIA二级预防常规选择(Ⅲ,A)对于伴有阵发性或连续性房颤缺血性卒中或TIA患者，推荐维生素K拮抗剂来进行抗凝治疗(INR目标值2.5;范围2.0to3.0)对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，提议给予口服抗血小板药品而非抗凝药品预防脑卒中复发及其它心血管事件发生（I,A）阿司匹林（50~325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d)抗血小板药品选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都能够做为首选药品,有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I,A)不推荐常规应用双重抗血小板药品。但对于有急性冠状动脉疾病(比如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林（I,A)对于伴有阵发性或连续性房颤缺血性卒中或TIA患者，推荐维生素K拮抗剂来进行抗凝治疗(INR目标值2.5;范围2.0to3.0)缺血性卒中级预防规范第39页荟萃分析提醒：单用阿司匹林预防卒中复发，

仅有中等保护作用，且获益未能随剂量增加而增加≤100mg/d300-325mg/d≥900mg/d10项研究荟萃分析：不一样剂量阿司匹林降低事件发生风险百分比1发生率下降组间P>0.05荟萃分析结果：阿司匹林降低整个事件风险为13%（95%CI：6-19%）；教授评论——鉴于这么结果，需要寻找更多更有效药品治疗方式21.JNeurolNeurosurgPsychiatry1996;60:197–1992.JNeurolNeurosurgPsychiatry1999;66:255缺血性卒中级预防规范第40页高剂量阿司匹林会显著增加出血风险P=0.009105%低剂量阿司匹林(≤100mg)高剂量阿司匹林(≥200mg)PCI-CURE研究：高剂量vs.低剂量阿司匹林大出血风险显著增加105%大出血发生率一项随机、对照、双盲试验，共纳入2658例急性冠脉综合征行PCI手术患者，意在比较不一样剂量阿司匹林治疗疗效和安全性。其中低剂量组1056例，高剂量组1064例。EurHeartJ;30(8):900-7.缺血性卒中级预防规范第41页胃肠道反应和哮喘等副作用限制了阿司匹林临床使用高危消化道溃疡患者（包含有胃炎、消化道溃疡、胃肠道出血病史患者和正在接收抗幽门螺杆菌治疗患者）哮喘或COPD患者已经服用阿司匹林作为一级预防药品患者（如糖尿病等高危患者）对阿司匹林过敏或不耐受人群EXPRESS研究中列出不能使用阿司匹林人群：ArchArchMedRes.;42(6):443-50缺血性卒中级预防规范第42页所以，阿司匹林是缺血性卒中二级预防经典用药

但仍需要寻找更有效安全治疗药品缺血性卒中级预防规范第43页氯吡格雷是国内外权威指南一致推荐

缺血性卒中二级预防用药

中华神经科杂志.;48(4):258-273.Stroke.;45:2160-2236.中国缺血性卒中二级预防指南对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，提议给予口服抗血小板药品而非抗凝药品预防脑卒中复发及其它心血管事件发生（I级推荐，A级证据）。阿司匹林（50~325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗均能够作为首选抗血小板药品（I级推荐，A级证据）。美国AHA/ASA卒中预防指南

对于非心源性缺血性卒中及TIA患者，抗血小板药优于抗凝药，被推荐用于降低卒中及其它心血管事件复发风险（I，A）。

阿司匹林（50-325mg/d）单药（I，A）或联适用药阿司匹林（25mg）+缓释双嘧达莫（I，B）可用于TIA或缺血性卒中作为预防卒中复发初始用药（修订推荐）。氯吡格雷（75mg）取代阿司匹林或阿司匹林/双嘧达莫是卒中二级预防合理选择。缺血性卒中级预防规范第44页CAPRIE研究：平均随访1.9年，使用氯吡格雷75mg/dvs.阿司匹林显著降低缺血性卒中患者心血管事件发生风险0%4%8%12%16%03691215182124273033368.7%相对危险降低P=0.043氯吡格雷75mg/d

（n=9,599）阿司匹林325mg/d

（n=9,586）随访月数终点事件累积发生率来自CAPRIE研究，采取前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接收氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。氯吡格雷整体安全性和阿司匹林相当。主要终点：缺血性卒中、心梗或心血管性死亡Lancet.1996;348:1329-39缺血性卒中级预防规范第45页长久随访5年，氯吡格雷较阿司匹林显著降低复合心血管事件发生率39%以及死亡率44%复合心血管事件包含：卒中复发、心梗、不稳定心绞痛、冠脉血运重建、主动脉瘤破裂、外周动脉粥样硬化血管病变、猝死雅典5年回顾性研究：纳入1,228例使用氯吡格雷或阿司匹林治疗首发急性缺血性卒中患者，氯吡格雷组平均剂量为75mg/d，平均治疗随访39个月，阿司匹林组平均剂量104mg/d，平均治疗随访41个月，最长达5年MilionisHJ,etal.ArchMedRes.;42(6):443-450.长久随访5年，氯吡格雷较阿司匹林显著降低复合心血管事件1长久随访5年，氯吡格雷较阿司匹林显著降低死亡率1缺血性卒中级预防规范第46页氯吡格雷较阿司匹林

胃肠道出血风险下降25%，胃部不适风险下降15%CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-39.缺血性卒中级预防规范第47页荟萃分析显示氯吡格雷颅内出血风险低于阿司匹林双抗指阿司匹林联合氯吡格雷、双嘧达莫或噻氯匹定中一样纳入7项随机对照研究荟萃分析，共包括患者39,574例MengLee,etal.AnnInternMed.;159:463-470.缺血性卒中级预防规范第48页从以上研究能够看出，氯吡格雷在卒中长久二级预防中具有良好疗效和安全性，是国内外权威指南一致推荐

缺血性卒中二级预防用药！缺血性卒中级预防规范第49页二级预防何时启动二级预防三大基石抗血小板治疗降压治疗他汀治疗缺血性卒中级预防规范第50页卒中10大可控危险原因：高血压危害最大卒中危险原因人群归因危险度（99%CI）OR高血压史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸烟18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65饮食18.8%(11.2%-29.7%)1.35规律体力活动28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36饮酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理应激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心脏原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTROKE研究：约90%卒中风险归因于10种可控危险原因O'DonnellMJ,etal.Lancet.;376(9735):112-23.缺血性卒中级预防规范第51页PROFESS研究证实：

高血压造成卒中复发风险增高11.21.41.6校正后卒中复发风险比1.101.232.081.29对照95%CI:0.95-1.2895%CI:1.07-1.4195%CI:1.83-2.3795%CI:1.07-1.56<120mmHg(n＝1919)120-130mmHg(n＝3982)130-140mmHg(n＝6004)140-150mmHg(n＝4520)≥150mmHg(n＝3905)1.82.02.22.435个国家695个中心20330例患者

OvbiageleB,etal.JAMA.;306:2137-44.缺血性卒中级预防规范第52页研究及结论SCAST研究多中心、随机、抚慰剂对照、双盲急性卒中临床试验

2,029例患者，85%CI，14%CH，其余TIA，平均年纪71岁症状发作30h内收缩压≥

140mmHg，平均收缩压为171mmHg，平均舒张压为90mmHg；治疗第2天二组间到达统计学意义；治疗结束时：二组血压相差5/2mmHg结论：二组6个月后心血管、临床和功效性预后几乎相同降压治疗可能增加2日内卒中进展发生率CATIS研究专门针对中国患者多中心、单盲、终点随机双盲大规模随机对照研究4071名患者，,中国26所医院，急性缺血性脑卒中48h未溶栓，收缩压升高抗高血压治疗组7天内降压目标<140/90mmHg，全部入组患者出院期间，都按照指南进行规范降血压治疗

结论：二组14天死亡和重度残疾或出院几乎相同3月随访时死亡和重度残疾几乎相同PublishedOnlineFebruary11,DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3JAMA.publishedonlineNov17,缺血性卒中级预防规范第53页AHA/ASA卒中二级预防指南推荐指南缺血性卒中或TIA患者，为预防卒中复发和其它血管事件，推荐在发病24h后进行降压治疗(Ⅰ,A)指南未曾接收降压治疗缺血性卒中或TIA患者，入院数天后，假如SBP≥140mmHg，或DBP≥90mmHg，能够开始降压治疗（I类，B级）。而SBP＜140mmHg，或DBP＜90mmHg患者降压治疗，获益不确定（IIb类，C级）有明确高血压病史、已接收过治疗缺血性卒中或TIA患者，为预防卒中复发或预防其它血管事件发生，入院数天后能够恢复降压治疗（I类，A级）缺血性卒中级预防规范第54页降压治疗目标人群Stroke.;45:00-00.未曾接收降压治疗缺血性卒中或TIA患者，入院数天后，假如SBP≥140mmHg，或DBP≥90mmHg，能够开始降压治疗（I类，B级）。而SBP＜140mmHg，或DBP＜90mmHg患者降压治疗，获益不确定（IIb类，C级）有明确高血压病史、已接收过治疗缺血性卒中或TIA患者，为预防卒中复发或预防其它血管事件发生，入院数天后能够恢复降压治疗（I类，A级）ASA/AHA卒中二级预防指南缺血性卒中级预防规范第55页降压治疗目标值Stroke.;45:00-00.降压目标普通应该到达<140mmHg/90mmHg（IIa类，B级）

对于既往有腔隙性脑梗死患者，收缩压控制在<130mmHg是合理（IIb类，B级）ASA/AHA卒中二级预防指南缺血性卒中级预防规范第56页怎样选择降压药品Stroke.;45:00-00.能取得推荐最正确降压药品配方尚不确定，因为药品间直接比较有限。现有数据提醒利尿剂以及利尿剂与ACEI适用是有用（I类，A级）ASA/AHA卒中二级预防指南缺血性卒中级预防规范第57页1.501.251.000.750.500.250–10–8–6–4–242BloodPressureLoweringTrialistsColl.Lancet;362:1527–35收缩压在随机组间差异SBP(mmHg)卒中相关风险CCB/placeboACEI/placeboMore/lessARB/otherACEI/CCBCCB/DBBACEI/DBB降压效果与卒中风险严格相关血压降低，卒中风险即显著下降缺血性卒中级预防规范第58页THZVsothersBBVsothersACEIVsothersARBVsothersCCBVsothersBMJ;338:b1665doi:10.1136/bmj.b1665不一样降压药额外卒中预防效果？血压水平差异（mmHg）收缩压舒张压研究数量入组患者卒中相对风险（95%CI）相对风险（95%CI）目标药品更佳其它药品更佳缺血性卒中级预防规范第59页二级预防何时启动二级预防三大基石抗血小板治疗降压治疗他汀治疗缺血性卒中级预防规范第60页AHA/ASA缺血性卒中早期管理指南

提出他汀神经保护作用机制指南明确提出他汀在缺血性卒中急性期神经保护作用机制他汀除了降低LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）作用外，还表现出（卒中）急性期神经保护作用，这包含内皮保护、改进脑血流和抗炎症作用Stroke.publishedonlineJanuary31,缺血性卒中级预防规范第61页AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南

推荐他汀用于缺血性卒中急性期治疗缺血性卒中发病时已服用他汀治疗患者，在急性期继续他汀治疗是合理（IIa类推荐，B级证据）（新推荐）Amongpatientsalreadytakingstatinsatthetimeofonsetofischemicstroke,continuationofstatintherapyduringtheacuteperiodisreasonable(ClassIIa;LevelofEvidenceB).(Newrecommendation)Stroke.publishedonlineJanuary31,缺血性卒中级预防规范第62页

血脂管理何时开启他汀治疗？他汀治疗目标人群？LDL-C目标值和降脂幅度？怎样选择他汀类药品？缺血性卒中级预防规范第63页ACC指南定义“ASCVD”临床确诊ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其它血管重建术动脉粥样硬化源性卒中或TIA（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）StoneNJ,etal.JACC.,doi:10.1016/j.jacc..11.002.缺血性卒中级预防规范第64页ACC/AHA胆固醇治疗指南年纪>21岁患者无心衰（NYHAII-IV级），不伴终末期肾病（透析）评定ASCVD风险检测LDL-c基线水平临床确诊ASCVD患者原发性LDL–C升高≥190mg/dL患者糖尿病无ASCVD，40-75岁间，LDL–C70-189mg/dL间无ASCVD或糖尿病，40-75岁之间，LDL–C70-189mg/dL之间，10年ASCVD风险≥7.5%

高强度他汀治疗评定ASCVD10年风险评定ASCVD10年风险高强度他汀治疗ASCVD10年风险<7.5%则应用中等强度他汀治疗ASCVD10年风险≥7.5%则应用高强度他汀治疗ASCVD10年风险≥7.5%则应用中等-高强度他汀治疗KeaneyJF,etal.,NewEnglandJournalofMedicine,Nov..DOI:10.1056/NEJMms1314569新英格兰医学杂志：胆固醇指南临床实用解读缺血性卒中级预防规范第65页

血脂管理何时开启他汀治疗？他汀治疗目标人群？LDL-C降低幅度和目标值？怎样选择他汀类药品？缺血性卒中级预防规范第66页SPARCL-LDL亚组

---LDL-C降幅≥50%深入降低卒中风险卒中HR(95%CI)**P值全部卒中LDL-C没有改变*(作为参考值)下降幅度<50%下降幅度50%1.000.89(0.73,1.08)0.69(0.55,0.87)

0.220.002缺血性卒中LDL-C没改变*(作为参考值)降低幅度<