肝炎检验的学习资料

肝炎检验的学习资料第1页/共182页第2页/共182页病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾1.2亿10%乙型肝炎患者近3千万每年近

30万

人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高第3页/共182页

肝炎总论及病因分类转氨酶升高＝患肝炎＝需要隔离？？第4页/共182页病毒性肝炎的分类黄热病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒(RV)能引起肝功能损害的病毒有很多：它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性第5页/共182页

病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种：

HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、

HDV（丁）和HEV（戊）。庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）SEN-V？第6页/共182页甲“传染性”肝炎人传人,粪口途径“血清性”肝炎输血传播病毒性肝炎经肠道传播肠道外传播己肝、庚肝?其它戊非甲非乙乙丁丙病毒性肝炎——历史的观点第7页/共182页病毒性肝炎第8页/共182页

病毒性肝炎(viralhepatitis)

五种不同肝炎病毒以肝脏损害为主的一组传染性疾病引言第9页/共182页病毒分型

正式命名的5种肝炎甲型肝炎病毒

hepatitisAvirus

甲型肝炎乙型肝炎病毒

hepatitisBvirus

乙型肝炎

丙型肝炎病毒

hepatitisCvirus

丙型肝炎

丁型肝炎病毒

hepatitisDvirus

丁型肝炎

戊型肝炎病毒

hepatitisEvirus

戊型肝炎己肝病毒(HFV)：现已被否定

庚肝病毒(HGV/GBV-C)，TT病毒和SEN病毒：不属于肝炎病毒引言第10页/共182页根据传播途径的不同分类粪口途径

甲型和戊型肝炎季节性，可引起暴发或流行，无慢性肝炎肠道外传播即输血注射及母婴传播

乙、丙和丁型肝炎，多为散发，无季节性，有慢性化倾向，部分病例可发展成肝硬化和肝细胞癌(HCC)

引言第11页/共182页第一节甲型肝炎第二节

戊型肝炎第三节

乙型肝炎第四节

丙型肝炎第五节

丁型肝炎目录第12页/共182页第一节甲型肝炎

甲型肝炎病毒(HAV)

以肝脏损害为主的急性肠道传染病以粪口途径传播为主，可形成暴发或流行，主要感染对象为儿童及青少年

第13页/共182页

一、病原学

形态结构与分子生物学抵抗力动物模型和体外培养第一节甲型肝炎第14页/共182页形态结构与分子生物学小RNA病毒科嗜肝病毒属（1993年）直径27～28nm无包膜，球形，由32个壳粒组成20面体对称球形颗粒内含单股正链RNA，7,500个左右核苷酸

第一节甲型肝炎第15页/共182页甲型肝炎病毒电镜图第16页/共182页第17页/共182页甲肝●病毒分型和抗原抗体系统：HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标抗HAV-IgG：是过去感染的标志第18页/共182页

抵抗力

较一般肠道病毒抵抗力强

在淡水、海水、污水、泥沙毛蚶等水产品中

HAV易通过食物和水在人群中传播

存活数天至数月第一节甲型肝炎第19页/共182页

温度

60℃1h仍可存活

10～12h部分灭活

100℃1min完全灭活

4℃其抗原性和组织培养活性可保持1年

-20℃可存活多年并保持传染性

第一节甲型肝炎第20页/共182页化学消毒剂抵抗力强于肠道病毒属病毒余氯10～15ppm30min3%福尔马林5min均可灭活

70%乙醇3min部分灭活不耐受冷冻干燥，对紫外线敏感第一节甲型肝炎第21页/共182页动物模型黑猩猩、狨猴及猕猴等灵长类动物易感，且可传代细胞培养

HAV生长缓慢，接种后约需4周才可检出抗原第一节甲型肝炎第22页/共182页图23－1HAV电镜图第一节甲型肝炎第23页/共182页甲型肝炎病毒感染病程中的动态变化第24页/共182页不同体液中的甲型肝炎病毒浓度来源:ViralHepatitisandLiverDisease1984;9-22JInfectDis1989;160:887-890粪便血清唾液尿液1001021041061081010体液传染性病毒颗粒/ml第25页/共182页甲型肝炎病毒感染的地理分布抗HAV流行率高高/中等中等低极低第26页/共182页二、流行病学

传染源急性期患者亚临床感染者灵长类动物(黑猩猩、狨猴及猕猴等)

作为传染源的意义不大

第一节甲型肝炎第27页/共182页

传播途径（粪—口途径）经食物传播

经食用受污染的贝壳类水产品经产、供、销环节污染的食物经水传播卫生条件差的国家和地区特点发病者多饮用同一水源，病例分布与供水范围一致日常生活接触传播

第一节甲型肝炎第28页/共182页

人群易感性

普遍易感，感染后可获得持久的免疫力，再次感染极为罕见婴幼儿期甲肝的易感性最高（尤其8月-2岁）人群易感性影响甲肝流行的关键因素接种甲肝疫苗降低人群易感性的重要措施第一节甲型肝炎第29页/共182页三、流行特征地区分布世界范围分布

甲肝发病率高北美和北欧等发达国家发病率低我国甲肝高流行区呈北高南低、西高东低、农村高城市低我国拉丁美洲东南亚中东南美非洲第一节甲型肝炎第30页/共182页

时间分布

周期性、季节性

人群分布

高流行区低年龄人群，以婴幼儿为多，5～14岁发病率高，14岁后随年龄增长而低流行区发病年龄后移，成人发病比例高第一节甲型肝炎第31页/共182页三、发病机制第32页/共182页甲肝以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。目前观点：HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。（特异CTL、细胞因子、中和抗体）第33页/共182页四、临床表现潜伏期：2～6周，平均4周第34页/共182页

急性病毒性肝炎的临床表现

病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见）

HBV、HCV和HDV较少见急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程2～3个月急性肝炎1.

急性黄疸型肝炎（acuteicterichepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期第35页/共182页急黄肝各期主要表现(1)黄疸前期发热及上感样症状：热程多<1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后期ALT开始升高（数天～21天，平均7天）第36页/共182页急黄肝(2)黄疸期发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：ALT,黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1个月）肝炎后高胆红素血症鲁米那治疗有效第37页/共182页第38页/共182页第39页/共182页2.急性无黄疸型肝炎与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：●整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；临床症状、体征及肝功能损害程度较轻第40页/共182页3、淤胆型肝炎症状轻，黄疸较深、持续时间长。肝功能：直胆、r－GT、AKP、胆汁酸等升高较明显，ALT轻度升高。第41页/共182页4、急性重型肝炎

急黄肝起病2周内出现极度乏力，严重消化道症状，迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病表现、出血、（腹水）、凝血酶原活动度<40%者。发病率低，病死率高！第42页/共182页五、实验室检查第43页/共182页一、一般检查急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对二、生化检查肝功能检查：1.血清酶测定（1）丙氨酸、门冬氨酸转氨酶（ALT/AST）●ALT分布：肝>肾>心>肌肉●血清ALT、AST升高程度与肝损伤程度不平行●意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助第44页/共182页（2）γ-GT和ALP(AKP)●两者均是反应胆汁淤积的指标γ-GT肝细胞膜结合

ALP肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中第45页/共182页3.胆红素测定（1）血清胆红素（直胆、间胆均升高）●血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度●直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有一定帮助。第46页/共182页4.凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度VitK依赖性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝脏合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12～16秒PTA＝303PT—8.7

×100%

（80%～100%）PTA<20%时可自发性出血，<10%时预后恶劣淤胆维生素K纠正试验第47页/共182页三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义★病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展●ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。●抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查第48页/共182页六、诊断与鉴别诊断第49页/共182页

诊断依据

一.流行病学资料

二.临床特点

三.实验室资料

肝功能受损的实验室改变

病原标志物检测结果第50页/共182页七、治疗第51页/共182页一、急性病毒性肝炎的治疗治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一般治疗为主，避免滥用药物。一般治疗：休息、营养2.对症治疗：选用1～2种药物即可（1）降黄疸药物

熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸、苦黄等。（2）降酶药物：水飞蓟类、甘草甜素类等（3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状3.抗病毒治疗：一般不需要第52页/共182页二、淤胆型肝炎

同急性黄疸型黄疸持续不退:糖皮质激素。三、急性重型肝炎绝对卧床休息，综合内科治疗。肝移植。第53页/共182页八、预防第54页/共182页九、预防策略与措施

管理传染源：

早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。第一节甲型肝炎第55页/共182页切断传播途径：良好的个人卫生习惯第56页/共182页保护易感人群：主动免疫甲肝减毒活疫苗被动免疫甲肝免疫球蛋白第57页/共182页第二节戊型肝炎

戊型肝炎病毒(HEV)

粪-口途径传播的以肝脏损害为主的急性传染病

第58页/共182页一、病原学第59页/共182页一、病原学嵌杯样病毒科结构无包膜、直径27～38nm、20面体表面有锯齿状刻缺和突起的圆球状颗粒实心和空心两种颗粒单股正链RNA7,200个核苷酸,3个开放读码框架抵抗力不稳定，对高盐、氯化铯和氯仿敏感反复冻融易降解

4～8℃、3～5d病毒滴度长期保存液氮/-85℃超低温冰箱内第五节戊型肝炎第60页/共182页症状ALT抗HEVIgG抗HEVIgM粪便中的病毒012345678910111213暴露后的周数滴度戊肝病毒感染:典型的血清学变化第61页/共182页二、流行病学

传染源

潜伏末期和急性期病人(临床型、亚临床型和隐性感染)传播途径经粪-口途径传播人群易感性

人对HEV普遍易感抗体抗-HEV：中和病毒

其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类似，不转为慢性。第五节戊型肝炎第62页/共182页流行特征地区分布世界性分布亚、非、中美洲的发展中国家我国北方>南方、东部>西部、农村>城市时间分布明显的季节性，多见于雨季或洪水后人群分布多青壮年，高发年龄在15～35岁,一般男性患病>女性孕产妇罹患率病死率(25%)第五节戊型肝炎第63页/共182页三、发病机制第64页/共182页HEV导致肝细胞损伤的机理以细胞免疫反应为主。组织学特征以毛细胆管淤胆或实质细胞腺样转化为主。第65页/共182页四、临床表现潜伏期：2～9周，平均6周第66页/共182页急黄肝急性黄疸型肝炎各期主要表现(1)黄疸前期发热及上感样症状：热程多<1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后期ALT开始升高第67页/共182页急黄肝(2)黄疸期发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻(4-5天后）肝脏炎性表现达顶峰：ALT,黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期肝炎后高胆红素血症鲁米那治疗有效第68页/共182页2.急性无黄疸型肝炎与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：●整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型；临床症状、体征及肝功能损害程度较轻第69页/共182页3、淤胆型肝炎症状轻，黄疸较深、持续时间长。肝功能：直胆、r－GT、AKP、胆汁酸等升高较明显，ALT轻度升高。第70页/共182页4、急性重型肝炎

急黄肝起病2周内出现极度乏力，严重消化道症状，迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病表现、出血、（腹水）、凝血酶原活动度<40%者。第71页/共182页五、亚急性重型肝炎（病程2～24周）

病情相对缓慢，多见于老年人及重叠感染者。易出现各种并发症。第72页/共182页五、实验室检查第73页/共182页1.抗HEV抗体检测：IgM，IgG。2.HEVRNA检测。第74页/共182页六、诊断与鉴别诊断第75页/共182页

诊断依据

一.流行病学资料

二.临床特点

三.实验室资料

肝功能受损的实验室改变

病原标志物检测结果第76页/共182页七、治疗、预防（同甲肝）第77页/共182页第三节乙型肝炎

乙型肝炎病毒(HBV)

以肝脏炎性病变为主的传染性疾病

第78页/共182页

形态与基因结构嗜肝DNA病毒科(Hepadnaviridae)正肝DNA病毒属电镜：3种形态第二节乙型肝炎图23－2图23－3第79页/共182页部分双链的DNA胞浆膜乙肝病毒的复制过程细胞核细胞浆内质网A(n)有感染性的HBV毒粒(-)-DNAmRNAcccDNA有感染性的HBV毒粒有包膜的前基因组肝细胞转录逆转录HBsAg的囊膜抗原成分翻译中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12mRNA第80页/共182页乙肝病毒的病原学乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12第81页/共182页图23－4第二节乙型肝炎第82页/共182页2.HBV基因组结构pre-s1SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg编码HBsAgpre-S2pre-S1第83页/共182页较强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性自然条件停留于物品表面1周

保持感染性

37℃下30d抗原性稳定

pH＝2时6h、60℃时10h或100℃下10min感染性消失，但仍有抗原性70%乙醇不能灭活煮沸30min/121℃高压20min/160℃干热2h等可灭活

0.1%KMnO4/2%戊二醛/0.5%过氧乙酸/5%次氯酸钠可消毒抵抗力（生物学特性）第二节乙型肝炎第84页/共182页二、流行病学第85页/共182页全球HBV感染流行情况20亿人曾感染HBV,占全球人口1/3慢性HBV感染者约3.5~4亿，其中亚洲占2/3,中国占1/3全球60亿人口15%~25%最终将死于与HBV有关肝病每年全球死亡75~100万例，占死因第7位LavanchyD.JViralHepatitis.2004;11:97-107第86页/共182页中国乙肝病毒感染现状9.74%in19927.18%in20062008年，病毒性肝炎仍然是中国第一位的传染病，年发病数140.7万全国每年死于与乙肝相关肝病近30万例第87页/共182页二、流行过程

传染源乙肝病人：急性乙肝和慢性乙肝

HBsAg携带者第二节乙型肝炎第88页/共182页

传播途径

经血传播医源性传播母婴传播性接触传播日常生活接触传播

第二节乙型肝炎第89页/共182页人群易感性对HBV普遍易感易感性一般随年龄而接种乙肝疫苗是降低人群易感性的重要措施第二节乙型肝炎第90页/共182页三、发病机制第91页/共182页乙肝HBV在体内的复制过程是一个逆转录过程HBVDNAcccDNA前基因组RNAHBV损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞致病性三类淋巴细胞参与NK细胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg抗体依赖性淋巴细胞（ADCC）抗-LSP抗-LMP自身免疫第92页/共182页慢性乙肝的自然病程免疫耐受期：HBeAg+，HBVDNA高复制，ALT/AST正常免疫清除期：HBVDNA下降，ALT/AST升高免疫逃脱期：HBeAg–，HBVDNA复升，ALT/AST升高非活动性携带状态（低复制期）：抗-HBe+，HBVDNA呈低水平，ALT/AST正常第93页/共182页乙肝4.HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsAg●出现时间：HBV感染后2～6个月（潜伏期）●持续时间：急性自限性肝炎：6个月内可消失慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性曾用名：HA、澳抗第94页/共182页乙肝（2）抗-HBs●出现时间：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）●抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着HBV感染进入恢复期●抗-HBs对相同HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。第95页/共182页乙肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解产物HBVC基因前C区C区前C/C蛋白HBeAgHBcAg表达切割、加工分泌到细胞外HBeAg只存在于血清中第96页/共182页乙肝●HBeAg是病毒复制和传染性的标志

血清HBeAg阳性者中，HBVDNA阳性率为92%左右。第97页/共182页乙肝（4）抗-HBe●出现时间：随着HBeAg的消失而出现●抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低

抗-HBe阳性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍阳性可能与前C基因变异有关。易加重病情、易演变为肝硬化α-干扰素疗效亦较差第98页/共182页（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒核心中，到血液中即被降解为HBeAg。一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗HBc-IgG：凡“有过”

HBV感染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强持续时间：6～18个月抗HBc-IgG可终身阳性第99页/共182页（7）HBVDNA是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、PCR法（8）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一乙肝（9）HBxAg：也可作为病毒复制的标志HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。第100页/共182页HBsAg最早出现的血清学标志之一是HBV感染的基本标志

HBsAg阳性见于乙肝的潜伏期、急性期慢性乙肝病毒携带与HBV感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌注意HBsAg阴性并不能完全排除HBV感染

HBV抗原抗体系统第二节乙型肝炎第101页/共182页抗-HBs特异性中和抗体、保护性抗体抗-HBs阳性可见于乙型肝炎恢复期，在HBsAg消失后间隔一定时间抗-HBs出现隐性感染的健康人，自身产生了免疫力注射乙肝疫苗或乙肝高效价免疫球蛋白(HBIG)后，产生的主动或被动免疫第二节乙型肝炎第102页/共182页HBcAg

不能从血清中直接检出

Dane颗粒经去垢剂处理HBcAg释放检测抗-HBc

非中和抗体、分IgM和IgG

主要见于慢性感染和既往感染抗-HBcIgM

通常在出现症状时即可检出，一般持续约6个月，提示HBV复制，是急性感染的重要指标，也是慢性活动性肝炎的重要标志抗-HBcIgG

在抗-HBcIgM下降及消失后出现，可伴随感染者终生存在第二节乙型肝炎第103页/共182页HBeAg与HBsAg平行出现，较HBsAg消失早意义体内HBV复制、传染性强的标志急性乙型肝炎的辅助诊断判断预后的指标：HBeAg转阴，表示HBV复制减少或终止，预后好；若HBeAg持续阳性，则预后不良，易转为慢性抗-HBeHBeAg消失后出现无症状HBV携带者及非活动期慢性肝炎患者表示HBV在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失第二节乙型肝炎第104页/共182页

自然史

HBV感染后结局：病毒清除病毒携带病情迁延，慢性化动物模型和体外培养黑猩猩、长臂猿和绒毛猴等高等灵长类动物家鸭、土拨鼠第二节乙型肝炎第105页/共182页

自然史

HBV感染后结局：病毒清除病毒携带病情迁延，慢性化第二节乙型肝炎第106页/共182页HBV感染的自然史急性HBV感染慢性HBV感染

成年期感染3~5%

婴儿期感染>95%

肝硬化肝功能衰竭肝细胞癌

慢性乙型肝炎5年发生率12~25%5年发生率6~15%5年发生率20~23%肝移植AdaptedfromEASLConsensusStatement.JHepatol2003;39(S1):S3-25第107页/共182页病毒性肝炎(诊断）

Windowphase：HBV急性

感染的恢复期，HBsAg消失，

抗HBs尚未出现

的空隙期AcuteHepatitisB第108页/共182页抗HBcIgMHBcAg总抗体HBsAg急性期(6个月)HBeAg慢性期(年)抗HBe0481216202428323652年暴露后周数滴度典型的血清学变化慢性乙肝病毒感染第109页/共182页四、病理改变第110页/共182页基本病变（一）肝细胞变性坏死变性：肝细胞胞质疏松和气球样变，嗜酸性变。坏死：嗜酸性坏死、点状坏死，溶解性坏死，碎片状坏死，桥接坏死。（二）炎细胞浸润：主要是淋巴细胞、单核细胞。（三）间质反应性增生和肝细胞再生。第111页/共182页肝细胞变性●胞浆疏松化、气球样变→溶解坏死多见●嗜酸性变→嗜酸性坏死少见第112页/共182页①.点状坏死

Spottynecrosis

■一个至几个肝细胞坏死

■伴有炎细胞浸润第113页/共182页②.嗜酸性坏死

Acidophilicnecrosis■散在单个或几个肝细胞坏死

■嗜酸性变发展而来

■嗜酸性小体

第114页/共182页③.碎片状坏死

Piecemealnecrosis

概念坏死的肝细胞呈带片状或灶状连结状，常见于小叶周边肝细胞界板，伴炎细胞浸润。第115页/共182页④.桥接坏死

Bridgingnecrosis概念位于中央V与汇管区之间或两个中央V及两个汇管区之间的肝细胞带状融合性坏死。

第116页/共182页

⑤.溶解性坏死

Lyticnecrosis■最多见■高度气球样变发展，属液化性坏死

■见于重型肝炎

■变性不明显坏死严重第117页/共182页三、临床病理类型（一）急性普通型肝炎

１.急性轻型肝炎：肝细胞广泛变性，呈气球样变及点状坏死。肝细胞高度水肿，胞质疏松透明，呈气球样改变第118页/共182页急性病毒性肝炎-点状坏死第119页/共182页（二）慢性普通型肝炎

１.轻度慢性肝炎：（1）肝细胞变性坏死较轻:轻度碎片坏死（2）汇管区纤维增生,慢性炎细胞浸润明显（3）小叶结构基本完整第120页/共182页第121页/共182页２．中度慢性肝炎：（1）坏死明显:灶状坏死，带状坏死，中度碎片坏死及桥接坏死

（2）肝小叶内有纤维间隔形成

（3）小叶结构大部分保存第122页/共182页３．重度慢性肝炎

肝细胞坏死较严重:重度碎片坏死及大范围桥接坏死;

肝细胞不规则再生;

纤维组织增生呈星芒状向小叶内伸展，形成纤维间隔分割小叶结构;

晚期则假小叶形成(早期肝硬化)。第123页/共182页重度慢性肝炎第124页/共182页四、临床表现潜伏期：2～9周，平均6周第125页/共182页病毒性肝炎的临床类型急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎（肝衰竭）急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢加急肝衰竭慢性肝衰竭（分早、中、晚）淤胆型肝炎肝炎肝硬化第126页/共182页乙肝临床特点急性感染

慢性乙型肝炎肝硬化肝癌

死亡慢性携带者

痊愈肝硬化痊愈

死亡

静止性肝硬化

临床类型：乙肝第127页/共182页

急性病毒性肝炎的临床表现

同急性甲肝第128页/共182页二、慢性病毒性肝炎定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，病程超过6个月病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染★

许多病人以慢性肝炎为首发表现第129页/共182页慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的临床表现活动期主要表现为：●乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；●纳差、腹胀、面色灰暗；慢性肝病面容●病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；●可有肝脾肿大；●少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；●化验：ALT反复轻～中度升高，球蛋白持续升高，严重者白蛋白减少（可分为轻、中、重度）轻度者表现可不典型第130页/共182页

表1

慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标

项目轻度中度重度

ALT或/或AST(IU/L)≤正常3倍＞正常3倍＞正常3倍胆红素(Bil)(μmol/L)≤34.234.3-85.5＞85.5

白蛋白(A)(g/L)≥35＜35-＞32≤32A/G≥1.4＜1.4-1.0≤1.0

电泳r球蛋白(rEP)(%)≤21＞21-＜26≥26

凝血酶原活动度(PTA)(%)＞71＜71-＞6060-40*胆碱酯酶(CHE)(U/L〗＞5400≤5400-＞2500≤2500

注：*有条件开展CHE检测的单位，可参考本项指标。第131页/共182页三、淤胆型肝炎

病原体：可见于各型肝炎病毒感染●起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；●胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；●化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆红素为主；γ-GT、ALP及胆固醇明显升高。临床特点第132页/共182页1.肝衰竭（除慢性）的临床特征性表现①极度乏力；②消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕及顽固呃逆；③黄疸迅速进行性加深；（每天上升17.1mol/L或大于正常值10倍）④出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；⑤腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；⑥可出现肝性脑病表现；⑦肝浊音界缩小；⑧酶—胆分离；⑨凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度<40%。第133页/共182页四、肝衰竭分类标准肝衰竭急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度<40%者。亚急性肝衰竭：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。慢加急肝衰竭：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。慢性肝衰竭：在慢性肝病基础上，肝功能进行性减退。重肝第134页/共182页五、实验室检查第135页/共182页抗-HBc,抗-HBc-IgM抗-HBe抗-HBs肝脏功能的指标胆红素白蛋白凝血时间病毒学和血清学物指标HBVDNAHBeAgHBsAg肝细胞损害的指标ALTAST胆红素乙肝的实验室诊断第136页/共182页一、血像慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少二、肝功能检查1.血清酶测定（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）●（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）●AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重（3）γ-GT和ALP(AKP)●两者均是反应胆汁淤积的指标第137页/共182页2.血清胆红素测定●血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度●直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有一定帮助3.甲胎蛋白（AFP）急性肝炎：一般不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低●重型肝炎：可升高预后较好？第138页/共182页●4.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标5.凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度第139页/共182页六、诊断与鉴别诊断第140页/共182页诊断

急性乙型肝炎慢性HBV感染

慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化

携带者

隐匿性第141页/共182页七、病毒性肝炎的治疗第142页/共182页

以足够的休息、营养为主，辅以适当的药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏的药物。治疗原则第143页/共182页2005年中国慢乙肝防治指南1慢性乙肝的治疗目标是最大限度的长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。2010年中国慢乙肝防治指南2慢性乙肝的治疗目标是最大限度的长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间1441.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志2005,10(4)：348～3572.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).临床肝胆病杂志2011,27(1)：1-16治疗的总体目标是：

最大限度的长期抑制HBV第144页/共182页

慢性乙型肝炎治疗主要包括：抗病毒免疫调节抗炎保肝抗纤维化对症治疗其中抗病毒治疗是关键，只要有适应征，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。总体目标第145页/共182页抗病毒治疗的一般适应证

一般适应证包括：HBVDNA≥105

拷贝/ml(HBeAg阴性者为≥104

拷贝/ml)ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血总胆红素水平应<2×ULN；(3)如ALT<2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或≥G2炎症坏死。第146页/共182页联合应答(combinedresponse)1．完全应答(completeresponse,CR)HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBVDNA检测不到(PCR法)和HBeAg血清学转换；

HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBVDNA检测不到(PCR法)。2．部分应答(partialresponse,PR)

介于完全应答与无应答之间。如HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常，HBVDNA<105拷贝/ml，但无HBeAg血清学转换。3．无应答(non-response,NR)

未达到以上应答者。第147页/共182页1481992IFN被批准CHB

治疗11998LAM22002200520072008PegIFN4ADV3ETV5LdT7TDF8*核准上市的首年

1.ZoulimF,etal.JHepatol2008;48(Suppl.1):S2–S19.2.GSK.Zeffix®(LAMivudine)EUSPC.Feb2007.3.Gilead.Hepsera®(adefovir)EUSPC.2008.4.Roche.Pegasys®(pegylatedinterferonalfa-2a)EUSPC.Jun2007.5.BMS.Baraclude®(entecavir)SPC.Jan2008.7.Novartis.Sebivo®(telbivudine)EUSPC.Feb2007.8.Gilead.Viread®(tenofovir)EUSPC.Feb2007.1999LAM中国上市时间欧美上市时间PegIFNα-2aADVETVLdT抗乙型肝炎病毒治疗药物不断问世第148页/共182页目前国内外公认有效的抗HBV药物主要包括干扰素类和核苷(酸)类似物，并各有其优缺点。干扰素类的优点是疗程相对固定，HBeAg血清学转换率较高，疗效相对持久，耐药变异较少，其缺点是需要注射给药，不良反应较明显，不适于肝功能失代偿者。核苷(酸)类似物的优点是口服给药，抑制病毒作用强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿者，其缺点是疗程相对不固定，HBeAg血清学转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情恶化等。抗病毒治疗的药物选择和流程

第149页/共182页1.干扰素：普通干扰素、聚乙二醇化干扰素●病例选择：①感染时间较短；②有肝炎活动（ALT升高）史；③病毒滴度较低；④HBV无前C区突变；⑤非垂直传播者。●禁忌症①肝脏储备功能差：②有明显的焦虑、抑郁等精神倾向者；③严重的心律失常；④WBC、PLT明显降低；⑤对本药过敏或用药后黄疸加深者。●用法及疗效第150页/共182页2.核苷（酸）类似物●主要作用机理：竞争性抑制DNAP●可产生急性耐药性（48周——7.3%）

YMDD变异：Y（酪氨酸）

M（蛋氨酸）I（异亮）

D（天冬氨酸）V（缬）

D（天冬氨酸）阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定与INF-

合用疗效不满意，但可减少变异的发生拉米夫定

2’,3’-脱氧-3’-硫代胞咪啶第151页/共182页八、预防第152页/共182页预防策略与措施

免疫预防为主、防治兼顾优先保护新生儿和重点人群强化乙肝疫苗预防接种落实儿童乙肝疫苗免疫规划新生儿以外人群乙肝疫苗预防接种第二节乙型肝炎第153页/共182页记住…

不管每剂乙肝疫苗的接种耽搁了多久,都不要重新开始,继续未完成的接种就可以了！第154页/共182页切断传播途径加强宣传教育，增强防治意识

管理传染源避免不必要的打針、輸血、紋身、穿耳洞及紋眉不共用牙刷及刮鬍刀患Ｂ型肝炎帶原者不應捐血第155页/共182页第三节丙型肝炎

丙型肝炎病毒(HCV)

以肝脏病变为主的传染性疾病第156页/共182页结构黄病毒科丙型肝炎病毒属直径40～60nm

球状颗粒由包膜、核衣壳和病毒核心构成单股正链RNA，9600个核苷酸编码区结构区编码结构蛋白非结构区编码非结构蛋白或功能蛋白一、病原学第三节丙型肝炎图23－9第157页/共182页（三）丙肝●抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性●抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢性化或重症化●HCVRNA是HCV感染和有传染性的直接证据●HCV基因型：6个我国主要为Ib型目前尚无法检测HCV的抗原成份，因HCV血浓度低。抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志第158页/共182页抵抗力较强，耐热，对一般化学消毒剂尤其氯仿敏