帕金森病的综合诊断

帕金森病诊疗北京协和医院张振馨帕金森病的综合诊断第1页帕金森综合症

(Parkinsonism)诊疗标准：含有以下四种症状和体征中二种(TRAP)静止性震颤、僵直、运动降低或无(A)、慢(B)、幅度小姿势反射障碍帕金森病的综合诊断第2页帕金森综合症误诊原因四大主症确实认查体不标准震颤僵直I级，假阳性其它：老年、抑郁、缠足和其它骨关节病诊疗标准限制帕金森病的综合诊断第3页良性震颤特征

家庭史饮酒求医发病年纪震颤类型分布病程ARP

常阴性可疑早期中年静止手、双下肢进行性能够出现阳性占50%震颤显著减轻晚期童年、中年、老年姿势、运动引发手、头、声音迟缓进行性;静止相当长时期,永不出现

治疗

LevodopaPropranololprimidone有效可减轻震颤无效

无效有效有效帕金森病

良性震颤GoetzCG,etal.1995;1(4):47帕金森病的综合诊断第4页FinalNeurologicalEvaluationinBeijing,Xian,Shanghai,

Non-PDParkinsonism

N=132N=9N=117

N=6ParkinsonismexcludedN=665N=643N=7N=15Parkinson’sDisease

N=272+1Non-Parkinsonism

N=1,839InitialEvaluationin1997Non-PDParkinsonism

N=130Lost243Died276ParkinsonismexcludedN=8,205Re-study

N=12,401+2Re-studyN=1,188NegativesymptomquestionnaireN=27,213

Response

N=29,454Parkinson’sDisease

N=277*N=17N=6N=252*N=2Positivesymptomquestionnaire

N=2,241ParkinsonismexcludedN=27,212Eligible

N=31,318Non-responseN=1,864Neurologicalexam

N=2,241Neurologicalexam

N=27,212+1Lost3,323Died873Follow_upSurveyForNon-PDParkinsonismnon-follow-upn=49,traced=62.3%*

ForPDnon-follow-upn=75traced=72.5%94%64.4%45.6%33.8%43.7%56.3%66.2%帕金森病的综合诊断第5页临床诊疗准确性22年中，65例尸检，59例神经病理检验。生前临床最初诊疗PD43例，随访11.7年，临床最终诊疗PD41例死后病理证实31(76%)。(Rajput,etal.1991)帕金森病的综合诊断第6页病理检验确认

临床误诊为PD原因帕金森病的综合诊断第7页神经病理诊疗59例帕金森病的综合诊断第8页

疑似特发性帕金森病

主要特发性帕金森综合症帕金森病的综合诊断第9页ClinicalDiagnosisofIPD:difficult,particularlyinearlycasesBetweenIPDandotherparkinsoniansyndrome.ClinicallydiagnosedIPD:100casesPathologicallyconfirmed:76cases(HughesAJ,etal.1992)帕金森病的综合诊断第10页ClinicalFeaturesofIPD:

particularlyinearlycasesThehighestpositivepredictivevalues:tremorasymmetryofsymptomsatonsetgoodclinicalresponsetoL-dopa帕金森病的综合诊断第11页ClinicalFeaturesofIPD:

particularlyinearlycasesAttheonsetofthesymptomaticphase,theclinicalresponsetoL-dopaisnotyetavailableAsufficientdosage(1000mg/day),[withdrawinglevodopaover1-2days]animprovedmentinthemotorscoreof30%ormoreindicates“dopa-sensitivity”帕金森病的综合诊断第12页ClinicalFeaturesofIPD:蜜月后出现波动、异动经典搓丸状震颤，强烈提醒IPD 能够无震颤，或只有姿势性震颤植物神经症状不常见，或仅轻、中度眼动正常认知功效正常，一些人在晚期出现痴呆帕金森病的综合诊断第13页降低误诊办法诊疗标准化详细病史采集内科体检神经系统查体试验室检验电生理影象学核医学诊疗标准帕金森病的综合诊断第14页帕金森病诊疗标准Calneetal：临床可能:

以上头三种症状和体征中任何一种，震颤必须是新近(3Yrs)发生、可静止性或姿势性临床很可能:(2orAs)以上四症状和体征中任何两种,或TRA三症状中任何一个而且呈不对称临床必定:

(3or2+As)以上四症状和体征中任何三种,或以上任何两种,而且任何一个呈不对称帕金森病的综合诊断第15页帕金森病诊疗标准Calneetal：早期仅有不对称步态或一手苯拙,有助诊疗临床可能PD:伴随降低,手指阻抗,Meyerson征强直肢体,无锥体束征,无力握反射很可能排除PD:早期出现痴呆和植物神经功效紊乱病程早期姿势不稳,出现摔倒共济失调和锥体束征一侧扭转痉挛,下运动神经原征动眼危象、核上性上下视和侧视麻痹突然发病,病程有缓解,阶梯性进展发病前抗精神病药治疗或暴露于药品或毒物,脑炎史帕金森病的综合诊断第16页帕金森病诊疗标准Calneetal：其它:

进行性病程对左旋多巴反应良好无多系统萎缩表现无继发性始金森综合征临床诊疗PD病理符合76%,24%为其它原因parkinsonism不能确诊时:每隔数月后再查体直至确诊帕金森病的综合诊断第17页帕金森病运动和非运动症状运动步态和轴位姿势轴位上姿势改变在床上翻身困难步态迟缓，拖步

慌张步态上、下肢远端症状小字症精细动作损害静息性震颤足趾扭转痉挛头部症状面具脸说话犹豫、语气低平及构音障碍瞬目降低眼球调整障碍强迫性闭眼吞咽困难流涎帕金森病的综合诊断第18页帕金森病运动症状和非运动症状非运动性精神和睡眠？发生于疾病前人格改变抑郁焦虑非常逼真梦断续睡眠感觉麻木和刺痛感感觉异常：如温热感静坐不能：感觉不安嗅觉缺失视觉集中敏感性受损植物神经直立性低血压胃肠运动受损膀胱功效障碍体温调整障碍瞳孔对光反射减弱脂溢性皮炎体重减轻性功效障碍帕金森病的综合诊断第19页帕金森症分类特发帕金森症:帕金森病继发帕金森症药源性帕金森症多巴胺受体阻断剂(抗精神病药)多巴胺耗竭剂(利血平)锂剂盐酸氟桂利嗪、桂利嗪、盐酸地尔硫卓偏侧萎缩，偏侧帕金森症脑积水正常颅压性脑积水非交通性脑积水低氧血症感染霉菌感染艾滋病胞浆玻璃样包含体病亚急性硬化性脑炎脑炎后遗症CJD代谢性

低钙性帕金森症慢性肝脑变性帕金森病的综合诊断第20页帕金森症分类

副瘤性精神性脑脊髓空洞形成外伤性毒物MPTP中毒CO中毒锰中毒苏铁素美沙酮二硫化碳二硫化物肿瘤

血管性多灶性梗塞宾斯万格痴呆帕金森病的综合诊断第21页帕金森症分类帕金森叠加综合症皮层基底神经节变性痴呆综合症Alzheimer‘s病皮层弥漫性路易体病Pick’s病关岛PD-D-ALS多系统萎缩综合症纹状体黑质变性Shy-Drager综合症散发性OPCA运动神经元病叠加帕金森进行性苍白球萎缩进行性核上性麻痹帕金森病的综合诊断第22页帕金森症分类遗传变性疾病Ceroid-lipofuscinosis格-施-沙病哈-施病舞蹈病Lubag(FilipinoX-linkeddystonia-parkinson)

共济失调病线粒体细胞病变合并纹状体坏死神经棘红细胞症，舞蹈样运动棘红细胞症家族性OPCA丘脑性痴呆综合症肝豆状核变性

帕金森病的综合诊断第23页UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria帕金森病UK脑库临床诊疗标准帕金森病的综合诊断第24页步骤1-帕金森症状诊疗运动降低：随意运动在始动时迟缓，疾病进展后，重复性动作运动速度及幅度均降低。最少符合下述一项：肌肉强直静止性震颤4-6Hz姿势不稳（非原发性视觉，前庭功效，脑功效及本体感受功效障碍造成）帕金森病的综合诊断第25页步骤2-排除非帕金森病诊疗无不经典体征有动眼危象病情连续性缓解发病3年后，仍是严格单侧受累核上性麻痹小脑征早期即有严重自主神经受累早期即有严重痴呆，伴有记忆力，语言和执行障碍帕金森病的综合诊断第26页步骤2-帕金森病排除标准锥体束征阳性（Babinski+）用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）其它病因(继发帕金森症)重复脑卒中发作史，伴帕金森特征阶梯状进展重复脑损伤史确切脑炎病史帕金森病的综合诊断第27页步骤2-帕金森病排除标准在症状出现时，应用精神抑制药品1个以上亲属患病CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水接收过MPTP（1甲基4苯基1，2，3，6四氢吡啶，一个阿片类镇痛剂衍生物，对黑质细胞有特异性毒性）帕金森病的综合诊断第28页步骤3-帕金森病支持性诊疗标准确诊帕金森病需要最少符合3个以上(含3个)单侧起病静止性震颤逐步进展发病后多为连续性不对称性受累对左旋多巴治疗反应非常好（70-100%）严重左旋多巴造成异动症左旋多巴治疗效果连续5年以上（含5年）临床病程以上（含）帕金森病的综合诊断第29页ProposeddiagnosticcriteriaCriteriaARestingTre.，Rigid.，Brady.，Asymm.CriteriaB(SuggestiveofalternativeDiagnoses)Atypicalsignsatonset(1st3years)Supranucleargazepalsy,slowingofverticalsaccadesSeveresymptomaticdysautonomiaunrelatedmedicationCriteriaCSubstantialandsustainedL-dopaorDopamineagonistresponse帕金森病的综合诊断第30页ProposeddiagnosticcriteriaPossibleIPDCriteriaA2/4,(OneisTorB)CriteriaB,absence&CriteriaC,presenceProbableIPDCriteriaA3/4,(OneisTorB)CriteriaB,absence&CriteriaC,presenceDefiniteIPDHistopathologicalconfirmation帕金森病的综合诊断第31页帕金森病病理诊疗标准①多巴胺能神经元降低(>50%)和黑质中存在胶质细胞②在黑质或蓝斑中最少存在一个路易小体(在这些区域3~4张病理切片，不重合)③没有能产生其它帕金森症病理证据帕金森病的综合诊断第32页血管病所致帕金森综合征符合PDS诊疗标准有明确血管病临床证据: 高血压、情感失禁和假性球麻痹、步态僵硬、病程中有确切中风史，广泛椎体系体征。突然发病、症状非进行性或阶梯性进展,CT或MRI发觉梗塞灶于基底节。步基宽，表情、语音正常，无伴随降低帕金森病的综合诊断第33页药品诱导帕金森综合征诊疗标准①符合PDS诊疗标准②症状出现前6个月内有服用抗精神病药（如吩塞嗪、丁酰苯类药品）或多巴胺能拮抗剂（如氟利桂嗪）历史③第一次使用这些药品前无帕金森综合征病史和体征帕金森病的综合诊断第34页与药品诱导关系药品抗精神病药:酚噻嗪 丁酰苯 噻吨，硫蒽 苯甲酰胺酶利血平抗组胺剂:苯海拉明，氯苯吡胺，晕海宁（茶苯海明），减食欲剂， 右旋苯丙胺，安非拉酮其它类:

α-甲基多巴

锂剂盐酸氟桂嗪、脑益嗪、盐酸地尔硫卓硫酸苯乙肼盐酸哌替啶丙戊酸钠甲醇，乙醇多巴胺耗竭剂Ca离子拮抗剂

胺碘酮帕金森病的综合诊断第35页与药品诱导关系药品剂量:higherdose,totaldose

时间:beginwithinafewdayswithneuroleptics,50-70%byonemonth,90%within3months

Someneverdo,irrespectiveofthedoseorduration

遗传:HLA-B44?

临床前期帕金森病的综合诊断第36页临床表现症状发生 病程 震颤类型 抗胆碱能药反应

仃服可疑药品

双侧、对称 急性、亚急性 双侧、对称姿势或静止性可能显著 数周或数月内缓解

单侧、不对称 隐袭、慢性 单侧、不对称静止性 常轻至中度 症状和体征迟缓进展 药品诱导帕金森综合征帕金森病

HubbleJP.In:WattsRL,KollerWC,eds.Movementdisorders:Nder,aprolongedexposurefordopaminedepletors2.OlderagewithafamilyhistoryofessentialtremorforCa-entryblockers3.CogwheelrigidityforsometakingLithium4.Blindness,dementia,parkinsoniansymptomsformethanolpoisoning5.Tremor,coarserotatoryjawtremorforamiodarone6.Mildpersonality,cognitive,mildPtoseverP+Dsyndromeforvalproate*12mo7.TremorforChineseherbs帕金森病的综合诊断第37页Parkinson-PlusSMA，PSP，CBDSMA-PPonly：SND占50%P>C：SND为主，占30%MSA-P>MSA-C(conly,c>p)

SND，Shy-drager，sOPCAAgeatonsetIPD:60,5%<40;MSA:53;PSP:63;CBD:40-60帕金森病的综合诊断第38页MSA-P30%早期对L-DOPA有效震颤占2/3,只有9%是搓丸状Dysautonomia广泛受累97%，尿失禁71%、尿贮留27%，大便失禁2%，姿势性头昏68%5年内发展快速，发病症状对称，姿势不稳少见Laryngealstridor喉鸣(嗯)睡眠呼吸暂仃,REM睡眠行为障碍肌阵挛冷手征(coldhandssign，不见于IPD)情感释放挛缩：多见于MSA或CBD，少见IPD帕金森病的综合诊断第39页Striatonigraldegeneration少动-僵直、姿势平衡早期发生言语、吞咽困难，喉鸣最终显著锥体束受损L-dopa治疗无反应小脑共济失调、自主神经功效不良帕金森病的综合诊断第40页符合神经病理标准12例PSP临床特征发病至死亡平均5.3年早期发生严重平衡障碍(倒),严重小字凝视麻痹，早期未查1/2，查不到占1/3，睑痉挛轴、对称少(重面具脸9/12)、僵(项、坐下)、构音障碍（假球）不对称1/2，无L-dopa反应7/10，无震颤认知障碍7/12，额叶：人格、记忆提取、力握、重复言语无直立低血压步基宽5，运动鲁莽，肌担心不全，肌阵挛、午蹈样、共济生前临床诊疗8/12帕金森病的综合诊断第41页PSP临床特征Initially:gaitdifficulty62%Mentalchanges22%Initiallycomplaints:SlownessandstiffnessofmovementAbruptfallsPoorvision,dysphagiaordysarthria帕金森病的综合诊断第42页PSP

临床特征Tremor,10-15%RespondspoorlytoL-dopaEarlyeffective,10%NocardiovascularautonomicdysfuctionNodystoniaNomyoclonic帕金森病