肺癌根治术手术室护理专家讲座

肺癌根治术

肺癌根治术手术室护理第1页病历介绍患者男，55岁，因“刺激性干咳1个月伴痰中带血2天”入住安庆市立医院呼吸内科，无发烧、无声嘶呛咳、无胸背部疼痛，有长久吸烟史。门诊CT提醒左下肺占位。入院查体：双肺音清，左下肺略有减低，无啰音，心律齐，心音有力，腹平软，无包块压痛。呼吸内科给予深入行纤维支气管镜检验，病理示鳞癌支持诊疗，经心胸外科会诊转入。肺癌根治术手术室护理第2页疾病相关知识之流行病学肺癌当前是全世界癌症死因第一名。近50多年来，世界各国尤其是工业发达国家，肺癌发病率和病死率均快速上升。本病多在40岁以上发病，发病年纪高峰在60～79岁之间。男女患病率为2.3:1。另外种族、家眷史与吸烟对肺癌发病都有影响。肺癌根治术手术室护理第3页基础知识之病因学（一）肺癌病因至今尚不完全明确，大量医学资料表明肺癌危险因子包含吸烟（包含二手烟）、石绵、氡、砷、电离辐射、卤素烯类、多环性芳香化合物、镍等。详细以下：

(一)吸烟

长久吸烟可引致支气管粘膜上皮细胞增生磷状上皮生诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌无吸烟癖好者即使也可患肺癌但腺癌较为常见.，纸烟燃烧时释放致癌物质。

(二)大气污染

肺癌根治术手术室护理第4页基础知识之病因学（二）

(三)职业原因

长久接触铀镭等放射性物质及其衍化物致癌性碳氢化合物砷铬镍铜锡铁煤焦油沥青石油石棉芥子气等物质均可诱发肺癌主要是鳞癌和未分化小细胞癌。

(四)肺部慢性疾病如肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存这些病例癌肿发病率高于正常人另外肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变在愈合过程中可能引发鳞状上皮化生或增生在此基础上部分病例可发展成为癌肿。

(五)人体内在原因如家族遗传以及免疫机能降低代谢活动内分泌功效失调等。肺癌根治术手术室护理第5页基础知识之解剖分型肺癌分布情况右肺多于左肺，上叶多于下叶，从主支气管到细支气管均可发生癌肿。起源于主支气管、肺叶支气管肺癌，位置靠近肺门者，称为中央型肺癌；起源于肺段支气管以下肺癌，位置在肺周围部分者称为周围型肺癌。肺癌根治术手术室护理第6页基础知识之病理分型（一）1）小细胞肺癌（SCLC）或燕麦细胞癌，近20%肺癌患者属于这种类型；肿瘤细胞倍增时间短，进展快，常伴内分泌异常或类癌综合征；因为患者早期即发生血行转移且对放化疗敏感，故小细胞肺癌治疗应以全身化疗为主，联合放疗和手术为主要治疗伎俩。综合治疗系治疗小细胞肺癌成功关键。2）非小细胞肺癌（NSCLC）类，约80%肺癌患者属于这种类型。这种区分是相当主要，因为对这两种类型肺癌治疗方案是截然不一样。小细胞肺癌患者主要用化学疗法治疗，而外科治疗主要适合用于非小细胞肺癌患者。肺癌根治术手术室护理第7页基础知识之病理分型（二）非小细胞肺癌（NSCLC）又分为1.鳞形细胞癌(又称鳞癌)

在各种类型肺癌中最为常见，约占50%。患病年纪大多在50岁以上，男性占多数。大多起源于较大支气管，常为中央型肺癌。即使鳞癌分化程度有所不一样，但普通生长发展速度比较迟缓，病程较长。对放射和化学疗法较敏感。首先经淋巴转移，血行转移发生较晚。如此例查房患者。肺癌根治术手术室护理第8页基础知识之病理分型（三）2.未分化癌

发病率仅次于鳞癌，多见于男性，发病年纪较轻，普通起源于较大支气管。居中央型肺癌依据组织细胞形态又可分为燕麦细胞、小圆细胞和大细胞等几个类型，其中以燕麦细胞最为常见。未分化癌恶性度高，生长快，而且较早地出现淋巴和血行广泛转移，对放射和化学疗法较敏感，在各型肺癌中预后最差。肺癌根治术手术室护理第9页基础知识之病理分型（四）3.腺癌起源于支气管粘膜上皮，少数起源于大支气管粘液腺。发病率比鳞癌和未分化癌低，发病年纪较小，女性相对多见。多数腺癌起源于较小支气管，为周围型肺癌。早期普通没有显著临床症状，往往在胸部X线检验时被发觉。表现为圆形或椭圆形肿块，普通生长较慢，但有时早期即发生血行转移。淋巴转移则发生较晚。肺癌根治术手术室护理第10页基础知识之病理分型（五）4.肺泡细胞癌起源于支气管粘膜上皮，又称为细支气管肺泡细胞癌或细支气管腺癌。部位在肺野周围，在各型肺癌中发病率最低，女性比较多见。普通分化程度较高，生长较慢。癌细胞沿细支气管肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔。淋巴和血行转移发生较晚，但可经支气管播散到其它肺叶或侵犯胸膜。肺泡细胞癌在形态上有结节型和弥漫型两类。前者能够是单个结节或多个结节；后者形态类似肺炎病变。范围局限结节型，手术切除疗效很好。

肺癌根治术手术室护理第11页基础知识之临床表现（早期）肺癌在早期并没有什么特殊症状，仅为普通呼吸系统疾病所共有症状，如咳嗽、痰血、低热、胸痛、气闷等，很轻易忽略常见症状详细表现有：

1.咳嗽。肺癌因长在支气管肺组织上，通常会产生呼吸道刺激症状而发生刺激性咳嗽。

2.低热。肿瘤堵住支气管后往往有阻塞性肺叶存在，程度不一，轻者仅有低热，重者则有高热，用药后可暂时好转，但很快又会复发。

3.胸部胀痛。肺癌早期胸痛较轻，主要表现为闷痛、隐痛、部位不一定，与呼吸关系也不确定。如胀痛连续发生则说明癌症有累及胸膜可能。

4.痰血。肿瘤炎症致坏死、毛细血管破损时会有少许出血，往往与痰混合在一起，呈间歇或断续出现。很多肺癌病人就是因痰血而就诊。肺癌根治术手术室护理第12页基础知识之临床表现（晚期）

1.面、颈部水肿。在纵隔右侧有上腔静脉，它未来自上肢及头颈部静脉血输回心脏。若肿瘤侵及纵隔右侧压迫上腔静脉，最初会使颈静脉因回流不畅而怒张，最终还会造成面、颈部水肿，这需要得以及时诊疗和处理；

2.声嘶是最常见症状。控制左侧发音功效喉返神经由颈部下行至胸部，绕过心脏大血管返行向上至喉，从而支配发音器官左侧。

3.气促发生区域性扩散肺癌患者几乎都有不一样程度气促。由肺和心肌产生正常组织液向胸正中淋巴结回液。若这些淋巴结被肿瘤阻塞，这些组织液将积聚在心包内形成心包积液或积聚在胸腔内形成胸腔积液。以上两种情况均可造成气促。然而，因许多吸烟患者合并不一样程度慢性肺病，这给气促判别带来一定困难。另外，因为一部分肺组织因长有肿瘤而丧失呼吸功效，从而使整个呼吸功效受损而产生呼吸不适，这种不适感起初只在运动时产生，最终连休息时也可感觉到。肺癌根治术手术室护理第13页基础知识之临床表现（体征）1．不足哮鸣音：多为吸气阶段出现，咳嗽后并不消失。

2．声音嘶哑淋巴结转移压迫或侵犯喉返神经时出现。

3．上腔静脉综合症肿瘤压迫或侵犯上腔静脉，静脉回流受阻，产生头面、颈、上肢水肿，上胸部静脉曲张并水肿，伴头晕、胸闷、气急等症状。

4．Horner’s综合征肺尖癌压迫或侵犯颈交感神经节时，出现患侧眼球凹陷，上睑下垂、瞳孔缩小、眼裂狭窄、患侧上半胸部皮肤温度升高、无汗等。

5．肩臂疼痛肺尖癌压迫或侵犯臂丛神经时，出现该侧肩部及上肢放射状灼热疼痛。

6．膈神经麻痹膈神经受侵时出现气急胸闷。

7．吞咽困难纵隔淋巴结肿大压迫食管所致，压迫气管可致呼吸困难。

8．心包受侵心包受侵时出现心包积液，气急，心律失常，心功效不全等。

9．胸膜转移可见胸痛，癌性胸水等。

10．肺癌转移肺癌血行转移常见部位依次是骨、肝、脑、肾、肾上腺、皮下组织等，另外肺癌内转移也较常见。临床随转移部位不一样而有对应症状、体征。

11．肺外体征常见有四肢关节疼痛或肥大、杵状指，多发性神经炎，重症肌无力，库欣病、男性乳房增生肥大、高钙血症、精神异常等。肺癌根治术手术室护理第14页基础知识之检验方法（一）1、X线、CT、MRI等影像学检验影像学检验是诊疗肺癌最惯用主要伎俩。经过影像学检验能够了解肺癌部位和大小。早期肺癌病例X线检验虽还未能显现肿块，但可能看到因为支气管阻塞引发局部肺气肿、肺不张或病灶邻近部位浸润性病变或肺部炎变。2、支气管镜检验支气管镜检验是诊疗肺癌一个主要办法。经过支气管镜可直接窥察支气管内膜及管腔病理改变情况。窥见癌肿或癌性浸润者，可采取组织供病理切片检验，或吸收支气管分泌物作细胞学检验，以明确诊疗和判定组织学类型。3、放射性核素检验

67Ga-枸橼酸盐等放射性药品对肺癌及其转移病灶有亲和力，静脉注射后能在癌肿中浓聚，可用于肺癌定位，显示癌病范围，阳性率可达90%左右。肺癌根治术手术室护理第15页基础知识之检验方法（二）4、细胞学检验（痰送检及肺穿刺）多数原发性肺癌病人在痰液中可找到脱落癌细胞，并可判定癌细胞组织学类型。所以痰细胞学检验是肺癌普查和诊疗一个简便有效方法。中央型肺癌痰细胞学检验阳性率可达70～90%，周围型肺癌痰检阳性率则仅约50%左右，所以痰细胞学检验阴性者不能排除肺癌可能性5、剖胸探查术肺部肿块经各种方法检验和短期试探性治疗仍未能明确病变性质，肺癌可能性又不能排除，如病人全身情况许可，应作剖胸探查术。术中依据病变情况及病理组织检验结果，给予对应治疗。这么可防止延误病情致使肺癌病例失去早期治疗时机。因为癌细胞生物学特征不一样，医学上将肺癌分为小细胞肺癌与非小细胞肺癌两大类，后者又分为鳞癌、腺癌、大细胞肺癌等。肺癌也和其它恶性肿瘤一样能产生一些激素酶、抗原、胎蛋白等生物性物质、但这些癌肿标识物对肺癌确实诊尚无应用价值，临床医师对中年以上久咳不愈或出现血痰以及肺部X线检验发觉性质未明块影或炎变病例，均应高度警觉。肺癌患者应尽早发觉，早诊疗、早治疗，降低肺癌晚期转移与恶化可能性。肺癌根治术手术室护理第16页基础知识之检验方法（三）6.ECT检验

ECT骨显像比普通X线片提早3～6个月发觉病灶，能够较早地发觉骨转移灶。如病变已达中期骨病灶部脱钙达其含量30%～50%以上，X线片与骨显像都有阳性发觉，如病灶部成骨反应静止，代谢不活跃，则骨显像为阴性X线片为阳性，二者互补，能够提升诊疗率。

7.纵隔镜检验当CT可见气管前、旁及隆突下等(2，4，7)组淋巴结肿大时应全麻下行纵隔镜检验。在胸骨上凹部做横切口，钝性分离颈前软组织抵达气管前间隙，钝性游离出气管前通道，置入观察镜迟缓经过无名动脉之后方，观察气管旁、气管支气管角及隆突下等部位肿大淋巴结，用特制活检钳解剖剥离取得活组织。临床资料显示总阳性率39%，死亡率约占0.04%，1.2%发生并发症如气胸、喉返神经麻痹、出血、发烧等。肺癌根治术手术室护理第17页基础知识之诊疗关键点（一）1．重复痰中查癌细胞，可获阳性结果，有确诊价值。2．肺穿刺定位准确者，穿刺物涂片检验普通可取得阳性结果，有确诊价值。3．胸部透视及摄片，可见多变圆形阴影及肺炎、肺不张、胸腔积液等。胸部断层X线片、CT及MRI检验，可了解肿瘤大小与肺叶、肺段、支气管关系。必要时可进行支气管碘油造影。4．早期症状不显著，伴随病程进展，可出现咳嗽、血痰、胸痛、发烧、气促等症状。肺癌根治术手术室护理第18页基础知识之诊疗关键点（二）5．支气管镜检验，可直接观察病变情况，同时可取活组织病理检验及取支气管分泌物涂片查癌细胞。6．晚期病人出现神疲乏力，进行性消瘦和肿瘤压迫周围组织而产生对应症状，如喉返神经受压出现声音嘶哑等。7．浅表淋巴结穿刺或活检：当肺部病变尚待证实肺癌或伴有上纵隔增宽时，可作颈、锁骨上可扪及之淋巴结、皮下可疑肿块，及其它部位可疑癌性淋巴结穿刺抽吸细胞检验或摘取活检，以取得病理组织学确实诊。肺癌根治术手术室护理第19页基础知识之判别诊疗

原发性肺癌临床上需判别一些轻易和肺癌相混同病证。肺结核病有咳嗽、痰血、胸痛、潮热等症状，经痰结核菌检验阳性，抗结核治疗有效。肺炎病普通发病较快，全身症状比较显著，经抗菌治疗后，症状消失和病变吸收也较快。另外，还应与肺脓肿、肺炎性假瘤、纵隔肿瘤、支气管液囊肿和肺动静脉瘤等加以判别。肺癌根治术手术室护理第20页基础知识之手术指征（一）

含有以下条件者普通可作外科手术治疗：

1．无远处转移者，包含实质脏器如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等；

2．癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者，如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等；

3．无严重心肺功效低下或近期内心绞痛发作者；

4．无重症肝肾疾患及严重糖尿病者。肺癌根治术手术室护理第21页基础知识之手术指征（二）含有以下条件者普通应该慎作手术或需作深入检验治疗：

(1)年迈体衰心肺功效欠佳者；

(2)小细胞肺癌除I期外宜先行化疗或放疗，而后再确定能否手术治疗；

(3)x线所见除原发灶外纵隔亦有几处可疑转移者。肺癌根治术手术室护理第22页肺癌治疗外科手术治疗放射治疗化学治疗综合治疗肺癌根治术手术室护理第23页肺癌治疗（手术）肺癌术式选择依据1985年肺癌国际分期法对ⅠⅡ和Ⅲ期肺癌病例，凡无手术禁忌征者皆可采取手术治疗。手术切除标准为：彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移淋巴结，且尽可能保留正常肺组织，全肺切除术宜慎重。

1．局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除即对于体积很小原发癌年老体弱肺功效差或癌分化好恶性度较低者等均可考虑作肺局部切除术；

2．肺叶切除术：对于孤立性周围型肺癌、局限于一个肺叶内无显著淋巴结肿大可行肺叶切除术。若癌肿累及两叶或中间支气管可行上中叶或下中叶两叶肺切除；

3．袖状肺叶切除：这种术式多应用于右肺上中叶肺癌，如癌肿位于叶支气管且累及叶支气管开口者可行袖状肺叶切除；

4．全肺切除：凡病变广泛用上述方法不能切除病灶时可慎重考虑行全肺切除；

5.隆突切除和重建术：肺瘤超出主支气管累及隆突或气管侧壁但未超出2cm时：①可作隆突切除重建术或袖式全肺切除；②若还保留一叶肺时，则力争保留。术式可依据当初情况而定。肺癌根治术手术室护理第24页肺癌手术护理配合肺癌根治术手术室护理第25页术前准备1，患者准备：术前访视了解病情及手术方法,与患者沟通,给予支持抚慰,正确引导其对疾病认识,解释手术安全性,确保充分睡眠,使患者情绪稳定接收手术。2，器械设备准备：备齐肺叶切除所需器械敷料,高频电刀,氩气刀,胸腔闭式引流装置,检验使用期,确保安全。肺癌根治术手术室护理第26页洗手护士配合器械护士术前15-20分钟洗手,穿无菌衣戴无菌手套,做好器械敷料整理准备工作,检验各种器械敷料是否完备,与巡回护士共同清点器械、敷料、针等。依据手术步骤、使用先后次序将器械敷料有序排列,帮助消毒铺巾。肺癌根治术手术室护理第27页洗手护士配合手术开始护士递10号刀切皮，电刀切开皮下组织，边切边凝血，递纱布1块拭血，递开胸器牵开切口肺癌根治术手术室护理第28页洗手护士配合探查肿瘤，检验各组淋巴结有没有转移及外侵粘连等现象。打开左下肺韧带，及左上、下肺叶间裂，解剖分离左下肺动静脉及左下肺支气管；洗手护士按肺切除手术常规及术中情况准确地向手术者及助手传递器械纱垫,保持手术野、器械台整齐干燥,术中器械用后快速取回,擦净血迹,摆放整齐,断气管器械须浸泡在消毒液中或交巡回护士,以防污染扩散。

肺癌根治术手术室护理第29页洗手护士配合随时注意术中情况,如出现出血等意外情况马上

与巡回护士联络,备好抢救器械。术中取出病肺及清扫淋巴等组织妥善保管,用10%福尔马林浸泡待检,术毕帮助医师擦净切口及引流管周围血迹,包扎切口,固定好引流管,检验处理术后器械。肺癌根治术手术室护理第30页洗手护士配合术后配合

（1）手术结束后，将患者改为平卧位，并注意保暖。（2）保持引流管通畅，并观察引流液量，色。（3）帮助麻醉师清理呼吸道，护送患者回病房，氧气吸入2～4L/min，马上监测生命体征，血氧饱和度等，保持输液管、引流管、尿管通畅。（4）术后访视，嘱患者深呼吸，有效咳嗽，促进肺复张。

肺癌根治术手术室护理第31页巡回护士配合心理护理:刚入手术室时,患者最怕、最担心时刻,大多数肺癌患者对手术效果和麻醉效果存有疑虑,担心自己今后怎样生活以及是否会拖累家人,顾虑重重,从而表现出忧郁、消极、绝望。此时巡回应态度和善,热情接待,用通俗易懂语言、耐心解答患者提出问题;麻醉开始时,能够给予适当勉励、交谈,以分散注意力、麻醉诱导时,应降低病人暴露,给其盖上小棉毯,以维护病人隐私,预防影响术后康复。肺癌根治术手术室护理第32页巡回护士配合体位护理：左下肺肺癌根治手术体位是采取右侧90°卧位。手术时间长,创伤性大,骨突部位或左侧肩部易受压,所以术前我们采取先给病人两腿膝部之间放一软枕,预防受压,胸下放一厚度适宜软枕,有利于暴露手术野,左肩下垫一小枕,预防左手臂受压,有利于血液循环,左手不可外展,小于90°为宜,预防臂丛神经受到锁骨第一肋骨和胸小肌腱挤压及过分牵拉而受损。肺癌根治术手术室护理第33页巡回护士配合预防手臂皮肤直接与手术床金属接触,在使用电刀时以免烫伤。与此同时,固定好导尿管,引流袋,预防受压。肺癌根治术手术室护理第34页巡回护士配合术中应确保有效循环血量:因为手术大、时间长、创伤面积大、出血多,造成大量营养和水分、体液散失,引发有效循环血量不足,血压下降,手术操作对心脏间接性刺激,所以术前应选择18号套管针在上肢建立静脉通路(一至二条)确保能够合理适时地输入晶、胶液体,以维持有效循环血量。肺癌根治术手术室护理第35页巡回护士配合确保术野灯光照明:因为手术胸部时,术野较深且周围静脉丛丰富,故应确保术野清楚,以免误伤大静脉、神经、周围组织,所以在术前检验无影灯性能并调好灯光亮度,因为手术是多野切口、时间长,为了确保手术安全,应备好可移动无影灯。肺癌根治术手术室护理第36页巡回护士配合严格执行清点,查对制度:巡回护士术前术后均应与器械护士逐一认真清点器械、纱布、缝针等,并准确统计,严防术后器械纱布等遗留胸腔。术中应及时准确地备好器械,预防需要时再去取拿,延误手术时间。肺癌根治术手术室护理第37页巡回护士配合电刀使用与安全:术前应预先准备一个脚控和手控电刀,检验性能,确保术中二者可同时安全使用,以降低术后中渗血,术前应正确放置一次性电极板,尤其注意病人皮肤不可与手术床金属面接触,以防电灼伤,交给病人佩戴饰品暂时交待家眷保管,以预防使用电刀时,引发烫伤。肺癌根治术手术室护理第38页巡回护士配合严密观察生命征改变:肺癌病人体质普通较差,经麻醉平面扩散、血管扩张,以及手术中剖胸、切除病灶、大量淋巴结清扫均可引发血压下降等不良反应,所以巡回护士应备用麻黄素、阿托品、多巴胺等抢救用具、以备急用,另外手术间温度调整也至关主要,因该手术时间长、胸、腹腔暴露充分、热量蒸发快,病人长时间处于低体温状态,术中,术后病人会出现寒颤、血管收缩、躁动不安,而引发以血管系统不稳定,双手指冰凉,血氧饱和度测不出或者下降,影响医务人员对病情正确判断,所以,室内温度应依据,医生及病人所需温度及时调整,随监测体温改变,及时处理以降低并发症发生,准确统计尿量及尿色情况。肺癌根治术手术室护理第39页巡回护士配合术中、术后做