冠心病预防三基石课件

老年糖尿病患者的心血管保护中国冠心病流行趋势各种致冠心病危险因素均在上升、冠心病被称为人类健康第一杀手高血压缺少锻炼饮酒过量吸烟超重糖尿病血脂异常遗传因素不合理膳食结构

内容动脉粥样硬化与冠心病高血压与冠心病高血糖与冠心病血脂异常与冠心病Unstable

angina

MI

StableanginaIschemicstroke/TIACriticalleg

ischemiaIntermitent

claudicationCVdeathACSAtherosclerosis

动脉粥样硬化基本过程RemodelingProgressRegressionClinincalSettings动脉粥样硬化发病学说传统学说脂质学说免疫学说损伤学说单克隆学说新学说内皮功能紊乱学说氧化应激成因学说感染/炎症成因学说NO合酶受损

AngII致动脉粥样硬化的可能机制JacobyDS,RaderDJ.ArchInternMed.2003;163:1155-64.IL-6MCP-1PDGFLOX-1PAI-1TFTGF-VCAMICAM脂质氧化血栓形成炎症增殖纤维化黏附内皮功能紊乱AngIIInflammationmaybeabridgeconnectinghypertensionandatherosclerosis.

LiJ-J.MedHypotheses2005;64:925-929.问题：Hypertension

Atherosclerosis

?高血压：动脉粥样硬化危险因子

高血压致动脉粥样硬化的发病机制之一

——物理因素的作用动脉粥样斑块形成高血压弹力纤维断裂剪切力血管张力附壁血栓

血浆蛋白沉积

基底膜受损动脉粥样硬化形成高血压致动脉粥样硬化的发病机制之二

——生化因素的作用高血压动脉痉挛内皮细胞功能紊乱内皮黏附性血小板活化SMC增殖、胶原合成氧化LDL能力炎症反应NO降解高血压是冠心病的独立危险因素，从115/75mmHg开始，血压每升高20/10mmHg，冠心病发生的危险增加一倍。高血压患者较血压正常者冠心病的病死率

（0.32%）高出5倍，且与血压升高的程度成正相关。

高血压是冠心病发生和加重的重要危险因素Circulation.1996;94:26-34Hypertension.1989May;13(5suppl):I45-50JNC7:ACEI是唯一拥有全部6个

强适应证的抗高血压药醛固酮拮抗剂强适应证利尿剂β阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病●●预防中风复发●●JAMA.2003;289:2560-2572ACEIAngII减少缓激肽增加Ang-(1-7)增加NO增加ACEI抗动脉粥样硬化作用VSMC收缩VSMC生长VSMC移动血小板聚集

PAI-1

基质合成t-PA

炎症单核细胞粘附Adaptedfrom,DzauVJ.etal.Drugs.1994;47(suppt4):1-13Ang-(1-7)

和缓激肽协同拮抗

AngⅡ作用

缓激肽Ang-(1-7)血管舒张抗增殖纤溶增强抗氧化应激AngII血管收缩增殖纤溶减弱氧化应激升高PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.

ACEI:增加

eNOS活性,升高NOFerrariRetal.012342.53.52.42.93.3正常组n=45安慰剂n=44安慰剂n=44ACEIn=43ACEIn=43P<0.01*P<0.05†基线1年人脐静脉内皮细胞

eNOS活性

(pmol/min/mgprotein)正常组CAD患者*与基线相比†

ACEIvs安慰剂0102030405046.540.532.934.032.131.9HigashiY,etal.JAmCollCardiol.2000;35:284-291.ACEI与其他降压药对高血压患者血管内皮功能作用的比较高血压患者(N=296)未治疗组(N=47)最大前臂血流(mL/min/100mL组织）血压正常ACEI

CCBβ阻滞剂利尿剂未治疗组

ACEI组vs钙拮抗剂组P<0.01

β阻滞剂组P<0.01利尿剂组P<0.05未治疗组P<0.01PAI-1释放:ACEI与ARB的效应不同ACEI10mg氯沙坦100mg–20–15–10–50510151346

PAI-1(ng/mL)BrownNJetal.Hypertension2002;40:859-65.P=0.043,药物与时间的交互作用20名胰岛素抵抗、高血压患者治疗6周周T-PA释放:ACEI与ARB的效应不同MatsumotoTetal.JAmCollCardiol.2003;41:1373-9.*P<0.05（与基线相比）20101550.2000.62.0冠脉窦tPA(ng/mL)缓激肽(g/min)ACEI4mg(n=16)氯沙坦50mg(n=15)对照(n=14)P<0.05*******25

危险因子→亚临床病变→靶器官损害→临床病变年龄血管内皮功能↓左室肥厚脑卒中

HTPWV↑IMT↑冠心病

DMC1C2↓颈动脉斑块心梗、心衰

血脂异常PP↑蛋白尿糖尿病肾病肥胖左室松弛延缓血清肌酐轻度↑肾功能不全缺少运动微量白蛋白尿视网膜出血,渗出吸烟视网膜病变周围血管闭塞IRACEI激活抑制RASKKS危险因素高血压糖尿病组织损伤(冠心病等)重构终末期病变死亡DzauV,BraunwaldE.AmHeartJ.1991;121:1244-1263.血管紧张素IIACEI全面干预心血管事件链血管功能障碍血管病变靶器官功能异常(心衰、肾衰)氧化应激/内皮功能障碍

靶器官损害ACEI激活抑制RASKKS

清晨高血压与心血管事件的关系

清晨高血压易导致动脉粥样斑块破裂，动脉血栓形成，从而引起一系列的心血管事件。出现的原因：清晨是儿茶酚胺分泌高峰期，血压升高；清晨血液处于高凝状态；心率增加、血流剪切力增加；

JournalofHypertension2005;23(suppl1):s35-39Zannadetal.AmJHypertention1996;9:633-643蒙诺：谷峰比最出色的ACEI，真正一天一次70%60%50%40%30%20%10%0%谷峰比T/P

蒙诺雷米普利西拉普利依那普利赖诺普利苯那普利

ESC推荐2次/天

ESC推荐1次/天64%51%51%48%40%56%FDA对每日一次降压药物的要求：谷峰比>50%

RAS激活是导致高血压的重要因素众所周知，RAS激活是导致高血压的重要因素绝大多数ACE分布于组织中组织型ACEI易进入组织，与组织中ACE亲和力更高，对组织ACE的阻断更完全，治疗效益更大ACEI的理想选择？高亲脂性ACEI？？？长效ACEI高组织亲和力ACEI各种ACEI在血浆和组织中的药理学特性AmJCardiol88:1L-20L,2001.组织亲和力相对脂溶解度高亲和力喹那普利＋＋苯那普利＋雷米普利＋＋培哚普利＋＋赖诺普利NA依那普利＋福辛普利（蒙诺）＋＋＋低亲和力卡托普利＋ACEI的理想选择群哚普利赖诺普利蒙诺

喹那普利雷米普利培哚普利苯那普利依那普利赖诺普利长效ACEI高组织亲和力ACEI高亲脂性ACEI

蒙诺：ACEI的最佳选择之一蒙诺是真正一天一次的长效ACEI蒙诺是高亲脂性和组织亲和力的长效组织型ACEI并发症视网膜病肾病神经病变危险因子大血管病变控制血糖控制血压控制血压调整血脂控制血糖戒烟阿司匹林治疗糖尿病－冠心病的等危症2006ADA/EASD专家共识

2型糖尿病中高血糖的治疗第一次两大权威学会联合发表可明确参照的高血糖治疗共识指导高血糖治疗的每一步二甲双胍（格华止）被推荐用于起始治疗及全程治疗

D.M.Nathan&J.B.Buse&M.B.Davidson&R.J.Heine&R.R.Holman&R.Sherwin&B.ZinmanDIABETESCARE.2006;29(8):1963-1972Cochrane：二甲双胍有效改善舒张压二甲双胍®v胰岛素

标准均差（95%CI）-1.45[-2.02,-0.88]-4.0-2.00利于二甲双胍®

利于对照治疗P值P＝0.0024.0SaenzA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2005;20:CD002966

荟萃分析证明：

二甲双胍能全面调节血脂二甲双胍治疗的变化率(95%CI)p甘油三酯(mmol/L)-0.13(-0.21to-0.04)0.003总胆固醇(mmol/L)-0.26(-0.34to-0.18)<0.0001LDL-C(mmol/L)-0.22(-0.31to-0.13)<0.00001HDL-C(mmol/L)0.01(-0.02to-0.03)0.50WulffeleMGetal.JInternMed2004;256:1-14亚组，平均值超重患者体重变化（kg）随机化后时间（年）

-505100246810氯磺丙脲常规格列本脲胰岛素二甲双胍UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.Lancet1998;352:854-865.UKPDS34：唯有二甲双胍能控制体重UKPDS34:二甲双胍改善胰岛素敏感性，有效控制血糖血浆胰岛素0246810磺脲类胰岛素饮食二甲双胍-50-2502550随机分组后时间(年)中位变化(pmol/L)糖化血红蛋白(HbA1C)二甲双胍磺脲类饮食胰岛素随机分组后时间(年)中位%HBA1c67890246810UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.Lancet1998;352:854-65.DIGAMI2：二甲双胍显著降低非致死性心梗和卒中风险-38-630-50-40-30-20-10010203040二甲双胍磺脲类胰岛素非致死性心梗和卒中风险变化率（%）P=0.03P=0.65P<0.0001IDF.DiabeticMedicine,2006；23(Suppl.4),abratP1505.N=1181例冠心病与血脂异常炎症细胞少量平滑肌细胞激活的巨噬细胞血栓破裂的斑块0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直径(nm)VLDL510VLDL残粒IDLVLDL乳糜残粒HDL3HDL2乳糜微粒LDLLp(a)

sLDL血浆脂蛋白分类LDL-C约占TC的60%。(LDL-C＝TC-HDL-TG／2.2)TC与LDL-C平行一致，但LDL-C更为明确。LDL--血脂中的魔鬼他汀药对人类血管益处的潜在机制血小板功能内皮功能胶原凝血(PAI-1)炎症(hs-CRP)

平滑肌细胞LDL-CHDL-CTG巨噬细胞基质金属蛋白酶改善凝血功能减少炎症反应调节血脂改善内皮功能稳定斑块普拉固：循证医学证据坚实4s(Lancet94'344:1383-89).CARE(1001-09)LipiD(NEJM98':339:1349-57)AFCAPS(TexCaps)(JAMA98':279:1615-22),WOSCOPS(NEJM95'333:1301-075年心梗发生率（%）危险性3531242434转归事件减少（%）CAD低危CAD高危CAD

高危CAD22.613.2/15.97.92.84SCARELIPIDWOSCOPSAFCAPS/TexCAPS普拉固MEGA研究一项开放性、随机、前瞻性研究随访期：平均5.3年主要终点：冠心病事件，包括了心血管死亡、猝死、致死或非致死的心肌梗死、心绞痛和心血管介入LDL：157mg/dl无冠心病病史40.9%的患者合并高血压20.2%的患者合并糖尿病7832名日本患者随机饮食控制N=3966饮食控制+普拉固®N=3866饮食控制：富含Omega-3脂肪酸饮食普拉固®：10-20mg/天HaruoNakamuraetal，CirculationVol112,No21：3364普拉固:降脂之外,提供更多临床益处唯一FDA批准用于胆固醇水平正常的冠心病患者预防中风及TIACARE:中风发生危险显著降低31%-31%-27%P=0.02P=0.030-10-20-30-40中风中风/TIA

相对危险性减少83%使用阿斯匹林

82%使用降压片TIA:短暂性脑缺血CARE：普拉固二级