艾滋病梅毒感染

艾滋病梅毒感染第1页/共64页母婴阻断的意义母婴阻断措施的实施被认为是人类有效抗击艾滋病过程中取得的重大成果之一。2010年世界卫生组织(WHO)宣布每年约有40万名婴儿因母婴传播而感染。几乎所有儿童HIV感染者的感染途径均为母婴传播。第2页/共64页母婴阻断的意义经过干预的母婴传播的几率仅为1%～2%，而未进行干预的比例是33%。卫生部：2009－2010年，我国艾滋病母婴传播率由34.8%下降至7.9%第3页/共64页母婴阻断的意义全球每年有1.3亿婴儿出生，同时有630万例死胎、死产及早期新生儿死亡，先天梅毒和HIV感染占了相当的比例。几乎都发生在发展中国家。-------中国疾病预防控制中心妇幼保健中心第4页/共64页基本知识母婴传播途径1母婴传播时机2母婴传播的危险因素3第5页/共64页一、母婴传播途径宫内传播对于妊娠合并艾滋病病毒感染且非母乳喂养者，新生儿出生后48小时内出现艾滋病病毒阳性被认为是宫内感染；病毒直接感染绒毛膜细胞病毒通过破损胎盘缺口直接进入胎儿循环孕妇体内病毒载量超过胎盘的缓冲能力

第6页/共64页母婴传播途径产时传播：出生后1周艾滋病病毒阴性而后转为阳性者为分娩过程中感染。胎儿接触含有病毒的血液及宫颈-阴道分泌物

第7页/共64页母婴传播途径产后母乳喂养传播对于母乳喂养者，出生后90天内艾滋病病毒阴性，90~180天转阳，可认为产后经哺乳传播

母乳中含有HIV乳汁中的病毒通过口腔或是胃肠道造成新生儿感染

第8页/共64页二、母婴传播时机母婴传播可以发生于妊娠的任何时期。分娩过程中的传播是胎儿与含有病毒的血液及宫颈阴道分泌物接触实现的。目前认为分娩期艾滋病病毒垂直传播的危险性最大产后哺乳也是HIV重要的传播途径。这种危险性在婴儿出生第1个月最严重，并且随着母乳喂养的继续，其危险性持续存在。

第9页/共64页母婴传播的时间及危险性估计10%20-24%1%产后0-6月36W-临产14-36W0-14W产时6-24月4%第10页/共64页三、母婴传播危险因素孕产妇因素产后喂养胎儿因素病毒因素产前及分娩过程中的产科因素危险因素第11页/共64页孕产妇因素病情程度：血浆HIV载量越高,母婴传播的危险性越大；有AIDS临床症状免疫状况：CD4+T淋巴细胞数量与母婴传播几率成反比营养状况、胎盘因素、不良行为相关疾病：丙肝、胎盘早剥等第12页/共64页胎儿因素婴儿的遗传特性：HIV-1的母婴传播率要高于HIV-2，HIV重组型和C亚型的传播性较大HIV细胞受体上的一个基因编码的突变可以降低传播的危险性第13页/共64页产科因素产前检查及分娩过程中的侵袭性操作胎膜早破产程过长分娩方式其他危险因素：早产、低体重、产时出血等第14页/共64页产后喂养喂养方式：建议人工喂养乳腺疾病：乳腺炎、乳头皲裂等第15页/共64页孕产期保健孕早期孕晚期产时产褥期及早发现产前保健，监测胎儿宫内发育，及早确定抗病毒方案产时用药提供助产服务指导喂养方式处理产妇恶露排泄物第16页/共64页预防母婴传播预防主要措施之一WHO：为需要治疗的提供抗病毒治疗服务；为不需要的提供方法。第17页/共64页HIV感染孕妇母婴阻断的干预措施1.提供孕前及孕期的艾滋病检测咨询HIV感染妇女,建议暂缓结婚HIV阳性的孕妇自愿终止妊娠（主要阻断方式）对要求继续妊娠的孕妇提供免费的抗病毒治疗和孕期保健咨询（药物治疗+产科干预+人工喂养）2.提供适宜的安全助产服务尽量避免会阴侧切、人工破膜、胎头吸引器或产钳助产等剖宫产为目前最佳的分娩方式终止妊娠的最佳时间为38周第18页/共64页HIV感染孕妇母婴阻断的干预措施3.提供科学的婴儿喂养咨询、指导(人工喂养）4.为艾滋病感染孕产妇所生儿童提供随访与艾滋病检测

满1、3、6、9、12和18月龄随访。第19页/共64页预防艾滋病母婴传播抗逆转

录病毒药物应用WHO临床分期无CD4检查有CD4检查Ⅰ不需治疗治疗，CD4计数小于200/mm3Ⅱ不需治疗治疗，CD4计数小于350/mm3Ⅲ治疗CD4计数无论何值均要求治疗Ⅳ治疗治疗第20页/共64页临床分期Ⅰ无症状潜伏期，持续淋巴结增大.Ⅱ体重减少<10%,较小的粘膜皮肤损伤，反复上呼吸道感染，真菌性甲床感染，近5月出现带状疱疹Ⅲ体重减少>10%,腹泻>1月，发热>1月，鹅口疮，口腔白斑，肺结核ⅣKS脑病第21页/共64页常用药物1.齐多夫定(Zidovudine,AZT)

AZT能明显降低HIV母婴传播风险。AZT在母乳喂养的情况下也能有效预防HIV母婴传播。2.奈韦拉平(Nevirapine,NVP)主要在分娩前使用。但长期单一用NVP会引起病毒耐药性。3.拉米夫定(Lamivudine,3TC)联合疗法可更久地抑制病毒复制,减少病毒负荷量,延迟病毒耐药性的出现。第22页/共64页有抗病毒治疗指征母亲产前AZT+3TC+NVP，BID产时AZT+3TC+NVP，BID产后AZT+3TC+NVP，BID婴儿（尽早应用）AZTx7天第23页/共64页建议严格避孕，并给予有效的避孕指导，意外妊娠应提供终止妊娠技术服务

夫妻双方均为HIV感染者

有ART应用指征应尽早抗病毒治疗。待免疫功能改善及病毒载量降低后妊娠

第24页/共64页建议单男方感染：提供有效的避孕措施或计划妊娠前采用暴露前药物预防TDF、TDF+FTC

单方HIV感染者

单女方感染：使用安全套避孕或先对女方应用ART第25页/共64页分娩分娩方式的选择必须征得孕产妇本人同意总的来说，有些研究显示在进行三联抗病毒治疗的孕妇里，采取择期剖宫产和阴道分娩的传播率没有区别当病毒载量为测不到水平时，剖宫产或者常规阴道产均可

第26页/共64页分娩剖宫产毕竟是一种手术，因此术后感染很常见并且新生儿也更容易感染呼吸系统疾病第一胎剖宫产，以后也要剖宫产

第27页/共64页分娩母亲需要自己选择HIV不做为剖宫产的指征如果应用了三联药物治疗（一般来说至少8周）推荐普通阴道产如果病毒载量是测不到水平，推荐普通阴道产减少产科损伤第28页/共64页新生儿喂养母乳喂养增加5-15%的传播几率禁止混合喂养,在分娩前应做好充分的喂养咨询如果母亲可以接受并且有干净的水源，鼓励配方奶粉喂养。如果可以做到仅仅母乳喂养（实际上很难做到），尽早断奶，可以在六个月时突然断奶。应该对母亲进行相关教育，并解释一些问题。第29页/共64页婴儿早期诊断0-2个星期做第一次DNAPCR检测1个月4个月在没有母乳喂养的情况下，如果两次DNA阴性，就可以认定没有感染如果母乳喂养了，每3个月检查一次，直到完全断奶3个月后无论DNAPCR的结果怎样，所有的儿童在18个月后都要进行HIV抗体检测第30页/共64页检测和随访对没有HIV感染的婴儿，按照常规的婴儿随访手册进行随访对于HIV感染的婴儿按照国家儿童治疗项目的要求进行随访第31页/共64页总结

目前认为母婴传播途径是可以通过干预手段而被阻断。阻断HIV母婴传播的金标准为：药物治疗+产科干预+人工喂养。

第32页/共64页梅毒(syphilis)

20世纪80年代，梅毒在我国重新出现，90年代末以来，全国梅毒报告病例数明显增加，流行呈现快速上升趋势。1999年报告病例80406例，年发病率为6.50/10万,2009年报告病例327433例，年发病率为24.66/10万，发病率年均增长14.3%。1997年先天梅毒报告病例数为109例，2009年报告病例数为10757例。第33页/共64页梅毒的危害

妊娠梅毒可以导致：死胎自然流产

早产胎儿发育受限

新生儿感染梅毒可以导致：肝脾肿大发育迟缓新生儿死亡第34页/共64页梅毒母婴传播途径和发病机制

传播途径和机理研究显示，梅毒螺旋体在妊娠6周时就可感染胎儿引起流产，而16～20周以后可播散到胎儿所有器官引起多脏器损害；应用免疫荧光技术在第9周的自然流产胎儿组织中检测出螺旋体，证明梅毒螺旋体在妊娠早期可以进入胎儿组织。--------现在认为妊娠任何时期都可能发生母婴传播第35页/共64页梅毒母婴传播的影响早期梅毒或II期梅毒传染性最强无论是原发还是继发感染，其胎儿几乎100％受累50％胎儿发生流产、早产、死胎或新生儿期死亡未经治疗的晚期梅毒孕妇感染胎儿的可能性也近30％第36页/共64页梅毒母婴传播的影响因素母亲孕期外周血RPR滴度、TP-IgM滴度等越高，胎儿感染几率越大有研究先天梅毒发生与孕期及治疗极有关二期梅毒治疗后，可防治先天梅毒达94.7%一期、晚期潜伏期治疗后，可防治先天梅毒达100%第37页/共64页梅毒母婴传播的影响因素与妊娠期治疗早晚有关＜20孕周治疗，可防治先天梅毒达99.4%分娩前4周治疗，很难避免胎儿感染发生-------早期筛查、早期诊断、早期治疗尤为重要第38页/共64页及早发现妊娠梅毒对所有接受婚前、孕前保健和孕前检查的妇女进行梅毒预防知识的咨询和梅毒检测。对于梅毒感染妇女应动员其性伴/配偶进行检测。对在孕期、分娩期或产后初次接受孕产期保健服务的妇女，都应了解孕产妇梅毒检测情况，必要时应建议并动员其进行梅毒检测，以尽快了解孕产妇的感染状态。对于梅毒感染孕产妇应动员其配偶进行检测。第39页/共64页梅毒血清学检测

临床意义非梅毒螺旋体血清试验性病研究实验室玻片试验(VDRL)血清不加热的反应素玻片试验（USR）快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）可用作临床筛选，并可作定量，用于疗效观察梅毒螺旋体血清试验荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）梅毒螺旋体制动试验（TPI）这类试验特异性高，主要用于诊断试验第40页/共64页实验室诊断TRUSTTPPA临床意义——初期梅毒早期或排出+—假阳性—+抗梅毒治疗后++现症患者第41页/共64页感染后怎么办

第42页/共64页孕妇干预措施

1.为梅毒感染孕妇提供规范治疗。对于孕早期发现的梅毒感染孕妇，应当在孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗；对于孕中、晚期发现的感染孕妇，应当立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周），第2个疗程应当在孕晚期进行。对临产时发现的梅毒感染产妇也应当立即给予治疗。2.提供适宜的安全助产服务（减少在分娩过程中新生儿感染梅毒）第43页/共64页儿童干预措施

1.新生儿预防性治疗没有经过规范治疗的梅毒感染孕产妇所生的婴儿；妊娠期应用非青霉素方案治疗的梅毒感染孕产妇所生的婴儿；孕妇在分娩前1个月内才进行梅毒治疗的孕产妇所生的婴儿。2.先天梅毒妊娠梅毒母亲所生的新生儿，出生时RPR阳性，滴度大于等于母亲的4倍，有或无临床症状均可诊断为先天梅毒。

第44页/共64页梅毒感染母亲所生儿童判断标准婴儿出生时梅毒血清学检测结果阴性，应于出生后每3个月进行复查，至6个月时仍为阴性，且无临床症状，可除外梅毒感染，停止观察。妊娠梅毒母亲所生的新生儿，出生时RPR阳性，滴度大于等于母亲的4倍，有或无临床症状均可诊断为先天梅毒。第45页/共64页梅毒感染母亲所生儿童判断标准婴儿出生时梅毒血清学检测结果阳性，且未超过母亲的血清滴度4倍，应追踪，每2月复查1次（0、2、4、6月）；6个月时，如呈阴性，且无先天梅毒的临床表现，可除外梅毒感染，停止观察。任何一次血清学检测（RPR）滴度不下降或反而上升者，结合临床症状可进行诊断，给予规范治疗。第46页/共64页梅毒感染母亲所生儿童判断标准6个月以后梅毒血清学检测（RPR）阴性者可排除先天梅毒感染。6个月后若RPR未转阴，始终维持在低滴度1:1水平，应每3个月检测TPPA至产后18个月，若TPPA转阴，可排除感染，否则，可以诊断先天梅毒。有条件的地区可进行FTA-ABSIgM的检测，FTA-ABSIgM阳性者可诊断，但结果阴性不能排除梅毒感染。第47页/共64页孕产妇治疗方案——（我国指南）推荐方案普鲁卡因青霉素G，80万单位/日，肌内注射，连续15日；苄星青霉素240万单位，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。替代方案若没有青霉素，可用头孢曲松，1克/日，肌内注射或静脉给药，连续10天；青霉素过敏者：可用红霉素治疗（禁用四环素、多西环素），红霉素500mg，每日4次，口服，连服15天。第48页/共64页孕产妇治疗方案——(2010美国疾控中心梅毒治疗指南）推荐方案一期梅毒、二期梅毒及病期在一年内的潜伏梅毒：苄星青霉素，苄星青霉素240万单位，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共1-2次。病期在一年以上或病期不清的潜伏梅毒、心血管梅毒或梅毒瘤树胶肿：苄星青霉素240万单位，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。神经梅毒治疗同非妊娠期。替代方案四环素和强力霉素禁用于孕妇。红霉素和阿奇霉素素对胎儿感染疗效差，不用于治疗妊娠合并梅毒。尚无资料推荐应用头孢曲松治疗妊娠梅毒。第49页/共64页儿童治疗方案——（我国指南）预防性治疗方案出生后应用苄星青霉素G，5万单位/公斤体重，分双臀肌肉注射。先天梅毒患儿的治疗方案脑脊液正常者苄星青霉素G，5万单位/公斤，1次注射（分两侧臀肌）。脑脊液异常者水剂青霉素G，5万单位/公斤，7天前，1次/12h，7天后，1次/8h，连续10～14天。----------如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。

第50页/共64页儿童治疗方案——(2010美国疾控中心梅毒治疗指南）一、（1）先天梅毒的临床症状和体征；（2）从病变部位、胎盘或脐带处找到梅毒螺旋体或体液抗梅毒螺旋体Ig-M抗体（+）；（3）婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度较母血增高>4倍。检查项目：脑脊液检查；血常规检查；根据临床需要做其他检查如长骨X线检查、胸片、肝功能检查、颅脑超声、眼底检查和脑干视觉反应。水剂青霉素，出生7d内，5万U/kg，1次/12h，静脉滴注；出生7d后，5万U/kg，1次/8h，静脉滴注，连续10天。或是普鲁卡因青霉素，5万U/kg，1次/d，肌肉注射。

第51页/共64页儿童治疗方案——(2010美国疾控中心梅毒治疗指南）二、体检无异常发现，婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度≤4倍母血抗体滴度者对婴儿应进行有关梅毒检测和评估的指证包括若母亲符合下列情况：（1）患梅毒而未经治疗或未恰当治疗者；（2）产前不到1个月时间内开始梅毒治疗者；（3）妊娠期应用非青霉素疗法治疗者；（4）经抗梅毒治疗后，非梅毒螺旋体抗体滴度未获预期降低或升高者；（5）缺乏充分抗梅毒治疗证据者。检测包括：脑脊液；长骨X线；血液常规。除可以选择以上方案外也可以选择：苄星青霉素G，5万单位/公斤，1次注射。

第52页/共64页儿童治疗方案——(2010美国疾控中心梅毒治疗指南）三、体检无异常发现，婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度≤4倍母血抗体滴度者，若母亲符合下列情况：（1）已经在分娩前1个月恰当治疗者；（2）经抗梅毒治疗后，非梅毒螺旋体性抗体滴度降低超过4倍或晚期潜伏梅毒血非梅毒螺旋体抗体滴度维持在低水平；（3）孕妇无梅毒复发或再感染证据者。除可选择以下治疗或单纯观察：苄星青霉素G，5万单位/公斤，1次注射。

第53页/共64页儿童治疗方案——(2010美国疾控中心梅毒治疗指南）四、体检无异常发现，婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度≤4倍母血抗体滴度者，若母亲符合下列情况：（1）母亲在怀孕前得到恰当治疗；（2）孕期和产时非梅毒螺旋体抗体滴度稳定地维持在低水平（VDRL≤1:2；或RPR≤1:4）。无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测。无需治疗或选择以下治疗：苄星青霉素G，5万单位/公斤，1次注射。

第54页/共64页儿童治疗方案——(2010美国疾控中心梅毒治疗指南）五、较大婴儿和儿童（年龄≥1月）梅毒血清学试验阳性时，应回顾其母亲梅毒血清学检查结果和记录以评估他们是否为先天性梅毒。检查项目：脑脊液检查；血常规检查；根据临床需要做其他检查如长骨X线检查、胸片、肝功能检查、颅脑超声、眼底检查和脑干视觉反应。无症状的：苄星青霉素G，5万单位/公斤，1次注射。怀疑或诊断先天梅毒，选用水剂青霉素治疗，5万单位/公斤，1次/4-6h，静滴，连续10天，继以苄星青霉素，5万单位/公斤，1次注射。

第55页/共64页第56页/共64页第57页/共64页先天性梅毒患儿消毒隔离1将梅毒患儿放于新生儿隔离室与其他新生儿分开。

2加强医务人员对梅素知识的培训,严格执行卫生部的《消毒技术规范》。工作人员进行操作时穿好隔离衣，接触患儿体液或医务人员有皮肤破损进行操作时戴手套，操