颅脑创伤之慢性

颅脑创伤之——慢性硬膜下血肿蚌埠医学院第一从属医院神经外科孙涛颅脑创伤之慢性第1页选题背景1、发病率高——占全部颅内血肿10%2、手术简单——钻孔、骨瓣开颅均简单易行，基层医院开展良好3、隶属颅脑外伤颅脑创伤之慢性第2页Contents概述1临床表现、诊疗2治疗3病例分享4颅脑创伤之慢性第3页定义外伤性慢性硬膜下血肿是指头部外伤后颅内硬脑膜与蛛网膜之间发生血肿，于3周以上开始出现症状者。

颅脑创伤之慢性第4页病因外伤作用普通较轻，甚至有扭头、摇摆头部后出现者。硬膜下水瘤可演变为慢性硬膜下血种。生理性脑萎缩,蛛网膜下腔增大→桥静脉、静脉窦、蛛网膜粒等出血。

颅脑创伤之慢性第5页病生创伤后血肿不停扩大原因,Gardner在1932年提出了“渗透压梯度及半透膜说”,认为桥静脉破裂后进入硬膜下血肿液含有较高渗透压,而血肿包膜起到了半透膜作用,在渗透压梯度作用下,不停有血浆从血管渗出,造成血肿不停增大。否定颅脑创伤之慢性第6页病生1，外伤性硬膜下积液演变。（硬膜下腔隙形成，桥静脉等血管撕裂、纤溶亢进、包膜壁渗出。）2，水通道蛋白开放。（AQP是一组含有高度选择性水跨膜转运通道蛋白家族，其作用是维持机体内水平衡。）3、局部炎症反应和炎症因子、趋化因子。（硬膜下液体及外周血炎性细胞因子水平IL-6，IL-8高。）4、局部纤溶亢进。（局部纤溶功效亢进始动步骤是组织型纤溶酶（t-PA）增加，激活纤溶酶原使之转化为纤溶酶，后者作用于纤维蛋白使之降解为D二聚体，这种局部纤溶功效亢进机制造成血肿膜迟缓连续出血，而致血肿扩大。）5：血肿外膜新生血管形成。（通透性增加及血肿外膜上通道开放，连续渗血。）颅脑创伤之慢性第7页时间血肿包膜于伤后7~10天开始出现2~3周后形成包膜血肿约3.7周高密度6.3周等密度8.2周低密度积液演变为血肿时间为伤后18～90天颅脑创伤之慢性第8页记忆力减退、失眠多梦、精神失常、嗜睡、昏迷等头痛、头晕、恶心、呕吐、视乳头水肿等失语、偏瘫、肢体麻木等临床表现慢性颅内压增高症状智力、精神、意识障碍神经系统体征有文件报道癫痫出现率为40%颅脑创伤之慢性第9页诊疗症状、体征+头颅CT或（和）MRCT：高、等、低、混杂密度MR：长T1/T2，短T1长T2，包膜强化颅脑创伤之慢性第10页诊疗颅脑创伤之慢性第11页诊疗双侧等密度勿漏诊1、脑沟、脑室变小2、脑白质内移3、增强可见包膜强化颅脑创伤之慢性第12页保守治疗Text4Text5Text7Text8Text9Text1Text3治疗

手术治疗钻孔外引流锥孔引流骨瓣开颅内镜颅脑创伤之慢性第13页保守治疗

部分少许硬膜下血肿病人能够痊愈脱水降颅压（可使血肿体积缩小或消失，如手术后则不用，以促进脑膨复）神经营养（促进神经修复，利于脑复张）扩容（增加脑膨复，每日补液量大于ml，并不限制饮水量，造成“低渗性脑水肿”）促进代谢（促进血肿吸收）止血（反抗局部纤溶亢进）阿托伐他汀（属于他汀类药品，能经过各种机制抑制慢性硬膜下血肿新生，含有降低动脉壁炎症和较强抗氧化作用。10mg/d）颅脑创伤之慢性第14页保守治疗

含有争议药品抗炎，糖皮质激素（抑制炎症反应，能够阻断CSDH形成过程中炎症反应。有研究表明糖皮质激素能够阻断白细胞介素和前列腺素活性并激活炎症抑制因子如脂皮素，并降低血管内皮生长因子表示，从而阻断假膜和畸形血管形成。）血小板激活因子受体拮抗剂依替唑仑（能够促进CSDH吸收,尤其是源自硬膜下水瘤患者。）抗纤溶药凝血酸（能够预防CSDH早期发展，血肿体积可较前降低。）颅脑创伤之慢性第15页锥孔引流锥孔简单易行，床边能够操作，效果很好大量文件报道钻孔引流术术后复发率显著低于锥孔引流术颅脑创伤之慢性第16页神经内镜治疗神经内镜辅助手术去除慢性硬膜下血肿疗效好，安全，直观，复发率低。颅脑创伤之慢性第17页骨瓣开颅Textinhere血肿腔内有分隔、血块包膜肥厚、钙化骨瓣开颅引流失败颅脑创伤之慢性第18页骨瓣开颅注意问题：外膜一定切除，内膜可部分切除，将血肿腔与蛛网膜下腔打通，依靠脑脊液循环冲刷作用，促进血肿吸收并降低复发率。这类患者脑萎缩较严重，脑组织复位往往较差，术后可腔内置管引流，关颅前可将术腔注满生理盐水，术后注意调整引流管高度，防止气颅形成，减轻术后患者反应。颅脑创伤之慢性第19页钻孔引流——几个问题探讨

1、单孔和双孔2、引流管方向3、引流管切口直接引出和另戳孔引出4、麻醉选择5、双侧问题？颅脑创伤之慢性第20页1、单孔OR双孔？大量临床研究表明，单孔钻孔引流术与双孔钻孔引流术相比疗效类似，且二者之间复发率并没有显著统计学差异。双孔钻孔引流术操作较复杂,延长了手术时间,同时又增加了术后感染风险。部分病人因为钻孔数增加，硬膜撕裂风险增加，易于出现硬膜外血肿。单孔较双孔钻孔引流术创伤少、时间短、费用低、感染几率少、硬膜外血肿发生少。所以,当前大多医院临床实践中均采取单孔冲洗引流术。不过,单孔引流术因为气体无法及时排出,造成术后颅内积气现象较双孔为多。颅脑创伤之慢性第21页2、引流管方向问题理论上，管头朝下易于排液，但轻易积气。管头朝上易于残留液体。个人习惯，管头弯曲，操作时切口选择切口选择颅脑创伤之慢性第22页3、引流管切口直接引出和另戳孔引出？部分文件：引流管切口直接引出者，切口下为引流口，距硬膜下较近，易于感染；引流管压迫切口坏死，处理较麻烦；垂直入硬膜下，引流管不易弯曲，增加损伤脑组织可能。颅脑创伤之慢性第23页颅脑创伤之慢性第24页4、麻醉选择局麻、全麻？术后抑郁、焦虑症状文件报道不一。笔者体会：意识不清、不配合病人可全麻。但术后患者易出现烦躁、躁狂，约24小时后渐好转，遗忘躁狂表现。可能与快速脑膨复、神经递质紊乱相关。局麻费用低廉、时间短、可了解病人病情改变情况。铺巾注意患者呼吸（搭手架）、术前面罩吸氧、心电血压监护。局麻注射注意皮下为主，全层浸润。颅脑创伤之慢性第25页5、双侧血肿分别钻孔后，统一冲洗，防止左右压力不匀，脑摆动、移位。在主出血侧钻孔后，部分病人少许侧血肿可消失。颅脑创伤之慢性第26页5、双侧血肿颅脑创伤之慢性第27页5、双侧血肿颅脑创伤之慢性第28页钻孔引流注意问题1、选择引流管以稍粗、头部圆润、质软为佳。（14号脑室引流管或专门引流管）颅脑创伤之慢性第29页钻孔引流注意问题2、深度以引流管侧孔入硬膜下腔为宜，约4cm。过长损伤脑组织、过短不易弯曲也轻易损伤脑组织。可术前在引流管上丝线打结标识，估算入硬膜下长度。4cm6cm10cm颅脑创伤之慢性第30页钻孔引流注意问题3、可按引流管方向调整骨孔方向。颅脑创伤之慢性第31页钻孔引流注意问题4、硬膜打开后，快速放入引流管，防止血肿排出后气体入颅，并堵明胶海棉，预防进气。术后关闭切口时，使得引流孔位于最高点，注满生理盐水排净空气。5、冲洗置换血肿易量出为入，每次10ml以下，迟缓冲洗，防止颅内压力骤变。耐心屡次，至冲洗液清亮。勿强力抽吸。6、引流高度据引流量调整，防止过快引流。7、引流不畅可能系稠性血肿物堵塞引流管孔，如复查CT引流管在位，可撸管数次，经过引流管弹性负压吸引，再通引流管。8、粘稠引流不畅血肿，尿激酶4毫升水+2万尿激酶，夹管1~2小时放开，可重复屡次。9、平卧位甚头低平卧位（立位颅压降低）、患侧卧位、多饮水（2茶壶）颅脑创伤之慢性第32页复发问题复发脑萎缩，脑腹张不能权威报道复发率为3.7%~38%CT混杂密度、高密度易复发，等密度、低密度不易复发术前血肿量跟患者复发率之间有显著相关性颅脑创伤之慢性第33页病例分享1引流管入脑（男，34岁）分析：引流管垂直放置、入硬膜下腔过短颅脑创伤之慢性第34页病例分享2慢性硬膜下积液演变为血肿（男，73岁，外伤性蛛网膜下腔出血）1月前1月后颅脑创伤之慢性第35页病例分享3脑膨复不良（女，70岁，外伤性SAH→少许硬膜下积液→慢性硬膜下血肿→钻孔→脑膨复不良→脑疝→开