从等级评审看感控工作

从等级评审

看感控工作冯忠军从等级评审看感控工作第1页一幅有趣漫画从等级评审看感控工作第2页等级评审对医院来说是头等大事。关系到医院声誉和生死存亡。等级评审是对医院综合实力全方面衡量，借此机会进行全方面自我提升。从等级评审看感控工作第3页

新一轮等级医院评审，尽管引来很多议论，甚至出现反正确声音，不过追踪法和PDCA连续改进已经深入各级各类医疗机构领导和众多医务人员脑海中。他们内心既期望自己医院能顺利经过又担心在现场评审中被追踪出很多问题。

从等级评审看感控工作第4页从等级评审看感控工作第5页章节条款关键★第一章坚持医院公益性627293第二章医院服务837483第三章患者安全1025266第四章医疗质量安全管理与连续改进2314132213第五章护理管理与质量连续改进531531第六章医院管理11

601057合计6332158333第一章至第六章各章节条款分布（二甲）评审包括条款内容从等级评审看感控工作第6页※采取系统科学评价方法※真正表达以病人为中心※强调职能部门主要作用※强调改进工作过程痕迹※强调合作与协同主要性※强调工作连续改进新一轮医院评审标准特色从等级评审看感控工作第7页怎样向目标前进？连续改进评审方式表示结果D不合格C合格B良好A优异仅有制度或规章或流程，未执行仅P或全无有制度且能有效执行PD有监管有结果PDC有连续改进，成效良好PDCA从等级评审看感控工作第8页一定要完全清楚评审表格填写说明及EDCBA所代表含义：不然填写自评结果可能会令人啼笑皆非。E：不适用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部门书面同意项目或学科；D：未到达C条款中所要求任何一个项目；C：到达C条款中全部项目；B：到达C、B条款全部项目；A：到达C、B、A条款中全部项目；从等级评审看感控工作第9页转变医院评审模式与理念※降低结构式评审，强化连续改进理念。※防止突击式评审，构建“围评价期”模式※杜绝“假、空、虚”，增加阳光、客观。※规范评价方法，表达公平、公正、公开。※落实以病人为中心，推进质量安全管理。从等级评审看感控工作第10页大培训培训主要性没有经过训练士兵上战场没有建立在有效培训基础上管理，往往是无效管理。1.全员培训—转变理念2.科室学习培训—提升管理专业化水平3.自我学习发展从等级评审看感控工作第11页大运行每个单位独立运行可能是空转齿轮紧密相扣，共同运动前进职能部门加强沟通，向同一个目标前进多部门沟通、多部门协调建立机制、明确牵头部门和牵头人（院务公开、投诉）从等级评审看感控工作第12页伴随专业细分，医院里时常上演现实版“盲人摸象”一幕

从等级评审看感控工作第13页大质控全方面质控组织、制度、职责、指标、标准质控方法：统计学分析、追踪检验法、满意度调查等各种形式从等级评审看感控工作第14页大应急※

在岗工作人员突然生病了怎么办？还能为患者提供服务吗？※

科室里抢救设备不够用了，该怎么办？※

医院突然停电了，该怎么办？※

网络突然瘫痪了，该怎么办？※

突然发生地震了或发生战争了，作为一家二甲医院该怎么办？※

建立相关预案，细化到科室，定时演练。从等级评审看感控工作第15页评审结果第一章至第六章项目类别

C级

B级

A级甲等≥90%≥60%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%关键条款医院等级

C级

B级

A级甲等医院≥100%≥70%≥20%乙等医院≥100%≥60%≥10%从等级评审看感控工作第16页面面俱到：医疗、护理、医技、后勤、患者、陪探软硬兼具：布局流程，制度落实虚实相结：记录，实践操作

依据患者就医流程，全部区域都要覆盖依据医院工作流程，全部些人员都要被查院感检验特点从等级评审看感控工作第17页负担传染病防控任务（1）1.3.3.1患者安全（2）3.4.1.13.4.2.1新生儿住院诊疗（1）4.5.8.3重症医学科（1）4.9.4.1输血管理（21，★4）4.19.1.14.19.1.24.19.1.34.19.2.14.19.2.24.19.2.34.19.3.14.19.3.24.19.3.34.19.3.44.19.3.54.19.4.14.19.4.24.19.4.3（★）4.19.5.1（★）4.19.5.2（★）4.19.5.34.19.5.4（★）4.19.6.14.19.6.24.19.6.3医院感染管理（18，★4）4.20.1.14.20.1.24.20.2.14.20.3.14.20.3.2（★）4.20.3.34.20.4.14.20.5.1（★）4.20.5.2（★）4.20.5.3（★）4.20.6.1（同4.15.5.1-4）4.20.6.24.20.6.34.20.7.14.20.7.24.20.7.34.20.8.14.20.8.2血液透析管理（19）4.22.1.14.22.1.24.22.1.34.22.2.14.22.2.24.22.2.34.22.2.44.22.3.14.22.3.24.22.3.34.22.4.14.22.4.24.22.4.34.22.5.14.22.5.24.22.6.14.22.6.24.22.7.14.22.7.2其它特殊诊疗管理（6）4.26.3.2、4.26.3.3、4.26.4.1，4.26.5.1，4.26.5.2，4.26.5.3特殊护理单元（5）5.5.1.4.1，5.5.2.1，5.5.2.2.1，5.5.2.3.1，5.5.2.4.1，5.5.3.4.1后勤保障管理（医疗废物和污水处理，2）6.8.4.1，6.8.4.3共计89条款8关键院感组评审包括条款感染性疾病科（8）4.10.1.14.10.2.14.10.2.24.10.2.34.10.3.14.10.4.14.10.5.14.10.5.2临床检验管理（4）4.16.2.54.16.2.64.16.2.74.16.2.8病理科（1）4.17.3.1从等级评审看感控工作第18页

医院感染管理四个关键条款（★）4.20.3.2有重点步骤、重点人群与高危险原因监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有详细预防控制办法并实施。（★）4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）4.20.5.2有多部门共同参加多重耐药菌管理合作机制。（★）4.20.5.3有预防多重耐药感染办法培训。(★)从等级评审看感控工作第19页医院感染疾病监测重点部门高危原因重点人群降低院感发生率预防院感暴发病人安全医疗质量节约费用降低住院日医务人员健康最终目标医疗废物管理抗菌药多重耐药菌管理消毒灭菌效果环境卫生学监测手卫生职业防护消毒隔离无菌操作医院感染管理

检验内容从等级评审看感控工作第20页医院感染评审突出“六个重点”突出“重点部门”突出“关键条款”突出“追踪检验”突出“现场评价”

突出“感染管理质量”

突出“患者安全”从等级评审看感控工作第21页检验方法

检验方法

现场检验追踪评价追踪方法学（TracerMethodology）是经过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考评医院整体服务能力医院评价方法。

引入追踪方法学作为评价方法是本轮医院评审主要创新点从等级评审看感控工作第22页追踪方法学强调是现场评定。

即在医院评价现场调查过程中，经过搜集各种起源数据，优先关注流程从而聚焦于医院重点科室以追踪患者治疗、护理及服务经历。突出“病人安全”和“以病人为中心”服务理念。

能够让调查者从患者角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程中存在问题及改进方法。

---年9月卫生部公布《医院评审暂行方法》

（卫医管发〔〕75号）

从等级评审看感控工作第23页

追踪方法暗含理念是审查医院工作流程，而非纯结构。由过去强调各专业技术评价转为以病人为中心医院系统评价；由过去强调医院人、财、物等硬件条件达标转为对医院内涵建设评价。重点是检验围绕共同目标不一样部门之间协同工作情况，以此来评定医院医疗安全状态、优质服务水平、标准遵照情况。医院各部门之间相互配合与良好合作以实现共同目标各部门之间相互影响，彼此之间作用越来越主要从等级评审看感控工作第24页检验方式改变

改变传统文件检验式，更重视细节、更贴近临床；不固定检验对象，利用追踪法检验，系统追踪和个案追踪同时进行。系统追踪从系统层面讨论相关医疗、护理、服务质量与安全，如从院感管理追踪全院医疗护理乃至行政后勤保障等工作流程。

重视职能部门对临床监管力度，监管应有督查、总结、分析、反馈、追踪，连续质量改进。从等级评审看感控工作第25页跟踪核实以事件当事人角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部门各步骤工作实施情况，判断个体或团体所产生效力，工作效果与标准、规范所要求距离，评价医院各项制度、标准、规范执行力、连续性和一致性，并对管理部门或人员效能进行评定。每个人、每个流程、每个项目、每件事情、每个操作

追踪方法学包含个案追踪和系统追踪，评审教授在个案追踪过程中，一旦在某步骤发觉了问题，就会转入系统追踪，分析出现问题是某个人问题还是系统和组织问题。从等级评审看感控工作第26页病人追踪系统追踪急诊门诊病房手术室ICU病房出院检验检验病理病历药品管理与使用院内感染管理数据管理与信息利用设施设备管理护理连续质量改进个案追踪与系统追踪

--以标准为轴心从等级评审看感控工作第27页评审员惯用几个技巧（1）针对同一个问题或同一个现象，要求数个相关人员回答，让其相互评价回答情况。（2）连环追踪，以其之矛攻其之盾：如：消毒剂浓度监测，能够让被检科室提供监测试纸，再进行实地检测，同时查看效期，了解购置和领用情况。（3）早晨为下午准备，今天为明天工作，现在为未来打算：随时留心，暗中识别/发觉证据、悄悄预先留取证据，并在随即检验中进行应用。最好不动声色，不为人注意，要间接应用。今天病例中存在问题，明天进行再追踪。（4）虚张声势，不要打草惊蛇。从等级评审看感控工作第28页评价结果判定标准1、底层开始，基础否决2、判定B，必须先符合全部C条款；判定A，必须先符合全部B条款3、定性条款：无措推断

在未经全方面调查情况下，未发觉否定C/B/A相关证据，默认为符合标准；如一些定性条款：依法执业、违法违纪、违规4、判定A条款：事实求证（1）否定C、B条款中任何一条，结果不能为A（2）对连续改进有成效条款要到达：整个过程有因果关系，有效果（数据或实例证实）后，保持在6个月以上从等级评审看感控工作第29页5.条款中有“最少必备”、“最少配置”等类似词语描述内容必须完全满足，不可缺乏任何一项或低于该数量，不然该条款直接判为D；6.包含“每个人”、“全院”、“全员”，“全部科室”、“100%”、“完全”等字样条款普通较难判断为A。从等级评审看感控工作第30页E条款判定1、卫生行政部门依据医院功效任务未同意项目，或同意不设置项目2、基本科室缺如，有卫生行政部门许可，可判定为E，如感染性疾病科3、医院诊疗科目无精神科、医用氧舱、放射治疗，科判定为E4、疼痛治疗管理与连续改进中，如医院执业许可证未设置疼痛科，则4.13.1.1、4.13.5.1可判定E，其余条款不能判E5、如医院未开展尸检，4.17.6.9可判为E，病例管理与连续改进其它条款不能判E从等级评审看感控工作第31页7.关于血透室复用透析器问题：已取消复用透析室而且经评审员认真核查后确认未复用，且4.22.6.2C5款必须满足，4.22.6.1和4.22.6.2能够判为E（不适用），但其透析器管理制度中必须有明确要求。8.关于放射免疫检测分析问题：医疗机构执业许可证诊疗科目包含放射免疫检测但不再开展、其相关检测项目能够使用其它先进技术替换且能满足临床诊疗需要，4.26.3.2、4.26.3.3条款能够判为E（不适用）。委托检测必须满足4.16.1.1.1要求。从等级评审看感控工作第32页评审结果判定1、评审小组集体打分一个结论多维度认证2、凡评价为A/D条款全体评审员讨论，找足证据达成共识后签字确认3、确因时间紧，未看到或未查证到问题条款，默认医院自评结果和当地卫生行政部门判定意见从等级评审看感控工作第33页C:必备项目——比如1、2、3、...；实际需要完成项目：1、2、3、...；

B:必备项目——比如4、5、6、...（也包含了C:1、2、3、...）；实际需要完成项目：1、2、3、...、4、5、6、...；

A:必备项目——比如7、8、9、...（也包含了C:1、2、3、...B:4、5、6、...）；实际需要完成项目：1、2、3、...、4、5、6、...7、8、9、...；从等级评审看感控工作第34页

没有C做基础，A必定是漂浮在空中，是不能落地，也就无法真正连续改进，所以，很多医院就出现了这种巨大反差：自评为A条款最终灰头土脸地被判为D。

比如，假设某项标准是这么要求：C要求医护床位百分比达标，B则要求除此之外还要人员结构梯队合理，A是满足B情况下再要求科主任为正高职称。而某院恰恰该项所包括科室里有2个以上正高，科主任为其中之一，看似符合A了，于是就自评为A；殊不知，该科室医护人员数量配置不足，严重缺乏，难以到达要求医护人员床位百分比，而且人员学历、职称结构和百分比展现倒置。所以评审教授最终判定为D。

真是从天上到地下落差。从等级评审看感控工作第35页

不过我发觉，单纯看A款，可能不难到达，或者说较易取得。不过不能忘记获取A前提条件。有C款内容又包含了很多条目，每一条目都必须到达，才能赢得C。所以做好C要求，才是一切成功开始。不少单位自评为A不少条款最终就可能栽倒在C款下面:因为根本不能满足C！达不到C，教授是能够不看B款内容。至于A，也只能是待字闺中了！不要总是艳羡A，没有C做基础，即便取得了貌似A改进和成效，也是难以维持！就好比一个人做了很多让人受益事情，不过并不一定正当，也是要受到法律追责！

所以，真心提醒各位辛劳院感人，在等级医院评审中，务必扎实基础，只有做好C才有机会让教授看到你工作中取得成绩A！好高骛远害死人！

不积跬步，无以至千里;不积小流，无以成江海守住日常心，多做平凡事从等级评审看感控工作第36页医院自评汇报自评汇报是医院最少六个月自评整改一个总结，对于参评医院来讲非常主要。医院填写自评汇报时要认真、准确、真实，无弄虚作假、瞒报，确保各种信息质量及信息一致性。对所报项目出现逻辑错误或显著虚假或一样信息在不一样项目栏内填报出不一样结果，全部需要用此信息评价项目均按不合格处理。从等级评审看感控工作第37页从等级评审看感控工作第38页

评审组将依据医院自评结果了解该院整体工作情况和水平，找出问题切入点。全部自评为A或D条款以及标准中全部关键条款都是必查内容，自评为C或B条款能够依据评审工作量、进度和详细情况进行适当取舍和选择。因为采取是否定式评审方式，普通来讲医院自评为C条款最终不会被评审组提升到B级。有医院或相关人员认为自评时多打几个A以防被降低太多，不过殊不知自评A内容评审组一定会严格评审。从等级评审看感控工作第39页等级医院评审资料准备误区此次等级医院评审，改变了以往结构式评审方法，表达各部门之间“大运行”、“大培训”、“大质控”、“大应急”，这种系统科学评审方法让很多医院不得不改变了医院迎评方法。不过，和不少朋友交流时发觉了一些问题，当然SIFIC论坛中也有不少迎评和资料准备帖子，其中不乏建设性好帖。不过整体看不少帖子中展示内容，并未改变以往按照条款逐条准备资料、集中资料夹模式，使得各条款变得有些孤立起来，难以表达多专业多学科协作机制，更不好反应出连续质量改进。资料是工作量详细表达，但不一定能展示感染管理工作水平。院感工作每一点进步都不轻易，没有多方面支持是难以实现。

从等级评审看感控工作第40页不论个案追踪还是系统追踪，都是为了考评医院院感工作整体运行情况以及某一个人、某一件事处置过程，任何一个步骤被查出了问题都能够反应出该院感染管理“大运行”中存在一定偏差。按照条款去准备资料只能是从一个侧面反应出了该院院感工作还不够整体化，各方面协作还不够系统化。每一个详细制度和规范以及SOP每一个步骤，都要深深印在员工脑子里，落实在平日工作中。

从等级评审看感控工作第41页

何况很多条款中并未指明某某科室怎样怎样，几个文件夹、资料盒就能看出院感工作状态，岂不是开国际玩笑么？必要资料夹要有，但不是每一个条款都能经过几页纸能反应出来。

关键条款要重视，准关键条款（带有“全院”、“全员”、“100%”、“每一位”等等字样）也是务必要狠抓。所以大家还是要站在全院感染管理高度去想好怎样准备迎评。从等级评审看感控工作第42页评审分组

此次评审最大特点是团体评审，综合管理、医疗药事、护理院感分工有重点，交叉评审，事先做好功课，检验抓重点；

评审采取多纬度进行，如文档查阅、调察访谈、实地检验、抽查考评、追踪检验等，以检验主题或内容确定检验方法，从不一样角度寻找问题现场评审方式转变综合管理组医疗药事组护理院感组从等级评审看感控工作第43页现场评价关键目标

依据评审标准要求内容准确地寻找到问题，并能够确定出问题影响广度和深度，这是现场评价关键目标。评审员经过看、问、查、追等方式获取所需信息，寻找出确定评审结论支撑点和事实。

怎样尽快找到检验问题所在（切入点）？现场核查是基于医院自评汇报来进行。首次和末次自评中各条款结果,尤其是A和D条款百分比改变情况是主要信息起源。关注现场访谈，关注医院在推进评审工作中一些做法，了解医院对评审工作认识和落实标准方法。

普通不超越医院自评结果。从等级评审看感控工作第44页以查找问题为基本目标，找不出问题不罢休采取“看”、“问”、“查”、“追”形式

看到什么问什么听到什么问（查）什么查到什么追什么追到什么记什么

凡是发觉不了问题地方，永远是有问题！

“灵活性”是追踪方法学关键。防不胜防！没有长久准备和对各级各类人员反重复复培训考评实难应对

有备而来，习惯成自然逢门就进见人就问从等级评审看感控工作第45页现场评价时间分配标准：

评价期间70%时间用在现场走访与员工或患者交流，访查科室占到80%以上；30%时间用在文件查阅、填补现场检验所不能覆盖或需要深入追溯内容。完成所负担责任条款后，将问题对应在各条款上，对医院管理形成一个整体检验框架，而非局部，预防和防止逐条目对应（点对点）“是或否”简单核查，预防将条款简单地进行拆解或割裂检验。现场检验时切忌拿着这些条款逐条寻找问题。从等级评审看感控工作第46页关于工作痕迹：统计

制度是用来管理工作，工作是要留下痕迹，这次突出一个特点就是，你做工作必须是符合制度要求，制度怎么写就要怎么做，甚至能够这么说，制度写错了，你却做对了，那你也是错了！因为你没有执行制度，制度和实际就成了两张皮。制度不是一个人想出来，是一个单位或科室经过一定程序同意实施，若是写错了，那也是系统问题。制度写对了，你未按着制度做，那你必定是错。

明白了么？

从等级评审看感控工作第47页

这就是抓制度落实。这么多年，我们制度不是挂在墙上，就是睡在柜子里。经过这么评审方法，让制度着地。

一个制度、一个办法、一项SOP，怎样写？写你所做做你所写统计你所做分析你所统计

从等级评审看感控工作第48页统计是医院运行和管理过程轨迹。每个步骤、过程都要有支撑材料进行佐证；尤其要重视统计资料真实性、准确性、完整性和有效性，果断反对并严格查处任何弄虚作假假文件、假资料；材料要前后统一，不可造假，以应对追踪检验

现场评价好，不用看材料现场评价不好，材料再好也无用从等级评审看感控工作第49页认真对待教授提问封闭式问题“是”、“否”或“有”、“没有”，不可模棱两可：“差不多”、“基本上”、“几乎”敞开式问题“请说说你认为院感管理中哪些方面做得最好？“澄清式问题“您刚才是××意思吗？”诱导式问题往往是教授主观上认为这里一定有问题，才用这种方式去提问。尤其要注意怎样回答。从等级评审看感控工作第50页教授一直在统计审核员边听边记、边查边记；统计内容：不合格确实切情况；组成不合格理由；发觉地点；确保能够追溯足够材料……只要统计，基本上是问题！或是跟踪线索！

教授在顺藤摸瓜，抓了苍蝇更要捉老虎从等级评审看感控工作第51页认真对待教授访谈访谈对象：

医院领导、部门责任人、医院员工、病人及家眷等。尤其是科主任，应该对本科室感染管理工作有较深认识（主要危险原因、感染率及其改变趋势、改进诊疗流程，深入减低感染发生）。反应出对相关制度、指南、规范、操作规程、应急预案等执行情况恪守，突出多专业、多学科、多部门之间团结协作精神，在访谈中表达出感染管理工作连续改进思想。从等级评审看感控工作第52页

严格执行手卫生要求规范围手术期抗菌药品预防性使用工作人员应知晓医院感染预防知识重点步骤、重点人群感染预防干预多重耐药菌感染控制全院不一样部门消毒与隔离办法执行重中之重从等级评审看感控工作第53页日常工作轻易出现问题（1）临床医技科室医院感染管理制度剽窃院级制度，未结合本科室实际制订，无可操作性，同时落实不到位。（2）科室制订对应消毒与隔离制度，不过缺乏隔离相关内容。（3）大部分条款并未尤其指明某个科室或部门，重视全院整体工作水平。（4）正确了解“数据或实例显示连续改进有成效”含义。（5）各种工作统计之间出现自相矛盾，经不起追踪验证。（6）日常督导统计多为鸡毛蒜皮表面问题，未（心里不愿）包括医疗质量和安全关键/关键问题，且重复出现。（怎样表达连续改进有成效？）从等级评审看感控工作第54页选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）追查科室相关登记与上报程序问询医师相关知识了解是否掌握医院感染诊疗标准、汇报程序、时限核实医院感染汇总数据准确性主管部门监管统计检验有没有对应制度和汇报流程查看与医疗质量挂钩材料科室整改统计追踪检验：医院感染病例监测--综合性监测从等级评审看感控工作第55页从等级评审看感控工作第56页评价关键点：【看】布局、标识，手卫生设施、医务人员着装及防护用具使用，患者采血用具一人一巾一管一带，清洁用具，污物处理等；【问】物表、手消毒方法，手卫生指证，职业暴露处置流程；【查】医务人员手卫生执行，采血一人一巾一管一带落实，医疗废物登记本；【追】患者止血棉签丢弃访谈人员：主任、护士长、技师或护士、患者及家眷采血室预检分诊处访谈人员：门诊部主任、值班医师、护士、患者及家眷评价关键点：【看】位置、标识、就诊流程图，人员着装及防护用具使用，患者防护用具配置，手卫生、物品消毒，污物处理等；【问】传染病防治知识及疫情汇报要求，职业防护知识，职业暴露处置流程，消毒剂使用方法，手卫生指征，院感染暴发处置流程等；【查】预检分诊登记本，医务人员手卫生执行，物品消毒；【追】发烧及腹泻患者就诊路径是否符合就诊流程核医学访谈人员：主任、医师、技师、护士、患者及家眷评价关键点：【看】流程及区域划分）符合环境保护、标识，设施设备，手卫生，人员防护用具，冲眼器，患者专用厕所，衰变池，废弃物盛放专用容器，污物处置等；【问】岗位职责，使用同位素安全办法，体内检测试验室质量控制流程，操作台面消毒方法，手卫生指征；【查】室内质控、室间质评统计及失控整改资料；放射区域监测统计；放射性核素和药品管理台账；院感质控组织活动统计（计划、培训、院感质控数据或实例改进效），职能部门监管统计。【追】质检部门、环境保护部门检测资料访谈院领导访谈人员：主管院长、人事处长、后勤处长、护理部主任、医务处长评价关键点：院感工作整体情况、近期国内重大感染事件、近2年院方怎样支持、政策或办法落实情况、取得哪些进步、存在哪些困难和不足、三级管理机制、人员配置、医务处怎样支持感控工作、业务培训、后勤怎样支持感控工作、各部门协作怎样进行，了解手卫生开展情况及感染发生情况医疗废物暂存处访谈人员：后勤处责任人员、回收工人评价关键点：【看】设置位置，标识醒目规范，内环境、通风、上下水，转运人员着装及防护用具使用，手卫生设施，物品消毒等；【问】职业防护知识，职业暴露处置流程，消毒剂使用方法，手卫生指证；【查】医疗废物交接统计，物品消毒。上岗前培训资料，环境保护部门排污许可证【追】病理性废物交接数量与临床相符院感组追踪地图1从等级评审看感控工作第57页评价关键点：【看】布局、流程、标识，手消毒设施，防护用具使用，患者防护用具，一次性高值耗材存放，空气净化设备，污物处置等；【问】一次性高值耗材处置流程、连台手术空气、物表、地面消毒方法，铅衣清洁消毒方法，职业暴露处置流程。【查】医务人员外科手消毒，空气、物表、手监测统计，职业防护培训及应急演练统计，体检档案，诊疗场所、人员放射剂量监测统计；科室院感质控组织活动统计，职能部门监管统计。【追】抽2份介入手术病历，到临床查看抗菌药品预防使用情况以及导管处置情况是否规范访谈人员：患者及家眷、护士、护工、保洁员介入室新生儿科（室）访谈人员：主任、护士长、护士、保洁员评价关键点：【看】布局、流程、标识、功效间配置，防护用具使用，探视制度，家眷宣传教育、探视通道手卫生设施、防护用具配置，手卫生设施、床间距等。【问】暖箱、奶瓶、奶嘴、呼吸机管路、衣物、被服等惯用物品及空气消毒方法，手卫生指证，多重耐药菌防控知识，“三管”使用率及感染率，血标本留取方法。【查】暖箱、奶瓶、奶嘴、婴儿用具、呼吸及管路等清洁消毒情况，隔离标识，查看多重耐药菌感染防控办法落实，空气消毒机使用情况，科室院感质控组织活动统计，职能部门监管统计。【追】手消毒剂领用量、一次性呼吸机管路领用量手术室访谈人员：护士、医师、手术医师、麻醉师、患者及家眷评价关键点：【看】布局、分区、标识，外科手消毒设施，医务人员着装及防护用具使用，无菌物品存放，器械清洗消毒设备、麻醉机管路消毒设施，空气净化设备，温湿度控制面板、清洁用具，污物处置等；【问】手术室自行消毒器械处置流程、层流设备维护保养办法、连台手术时消毒方法等，职业暴露处置流程；【查】清洁情况，医务人员外科手消毒，查看腔镜器械包、骨科手术包，器械清洗消毒设备使用统计、生物监测统计，空气、物表、手监测统计，科室院感质控组织活动统计，职能部门监管统计；【追】（病理性）医疗废物交接统计。供给室访谈人员：护士长、护士、相关科室护理人员评价关键点：【看】参考验收标准查看布局、分区、标识，洗手设施，医务人员着装及防护用具使用，清洗设备、温湿度表、清洁用具，污物处置等；【问】清洗质量检验方法及标准，布类辅料质量检验方法及标准、灭菌质量监测内容及方法，各步骤工作质控标准，发生切口感染后器械处置过程怎样追溯，职业暴露处置流程；【查】回收清单，清洗质量检验统计，灭菌质量监测统计，科室院感质控组织活动统计，职能部门监管统计；【追】定时征求意见资料。输血科访谈人员：主任、检验师、相关科室医护人员评价关键点：【看】布局、分区、标识，储血设备是否齐全，血液保留环境，手卫生设施，防护用具使用，冲眼器，污物处置等；【问】用血计划、储血量、特殊用血应急协调机制、临床用血分级管理制度知晓，操作台面消毒方法，手卫生指证；【查】科主任职称证书，岗位培训证书及工作履历表，人员健康档案及值班表，委员会组成及工作统计；储血冰箱温度监测统计，储血冰箱定时消毒监测统计，血液储存标识及效期，血袋保留销毁统计，输血申请单填写，年度用血量统计表，血液库存预警机制；疑难输血病历会诊及输血不良反应调查统计；每个月合理用血评价统计；输血知识培训资料；科室院感活动统计，职能部门监管统计。输血相容性检测试验统计，室内质控统计及失控分析，室间质量评价合格证书。【追】抽查输血病历，查看大量输血审批、输液前检测项目、知情同意书签署、输血前评定指征及输液后效果评价、手术统计、麻醉统计、护理统计、术后统计中输血与发血量记载；临床科室每个月对医师合理用血情况评价及考评资料；访谈临床医务人员与输血科沟通情况；追踪对输血科满意度调查；室内质控试验统计；上网核实室间质评不合格项目及是否及时分析、是否在成绩单上签字、整改统计等。产房评价关键点：【看】布局、分区、标识，外科手消毒设施，医务人员着装及防护用具使用，无菌物品存放，空气净化设备，清洁用具，污物处置等；【问】自行消毒器械处置流程、连台分娩空气、物表、地面消毒方法等，职业暴露处置流程。【查】医务人员外科手消毒，查看产包器械清洗质量，空气、物表、手监测统计，抽查某年某月分娩数与胎盘处置数一致性，空气消毒机使用情况，科室院感质控组织活动统计，职能部门监管统计。【追】外科手消毒剂、洗手液、手消毒剂领用量。访谈人员：医生、患者及家眷、护士、助产士、护工、保洁员院感组追踪地图2从等级评审看感控工作第58页院感追踪地图3评价关键点：【看】每台牙椅配一套手卫生设施，医务人员防护用具使用，手卫生执行情况，有独立消毒间，布局符合要求，配置高压气枪、水枪、超声清洗器、注油机、封口机、清洗剂、清洗用具、灭菌器，无菌物品存放，抢救物品，清洁用具，污物处置等；【问】器械清洗消毒流程，职业暴露处置流程。【查】器械清洗消毒操作全过程，灭菌器使用统计本，灭菌效果监测（物理、化学、生物）统计，抽查2个灭菌包（包内外灭菌标示、包装材料有没有破损污垢、器械管腔轴节齿缝有没有炭化污垢锈迹水渍、器械表面是否斑驳等），查看科室院感质控组织活动统计，职能部门监管统计。【追】清洗剂领用量与实际洗消数量相符。访谈人员：护士长、护士、患者及家眷口腔科内镜室访谈人员：护士长、护士、技师、患者及家眷评价关键点：【看】布局、分区（有独立洗消间），手卫生设施，室内通风，医务人员防护用具使用，内镜洗消设备，超声清洗器，清洗剂，清洗用具，一次性耗材存放，抢救物品，清洁用具，污物处置等；【问】内镜清洗消毒流程，洗消设备及清洗用具消毒方法，职业暴露处置流程。【查】内镜清洗消毒操作全过程，内镜清洗消毒统计本，现场进行消毒剂浓度测试，内镜消毒效果监测统计，科室院感质控组织活动统计，职能部门监管统计。【追】清洗剂、一次性活检钳领用量与实际洗消数量相符。重症医学科访谈人员：主任、护士长、医师、护士、保洁员评价关键点：【看】布局、流程、标识、功效间配置，防护用具使用，探视制度公告，家眷宣传教育，患者通道手卫生设施、防护用具配置，各区域手卫生设施、床间距，温湿度表。【问】空气、物表、手消毒方法，手卫生指征，多重耐药菌防控知识，“三管”使用率及感染率，“三管”感染防控办法，血、痰、尿标本留取方法，医院感染暴发处置流程，职业暴露处置流程等；【查】2名病人“三管”留置与维护情况；查2份病历看“三管”置管指征、置管统计、每日评定、病原菌送检、抗菌药品使用及更换依据等，依据细菌室结果查2名多重耐药菌感染患者，医务人员知晓、隔离标识、防控办法落实情况，呼吸及管路等清洁消毒情况，空气消毒机使用情况，科室院感质控组织活动统计科室院感质控组织活动统计，职能部门监管统计。【追】置管医师、护士授权动态管理情况，手消毒剂领用量、一次性呼吸机管路领用量。检验科访谈人员：主任、技师、保洁人员、患者或家眷评价关键点：【看】布局、流程、标识，手卫生设施，防护用具使用，冲眼器，污物处置等；【问】职业暴露处置流程及应急预案，标本溢洒处置流程，操作台消毒方法；【查】职业暴露培训及应急演练统计，试验室废弃物、废水处置统计，细菌室高压灭菌使用及监测情况，多重耐药菌监测汇报及定时汇总分析数据，科室院感质控组织活动统计，职能部门监管统计。【追】抽查近期多重耐药菌感染病例，到临床病区查看相关防控办法落实情况；抽查传染病阳性结果，到预防保健科查看传染病汇报情况。评价关键点：【看】布局流程、分区（候诊区、接诊区、普通透析区、隔离透析区、水处理间、配液间、治疗室、库房、污物处理间、办公区），防护用具使用，各区域手卫生设施、透析机数量及编号、抢救物品，透析器材储存情况，清洁用具，污物处置等；【问】各区域工作人员岗位职责，应急预案内容，透析患者感染筛查内容，透析机消毒方法，普通阳转后怎样处置，职业暴露处置流程。【查】规章制度、操作流程、应急预案，透析患者传染病筛查登记，护理人员排班表，抽查普通透析区、隔离透析区病历各3份（病历书写、知情同意书、护理人员签字等），透析相关设备资质、档案、维护统计，透析用水各项监测汇报，实时统计各种运行数据，网络上报信息核查，科室院感质控组织活动统计，职能部门监管统计。【追】手消毒剂领用量。访谈人员：主任、护士长、护士、技师、患者及家眷血透室从等级评审看感控工作第59页外科病区访谈人员：护士长、护士、技师、患者及家眷评价关键点：【看】治疗室布局、标识，手卫生设施、紫外线灯管使用及登记，清洁用具，污物处理等；【问】手术备皮时间及方式，抗菌药品预防使用，职业暴露处置流程，物表、手消毒方法，手卫生指证，医院感染暴发处置流程等；【查】抽查手术病历，查看预防手术切口感染办法落实，抗菌药品预防使用及临床用血情况，“非计划再次手术”相关制度及培训资料；定时分析本科室手术质量指标及改进资料；科室院感质控组织活动统计，职能部门监管统计。【追】手术医师资格分级授权动态管理情况，手消毒剂领用量、内科病区

访谈人员：主任、护士长、医师、护士、保洁员评价关键点：【看】治疗室布局、标识，手卫生设施、紫外线灯管使用及登记，清洁用具，污物处理等；【问】手卫生指证，多重耐药菌防控知识，“三管”使用率及感染率，“三管”感染防控知识，血、痰、尿标本留取方法，医院感染暴发处置流程，职业暴露处置流程等。访谈病人及家眷多重耐药菌感染注意事项；【查】查看1~2名病人“三管”留置与维护情况，抽查1~2份病历看“三管”置管指证、置管统计、每日评价、病原菌送检、抗菌药品使用及更换依据等，查看1~2名多重耐药菌感染患者，医务人员知晓、隔离标识粘贴、防控办法落实情况，呼吸及管路等清洁消毒情况，空气消毒机使用情况，科室院感质控组织活动统计，职能部门监管统计。【追】置管医师、护士授权动态管理情况，洗手液、手消毒剂领用量、一次性呼吸机管路领用量防保科访谈人员：主任、干事评价关键点：【问】传染病日常监管方式，帮助疾控中心疫情调查、采样、与处理情况，传染病防治知识及疫情汇报要求，职业防护知识，职业暴露处置流程，医院感染暴发处置流程等；【查】传染病监管统计，有数据或实例显示利用管理工具开展传染病有成效，传染病知识培训和公众健康教育资料；【追】传染病汇报奖惩落实。评价关键点：【看】布局、分区（各区域缓冲间）、各功效间配置，医务人员着装及防护用具使用，各类防护用具贮备，仪器设备，手卫生设施、清洁用具，污物处理等；【问】传染病防治知识及疫情汇报要求，职业防护知识，职业暴露处置流程，空气、物表、手消毒方法，手卫生指证，医院感染暴发处置流程等；【查】查看感染性疾病科设