抗生素的合理应用专业知识讲座专家讲座

抗生素合理应用抗生素的合理应用专业知识讲座第1页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine2???

青霉素一天输几次？如不考虑药品副作用，是否剂量越大效果越好？抗生素应在盐水里面还是葡萄糖里静点？抗生素应该选择降阶梯还是升阶梯治疗？抗生素的合理应用专业知识讲座第2页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine3内容

合理应用抗生素相关概念合理应用抗生素确保原因特殊情况下抗生素选择相关新概念惯用抗生素作用特点抗生素的合理应用专业知识讲座第3页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine4正确选取抗感染药品日渐困难

致病细菌多样性感染疾病多态性抗菌药品庞杂性病人个体差异性耐药现象严峻性其它应素干扰性抗生素的合理应用专业知识讲座第4页抗生素滥用现实状况

各种药店能够随意购置抗生素饲料中加用抗生素很常见医疗处方中抗生素最常见家庭中常备抗生素感冒发烧惯用抗生素抗生素的合理应用专业知识讲座第5页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine6合理使用抗生素概念

合理使用抗生素临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全前提下确保有效，这就是合理使用抗生素基本标准。

首先要掌握抗生素抗菌谱

依据致病菌敏感度选择抗生素

依据患者详细情况选择抗生素依据感染疾患规律及其严重程度选择抗生素依据抗菌药品药动学特点选择抗生素严格掌握适应症，防止滥用正确给药方案抗生素的合理应用专业知识讲座第6页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine7合理使用抗生素理论要求“经得起时间考验”抗生素应该经受5年以上时间考验有足够时间广泛了解药品（尤其副作用）对患者而言，价格相对廉价没有一个患者愿意一天用3次药以上；没有一个患者愿意进行5天以上连续治疗；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重药品；没有一个患者愿意为一昂贵处方付钱。抗生素的合理应用专业知识讲座第7页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine8合理用药四条标准（WHO，）

费用合理用药方案能产生最正确临床疗效尽可能降低或防止不良反应把耐药性形成可能性降到最低抗生素的合理应用专业知识讲座第8页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine93R标准Rightpatient

细菌感染正确诊疗：难！！病情严重程度和影响预后宿主原因（基础疾病、影响药品选择合并症、依从性等……）抗生素的合理应用专业知识讲座第9页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine103R标准Righttime

何时开始抗菌治疗(初始经验性治疗)？ 何时或何种情况下调整改疗用药或方案？何时结束抗菌治疗（疗程）？抗生素的合理应用专业知识讲座第10页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine113R标准Rightantibiotic（抗生素）

参考依据：可能病原体(流行病、临床、试验室)

病情严重程度指南及当地域耐药情况药理(抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、耐药倾向……)

先期抗生素应用抗生素的合理应用专业知识讲座第11页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine12抗菌药品应用现实状况

高应用率高不合理率高耐药发生率高失败率高经费开支抗生素的合理应用专业知识讲座第12页

临床医生反抗生素基本知识缺乏病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏病人常在无抗生素指征情况下要求应用抗生素医院不重视合理用药生产厂家及广告负面影响经济利益驱使滥用抗生素原因抗生素的合理应用专业知识讲座第13页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine14药品分类药品种次（％）青霉素类61(10.08)头孢菌素类286(47.27)碳青霉烯类5(0.83)单环类0头霉素类0氨基糖甙类33(5.45)大环内酯类8(1.32)四环素类0氯霉素0林可霉素类33(5.45)多肽类12(1.98)磷霉素4(0.66)氟喹诺酮类79(13.06)磺胺类

甲硝唑44(7.27)抗结核药31(5.12)抗真菌药9(1.49)某医院03年6月27日医院感染横断面调查当日住院病人1138458例使用抗菌药品使用率39.5%使用药品605种次抗生素的合理应用专业知识讲座第14页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine15我国抗菌药品应用现实状况

医院住院病人抗生素应用情况85家医院抗菌药品使用率调查使用率% 二联% 三联% 按药敏%79 31 10 14(67~80) (21~50) (5~21) (4~35)年中华医院感染管理专业委员会调查（美国使用率20%，WHO调查为30%）抗生素的合理应用专业知识讲座第15页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine16非合理用药危害

菌群失调者增加耐药率普遍上升治疗失败者增多用药花费增加抗生素的合理应用专业知识讲座第16页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine17

何谓“不合理”？有适应征但选药不妥，如选取与药敏结果提供信息相矛盾即为不合理；凭个人不足经验用药，忽略公认经验性治疗标准（通常经验性选取其敏感率多宜在75%以上者），亦为不合理；盲目选取广谱抗菌药品，亦为不合理；不按药品本身特点选药（在感染局部，该药不能到达有效浓度），亦为不合理；抗生素的合理应用专业知识讲座第17页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine18每次或每日剂量过大或过小，疗程过短或过长，两次给药间隔不妥，均为不合理；从不借助病原学方法帮助诊疗、评价疗效，亦认为不合理；忽略不良反应，亦属于不合理。何谓“不合理”？抗生素的合理应用专业知识讲座第18页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine19合理应用抗生素确保原因

科学认识感染性疾病正确选择抗生素药品正确选择治疗方案及时调整、停用抗生素药品合理进行预防用药抗生素的合理应用专业知识讲座第19页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine20科学认识感染性疾病发烧性疾病：抗生素的合理应用专业知识讲座第20页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine21科学认识感染性疾病未明热：抗生素的合理应用专业知识讲座第21页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine22科学认识感染性疾病感染性疾病：据相关资料统计，在感染性疾病中，细菌性疾病与病毒性疾病、寄生虫病，大约各占50%左右。抗生素的合理应用专业知识讲座第22页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine23合理应用抗生素确保原因

科学认识感染性疾病

正确选择抗生素药品正确选择治疗方案及时调整、停用抗生素药品合理进行预防用药抗生素的合理应用专业知识讲座第23页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine24正确选择抗生素药品

经验性治疗病原学治疗抗生素的合理应用专业知识讲座第24页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine25正确选择抗生素药品经验性治疗：院内或院外感染，最可能致病菌当地域及所在医院细菌耐药性动态所选抗菌药品是否对可能致病菌有效抗菌药品药动学/药效学基本知识如半减期、抵达病灶浓度是否已用过抗菌药品，无效原因是否存在免疫功效低下有没有肝、肾功效减退抗生素的合理应用专业知识讲座第25页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine26正确选择抗生素药品病原学治疗

——送检标本：粪便 感染性腹泻尿液 尿路感染脑脊液颅内感染血液菌血症骨髓液菌血症脓汁体表化脓性感染及手术过程中获得相关化脓性感染标本引流液、灌洗液相关部位感染留置体内血管相关部位感染导管等抗生素的合理应用专业知识讲座第26页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine27正确选择抗生素药品病原学治疗

——血培养基本要求：在发烧时采血，发烧越高，阳性率越高。一次血培养应包含3份血样（最少二份），各份间相距15-30min。部分病人要连续采血二天。每份血标本，不少于5ml，最好是10ml。培养应该包含需氧培养与厌氧培养。抗生素的合理应用专业知识讲座第27页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine28正确选择抗生素药品病原学治疗

——痰培养基本要求：

筛选痰液标准鳞状上皮细胞<10个/低倍视野白细胞>25个/低倍视野或二者之比为1：2.5

经筛选痰液，连续两次分离到相同病原菌有临床意义痰细菌定量培养：病原菌≥106cfu/ml抗生素的合理应用专业知识讲座第28页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine29正确选择抗生素药品药敏试验结果解释:敏感：使用常规剂量后，其平均血药浓度已超出MIC5倍以上中介：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当于或略高于MIC（最低抑菌浓度）耐药：使用大剂量后，其平均血药浓度仍达不到抑杀该菌所需MICMIC:最小抑制浓度，表示抗生素抗菌活性,指能够抑制菌生长最低抗菌浓度。抗生素的合理应用专业知识讲座第29页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine30正确选择抗生素药品各种药品均敏感怎么选药？尽可能选抗菌谱窄尽可能选取感染局部浓度高可选杀菌剂，也可选抑菌剂尽可能选治疗方案易于执行尽可能选取不良反应少尽可能选取有利于遏制耐药性产生尽可能选价格合理尽可能选药品供给充分抗生素的合理应用专业知识讲座第30页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine31正确选择抗生素药品广谱抗菌药品应用标准：对重症感染病人，在完成相关标本采集之后，马上启用某种广谱抗菌药品，希望能覆盖可能主要致病菌，及早控制病情发展，以最大程度地提升疗效与拯救成功率。一旦得到微生物检验结果汇报，应调整改疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提升疗效。不宜连续应用广谱抗菌药品抗生素的合理应用专业知识讲座第31页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine32正确选择抗生素药品头孢吡肟适应证：

产AmpC酶（β-内酰胺酶

）菌所致院内感染部分产ESBL菌所致院内感染（产ESBL即为超广谱β-内酰胺酶耐药菌

）中性粒细胞降低伴发烧病人经验性治疗如疑有需氧菌与厌氧菌混合感染，应与抗厌氧菌药合并应用抗生素的合理应用专业知识讲座第32页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine33正确选择抗生素药品亚胺培南适应证：病原未确定前严重感染需氧菌与厌氧菌混合感染免疫缺点者严重感染产ESBL菌株感染抗生素的合理应用专业知识讲座第33页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine34正确选择抗生素药品替卡西林-克拉维酸适应证：肠杆菌科细菌感染假单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染抗生素的合理应用专业知识讲座第34页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine35正确选择抗生素药品哌拉西林-他唑巴坦适应证：敏感革兰阴性杆菌（产ß-内酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、软组织感染、骨关节感染与败血症需氧菌与厌氧菌混合感染抗生素的合理应用专业知识讲座第35页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine36正确选择抗生素药品多西环素、米诺环素适应症：用于霍乱、鼠疫与布鲁菌病治疗用于立克次体感染、支原体感染、衣原体感染与螺旋体感染用于不经典分支杆菌感染用于溶组织内阿米巴原虫感染等抗生素的合理应用专业知识讲座第36页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine37正确选择抗生素药品大环内酯类适应症：首选：衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽门螺旋杆菌感染。用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。新一代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用。抗生素的合理应用专业知识讲座第37页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine38正确选择抗生素药品万古霉素适应症：为治疗耐甲氧西林金葡菌（MRSA)感染与肠球菌感染最终一张王牌。不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感染。抗生素的合理应用专业知识讲座第38页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine39合理应用抗生素确保原因

科学认识感染性疾病正确选择抗生素药品

正确选择治疗方案及时调整、停用抗生素药品合理进行预防用药抗生素的合理应用专业知识讲座第39页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine40正确选择治疗方案

抗生素分类药代学与药效学给药路径配伍禁忌抗生素的合理应用专业知识讲座第40页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine41惯用抗菌药品化学结构分类ß内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类ß内酰胺酶抑制剂抗生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药品抗生素的合理应用专业知识讲座第41页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine42惯用抗菌药品抗菌活性分类时间依赖型抗生素浓度依赖型抗生素抗生素的合理应用专业知识讲座第42页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine43

时间依赖型抗生素

当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。时间依赖性抗生素杀菌效果，主要取决于血药浓度超出MIC2～4倍时间，与血药峰浓度关系不大。其投药标准应缩短间隔时间，使24小时内血药浓度高于致病菌MIC时间最少达40~60%。包含：β内酰胺类（青霉素、头孢菌素、氨曲南）、糖肽类、克林霉素等。抗生素的合理应用专业知识讲座第43页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine44浓度依赖型抗生素

抗菌活性随药品浓度提升而加强。细菌与超出MIC抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。标准上浓度依赖性抗生素，应将一日药量集中使用，提升血药峰浓度。氨基糖甙类、喹诺酮类最正确杀菌效果在血药浓度高于MIC10～20倍，细菌在短时间内死亡。包含：氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑。抗生素的合理应用专业知识讲座第44页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine45介于时间、浓度依赖之间药品碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素，投药方法介于二者之间。抗生素的合理应用专业知识讲座第45页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine46

抗生素后效应(PAE)当抗生素与细菌短暂接触后，在一定时间内，细菌仍能受到连续抑制现象。这是一个非致死性损伤。原因：①抗生素与细菌靶位连续结合（见于ß-内酰胺类与PBPs共价键结合，亦见于氨基糖苷类与细菌核糖体结合）；②促白细胞效应：抗生素使细菌变形，易被吞噬细胞识别与杀伤。氨基糖苷类、喹诺酮类药品对革兰阴性菌有较满意PAE。碳青霉烯类药品及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有中等程度PAE，青霉素类药品及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有PAE。抗生素的合理应用专业知识讲座第46页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine47PAE与投药间隔

确定抗生素给药间隔应依据药品浓度超出MIC或最低抑菌浓度时间加上PAE连续时间，从而可延长给药时间，降低药品剂量，起到既不影响疗效又可降低药品不良反应作用。抗生素的合理应用专业知识讲座第47页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine48PAE产生机制细菌与抗生素短暂接触后，产生非致死性损伤或抗生素与细菌靶位连续结合，造成细菌恢复再生长时间延长。抗生素后促白细胞效应指细菌与高浓度抗生素接触后，菌体发生变形，更易被吞噬细胞识别和杀伤，产生了抗生素与吞噬细胞协同杀菌效应，使细菌恢复再生长时间延长。抗生素的合理应用专业知识讲座第48页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine49投药间隔、药品副作用与血药浓度氨基糖苷类抗生素，相同剂量每日1次应用与分成2～3次应用相比，前者药效不变或更加好，而其肾毒性与毒性反而降低。喹诺酮类药品，因其毒性与血药浓度相关，普通不提议每日应用1次。半衰期很长药品，如左氧氟沙星每日应用1次也有很好疗效。抗生素的合理应用专业知识讲座第49页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine50正确选择治疗方案

抗生素分类药代学与药效学给药路径配伍禁忌抗生素的合理应用专业知识讲座第50页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine51时间依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应细菌数量死亡率症状和体征识别抗菌药品在体内作用主要决定于药代动力学和MIC.时间浓度TotalFreeMICDudleyMN,GriffithD.Animalmodelsofinfection.In:NightingaleCH,MurakawaT,AmbrosePG,eds.AntimicrobialPharmacodynamicsinTheoryandPractice.1sted.NewYork,NY:MarcelDekker;.药动学药效学起效剂量抗菌药品在体内起效过程溶解吸收分布代谢排泄抗生素的合理应用专业知识讲座第51页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine52抗菌药品－按杀菌活性分类第一大类：时间依赖杀菌作用连续后效应-无或轻、中度b-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克、阿奇)、四环、链、万古在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超出MIC时间（T>MIC)是与临床疗效相关主要参数PAE(post-antibioticeffect)：

PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药品后细菌延迟再生长时间抗生素的合理应用专业知识讲座第52页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine53抗菌药品－按杀菌活性分类第二大类：浓度依赖杀菌作用药品连续后效应氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑投药目标到达最大药品接触，药品浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC（浓度时间曲线下面积）/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关主要参数抗生素的合理应用专业知识讲座第53页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine54抗菌药品合理应用药效学考虑药动学/药效学参数与抗菌效力(动物模型)T>MIC:血浆浓度高于细菌MIC值时间24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值抗生素的合理应用专业知识讲座第54页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine55药效学及药代动力学主要参数

-时间依赖型抗生素T>MIC：血药浓度超出MIC维持时间T>MIC%：血药浓度超出MIC维持时间与给药间隔时间比值，即T>MIC%=T>MIC给药间隔T>MIC给药间隔MIC90抗生素的合理应用专业知识讲座第55页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine56

-内酰胺类：血药浓度高于MIC时间最主要参数给药间期并不需要都超出MIC T>MIC>30～40%－起效

T>MIC>40～50%—确保有效细菌去除药效学及药代动力学主要参数

-时间依赖型抗生素抗生素的合理应用专业知识讲座第56页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine57100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)BacteriologicCure(%)药效学及药代动力学主要参数

-时间依赖型抗生素抗生素的合理应用专业知识讲座第57页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine58100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)Mortalityafter4daysoftherapy(%)药效学及药代动力学主要参数

-时间依赖型抗生素抗生素的合理应用专业知识讲座第58页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine59临床常见抗生素药动学/药效学特点以及主要药效学参数抗生素的合理应用专业知识讲座第59页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine60临床常见头孢菌素半衰期0123456789头孢西丁头孢甲肟头孢孟多头孢噻肟头孢呋辛头孢磺啶头孢唑肟头孢唑啉头孢他啶头孢派酮拉他头孢头孢替坦头孢曲松1克静脉注射小时T½Knotheetal.,1984抗生素的合理应用专业知识讲座第60页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine61主要抗菌药品药效学参数抗生素的合理应用专业知识讲座第61页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine62当前临床使用抗生素现实状况抗生素的合理应用专业知识讲座第62页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine63青霉素640万u,qd青霉素200万u,q6h西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h凯福隆2.0g,Bid凯福隆2.0g,q8h头孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid头孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h医护人员认知不足：各种药品特征规范用药主要性假如医生完全规范给药，实际上有阻力：造成护士工作量增加门急诊病人顺应性差一天一剂使用药品方便，有效，经济抗生素的合理应用专业知识讲座第63页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine64不规范给药方式给临床带来危害抗生素的合理应用专业知识讲座第64页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine65临床不规范给药方式将造成药品浓度长时间低于细菌MIC值细菌不能彻底去除可能有利于耐药细菌产生抗生素的合理应用专业知识讲座第65页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine66从感染部位彻底去除细菌降低病人个体携带耐药菌数治愈病人降低耐药菌选择性降低耐药菌传输抗生素作用抗生素的合理应用专业知识讲座第66页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine67细菌学治愈:97%临床治愈临床感染症状与体症快速消退预防耐药传输细菌学去除规范给药方式意味着足够抗生素治疗规范给药方式

--足量抗生素治疗结果敏感菌耐药菌Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC>40-50%抗生素的合理应用专业知识讲座第67页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine68细菌学治疗失败：63%

临床治愈临床症状与体症消退迟缓临床治疗失败危险性增加临床并发症危险耐药菌传输敏感菌耐药菌不规范给药方式意味着不足量抗生素治疗耐药菌连续存在并繁殖不规范给药方式

--不足量抗生素治疗结果Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC<40-50%临床显效不等于细菌学治愈抗生素的合理应用专业知识讲座第68页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine69不规范给药方式

--不足量抗生素治疗结果对于临床医生潜在威胁：病人治疗失败可能性增加12倍病人病情延误以及并发症所带来精神和肉体痛苦，以及经济上损失整体病房对于此耐药菌株抗生素敏感率下降，临床治疗有效率下降实施医师法后，如是不规范用药所造成医疗纠纷，医生必须负有法律责任。为了保护医生切身利益，病人利益，防止医疗纠纷必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行抗生素的合理应用专业知识讲座第69页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine70存在并不一定是合理。选对药品只是第一步，准确给药方式才能确保临床疗效抗生素的合理应用专业知识讲座第70页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine71正确选择治疗方案抗生素分类药代学与药效学给药路径配伍禁忌抗生素的合理应用专业知识讲座第71页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine72给药路径选择适当给药路径，是关系到治疗效果主要办法之一。标准：口服可吸收抗菌药品只要病情允许病人又能口服，就不要注射；能肌肉注射者就无须静脉滴注或推注。但对于严重感染，仍宜静脉给药！任一路径投药后，血药浓度多在0.5~4h抵达高峰，并快速分布至全身大多数组织与器官。当然各部位药品浓度不一，高者相当于血药浓度50~100%，低者约为25~50%。抗生素的合理应用专业知识讲座第72页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine73给药路径给药路径必须结合患者病情综合考虑：口服或肌注，适合用于轻、中度感染而严重感染则常需静脉给药抗生素的合理应用专业知识讲座第73页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine74给药路径口服抗生素与进餐关系：

与进餐无关抗菌药品：1.ß-内酰胺类：阿莫西林头孢氨苄头孢克洛2.萘啶酸环丙沙星依诺沙星诺氟沙星抗生素的合理应用专业知识讲座第74页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine75给药路径口服抗生素与进餐关系：

与进餐无关抗菌药品：3.无味红霉素琥乙红霉素克拉霉素4.抗结核药：环丝氨酸乙胺丁醇异烟肼吡嗪酰胺利福布汀5.克林霉素6.抗真菌药：氟康唑特比萘芬7.抗病毒药：阿昔洛韦泛昔洛韦伐昔洛韦齐多夫定抗生素的合理应用专业知识讲座第75页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine76给药路径口服抗生素与进餐关系：

进餐前服用抗菌药品：1.青霉素V氨苄西林氟唑西林氟氯西林2.阿奇霉素红霉素罗红霉素3.氯霉素四环素4.利福平5.拉米夫定抗生素的合理应用专业知识讲座第76页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine77给药路径口服抗生素与进餐关系：

进餐后服用抗菌药品：阿莫西林/克拉维酸头孢泊肟多西环素、米诺环素夫西地酸（褐霉素）SDSMZ-TMP、呋喃妥因甲硝唑、替硝唑氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑金刚烷胺、沙奎那韦抗生素的合理应用专业知识讲座第77页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine78给药路径静脉用药：稀释倍数是多少？可配伍液体是什么？最高浓度是多少？静注？静滴？最正确给药速度是多少？有没有其它注意事项？液体配好后可放置多长时间？抗生素的合理应用专业知识讲座第78页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine79给药路径抗生素稀释要求：只能用生理盐水稀释者氨苄西林（在弱酸性溶液中分解加速）夫西地酸磺胺嘧啶（20%者，pH为9.6~10.5）不能用生理盐水稀释者两性霉素B（产生沉淀）不宜用5%葡萄糖液稀释者万古霉素抗生素的合理应用专业知识讲座第79页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine80给药路径静脉输液时最高浓度：

1mg/ml—庆大霉素

2mg/ml—环丙沙星

5mg/ml—阿昔洛韦、甲硝唑、亚胺培南、乳酸红霉素、万古霉素

20mg/ml—氨曲南、阿莫西林、氨苄西林

40mg/ml—头孢他啶

60mg/ml—青霉素抗生素的合理应用专业知识讲座第80页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine81

配完后必须马上输用药品

阿莫西林（溶解后放置致敏物质增多）

亚胺培南异烟肼青霉素G如在30℃放置24h，其效价下降56%，而青霉烯酸增加200倍抗生素的合理应用专业知识讲座第81页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine82正确选择治疗方案抗生素分类药代学与药效学给药路径配伍禁忌抗生素的合理应用专业知识讲座第82页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine83配伍禁忌联适用药目标：增加抗菌谱覆盖范围，用于混合感染希望产生协同或相加作用，以提升疗效，用于控制严重感染希望降低耐药菌株产生降低抗菌药品不良反应（经过降低单个抗生素剂量）抗生素的合理应用专业知识讲座第83页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine84配伍禁忌联适用药适应症：病因未明严重感染单一抗菌药品不能控制严重感染单一抗菌药品不能有效控制混合感染较长久用药细菌有产生耐药可能者联适用药使毒性较大药品剂量得以降低抗生素的合理应用专业知识讲座第84页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine85配伍禁忌联适用药不妥可造成结果：增加不良反应；可产生拮抗作用；可能影响药品吸收；影响抗菌活性及生物利用度；增加耐药菌和二重感染，易筛育出耐药菌，真菌、难辩羧状芽胞杆菌生长繁殖，并可能发生二重感染。抗生素的合理应用专业知识讲座第85页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine86配伍禁忌

克林霉素或氯霉素+红霉素（两药作用靶位相同，均为核糖体50S亚单位）快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联用应尽可能防止，前者如大环内酯类，后者如ß-内酰胺类利福平与甲氧苄啶（TMP）适用，使前者去除明显增加和半衰期缩短呋喃妥因与喹诺酮类适用，对变形杆菌、克雷伯菌出现拮抗作用。哌拉西林与头孢西丁并用，对铜绿假单胞菌等可能出现拮抗作用。抗生素的合理应用专业知识讲座第86页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine87配伍禁忌

ß-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类）与氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素），假如于同一容器内静滴，前二药与后二药可造成相互失活。

青霉素类、头孢菌素类液体中、如加入红霉素、四环素、两性霉素B、血管活性药（间羟胺、去甲肾上腺素）、苯妥英钠、盐酸羟嗪、氯丙嗪、异丙嗪、维生素B、C时将出现混浊。抗生素的合理应用专业知识讲座第87页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine88配伍禁忌

青霉素类与能量合剂、碳酸氢钠、氨茶碱、肝素、谷氨酸、精氨酸配伍会造成：

抗菌素失活出现变色、混浊抗生素的合理应用专业知识讲座第88页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine89配伍禁忌

同类同代药品联合，如两个三代头孢菌素，两个氟喹诺酮类药品联合应用，均为不合理用药；一样抗菌谱两药联用，如针对厌氧菌感染，同时用亚胺培南-西司他汀加甲硝唑；再如三代头孢与四代头孢并用，经常是不合理用药。

H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂可降低依诺沙星、伊曲康唑生物利用度。抗生素的合理应用专业知识讲座第89页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine90合理应用抗生素确保原因

科学认识感染性疾病正确选择抗生素药品正确选择治疗方案

及时调整、停用抗生素药品合理进行预防用药抗生素的合理应用专业知识讲座第90页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine91及时调整、停用抗生素药品对急性感染，如用药48-72h临床疗效不显著，应考虑换药。对多数感染而言，抗菌药品应用至体温正常、症状消退后3-4d方可停用。对败血症、感染性心内膜炎与溶血性链球菌咽峡炎，骨髓炎及结核病等感染，停药时间要依疗效决定何时停药或换药。抗生素的合理应用专业知识讲座第91页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine92及时调整、停用抗生素药品

在未完成疗程前换药与停用，往往是治疗失败或病情改变，或出现不良反应，应在病程统计中说明；如在完成疗程后停用，大多是到达预期目标，应结合病情恢复情况（包含细菌去除情况），在病程中总结治疗体会。抗生素的合理应用专业知识讲座第92页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine93合理应用抗生素确保原因

科学认识感染性疾病正确选择抗生素药品正确选择治疗方案及时调整、停用抗生素药品

合理进行预防用药抗生素的合理应用专业知识讲座第93页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine94合理进行预防用药

据相关资料统计，预防性用药大约占总用量40%-50%。临床上多为围术期进行抗菌药品预防性应用，目标是污染发生之时或其后，

抗菌药品已到达手术野组织处，并已经有足够高药品浓度（大于MIC）。抗生素的合理应用专业知识讲座第94页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine95合理进行预防用药不需要预防用药情况：多数病毒性感染昏迷病人休克病人心力衰竭病人肾病综合征病人急性出血病人各种清洁手术病人抗生素的合理应用专业知识讲座第95页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine96其它不合理应用抗生素情况用药不考虑药价与病人承受能力；盲目追求进口药；亲睐注射用药；受经济刺激用药。抗生素的合理应用专业知识讲座第96页抗生素应用特殊概念问题抗生素的合理应用专业知识讲座第97页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine98抗生素序贯疗法

是指必须静脉应用抗生素感染病人，经静脉路径给药使病情显著改进后，即转换为口服给药一个给药程序。主要是β－内酰胺类及氟喹诺酮类。抗生素的合理应用专业知识讲座第98页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine99抗生素序贯疗法β－内酰胺类为时间依赖杀菌药，在病情严重早期、静脉给药主要目标是使感染部位快速到达有效药品浓度，尽快控制病情，然后给予口服同种或最少是抗菌谱相同同类口服制剂完成治疗。抗生素的合理应用专业知识讲座第99页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine100抗生素序贯疗法氟喹诺酮口服制剂种类多，生物利用度高，体内分布容积大，半衰期较长，抗菌谱广，含有显著PAE，MBC(最小杀菌浓度)约为2倍MIC（最低抑菌浓度），这些优点决定了其作为序贯疗法惯用药品。左氟沙星和司帕沙星对G＋菌抗菌活性增强，对支原体、衣原体活性高，愈加适宜于CAP（小区取得性肺炎）序贯治疗。抗生素的合理应用专业知识讲座第100页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine101抗生素序贯疗法序贯疗法主要用于CAP治疗，静脉用药多为2～3天，普通不超出5天；序贯疗法与全程静脉用药，二者在临床有效率及细菌去除率方面无显著差异抗生素的合理应用专业知识讲座第101页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine102序贯疗法优点显著降低治疗费用；降低住院天数；降低静脉注射痛苦；降低静脉注射并发症。抗生素的合理应用专业知识讲座第102页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine103降阶梯治疗以下情况不宜“逐层升级”用药：严重感染；全身情况差；年纪大；各种合并症。宜选取疗效必定药品：泰能万古霉素抗生素的合理应用专业知识讲座第103页特殊情况下抗生素选择抗生素的合理应用专业知识讲座第104页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine105肝功效减退时抗菌药品应用药品主要由肝脏去除，肝功效减退时去除显著降低，但无显著毒性反应发生，故肝病患者仍可应用，但需慎重，必要时减量给药，如林可霉素、克林霉素等。主要经肝或有相当量药品经肝去除，肝功效减退时药品去除或代谢物形成降低，造成毒性反应发生，这类药品在肝病时宜防止应用，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑等。抗生素的合理应用专业知识讲座第105页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine106肝功效减退时抗菌药品应用药品经肝、肾两路径去除，肝功效减退时血药浓度升高，如同时有肾功效损害时则血药浓度升高尤为显著。严重肝病时需减量使用。如哌拉西林、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢噻肟等。药品主要由肾脏排泄，肝功效减退时无需调整减量如氨基糖甙类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶等。抗生素的合理应用专业知识讲座第106页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine107肾功效减退时抗菌药品应用维持原量或剂量略减：主要由肝脏代谢或主要由肝胆系统排泄药品大环内酯类、利福平、多西环素等，青霉素和头孢菌素部分品种肾肝均为主要去除路径者亦属这类剂量需适当调整者：无显著肾毒性或仅轻度肾毒性，但因为排泄路径主要为肾脏，肾功效减退时药品可在体内显著积聚，血半衰期显著延长，所以需适当减量，主要包含青霉素和头孢菌素中大多数品种。抗生素的合理应用专业知识讲座第107页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine108肾功效减退时抗菌药品应用剂量必须降低者：有显著肾毒性，且主要经肾脏排泄，如氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素等。肾功效减退时不宜应用者：包含四环素类(多西环素除外)、呋喃类等。抗生素的合理应用专业知识讲座第108页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine109抗菌药品在老年人应用尽可能防止使用毒性大抗菌药品可减量应用毒性低-内酰胺类抗生素宜用杀菌剂抗生素的合理应用专业知识讲座第109页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine110抗菌药品在孕妇应用禁用有致畸或显著毒性药品包含四环素类、磺胺药、TMP和乙胺嘧啶、氯霉素、甲硝唑、利福平等药品对母体和胎儿有一定毒性作用或影响者应防止在妊娠全过程中应用，其中一些抗菌药品如有绝对指征应用时则可充分权衡利弊后再予采取包含氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类、异烟肼、氟胞嘧啶等抗生素的合理应用专业知识讲座第110页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine111抗菌药品在孕妇应用妊娠期可选取药品包含青霉素类、头孢菌素类、其它-内酰胺类、林可和克林霉素、磷霉素等。只有相对安全，尚无绝对安全药品。抗生素的合理应用专业知识讲座第111页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine112抗菌药品在免疫功效受损者应用尽早开始经验治疗依据病原微生物选择抗菌药品选取抗菌药品应具备以下条件：

-为杀菌剂

-对病原菌有高度活性

-在感染部位可达有效治疗浓度

-不易造成耐药菌出现

-毒性低宜静脉给药、足量和连续静滴增强机体免疫力抗生素的合理应用专业知识讲座第112页惯用抗生素作用特点抗生素的合理应用专业知识讲座第113页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine114β-内酰胺类抗生素

β-内酰胺类抗生素血药浓度高，抗菌谱广，毒性相对较低。但细菌产生β-内酰胺酶能力越来越强。

β-内酰胺类抗生素第一代第二代第三代第四代抗生素的合理应用专业知识讲座第114页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine115各类头孢菌素区分一代二代三代四代抗菌谱阳性菌阳性/阴性菌阴性菌阴性/阳性菌-内酰胺酶稳定性(I类酶)不稳增加 稳定稳定肾功效影响大 降低

小 小抗生素的合理应用专业知识讲座第115页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine116第四代头孢菌素主要有头孢匹罗，头孢吡肟、头孢唑兰、Cefclindin、Cefoselis、Cefquinone、Cefluprenam等。与第三代头孢相比，其主要药效学优点是对产染色体酶细菌有效，但当前应用第三代头孢对产ESBL细菌无效，也不适合用于厌氧菌感染。头孢吡肟对产ESBL细菌和厌氧菌有效。对G＋球菌作用增强。抗生素的合理应用专业知识讲座第116页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine117β-内酰胺类/酶抑制剂β-内酰胺酶与β-内酰胺酶抑制剂β-内酰胺酶抑制剂能保护与其组合β-内酰胺类抗生素，使其不被β-内酰胺酶水解，继续发挥抗菌作用。抗生素的合理应用专业知识讲座第117页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine118酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。他唑巴坦抑酶强度与广度比克拉维酸和舒巴坦稍好，对染色体介导酶也有较弱作用。抗生素的合理应用专业知识讲座第118页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine119β-内酰胺类/酶抑制剂阿莫西林——克拉维酸（5：1～2：1）、氨苄西林——舒巴坦（2：1），主要针对流感嗜血杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、肠杆菌科细菌、厌氧菌等；替卡西林——克拉维酸（30：1～15：1）、美洛西林——舒巴坦（4：1）、派拉西林——他唑巴坦（16：1～8：1）、头孢哌酮——舒巴坦（2：1～1：1），主要针对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌。抗生素的合理应用专业知识讲座第119页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine120β-内酰胺类/酶抑制剂

两种药品药代动力学如半衰期、组织分布、排泄路径等应很相近，尽可能一致；药品组合后不增加毒性且能起到协同作用。酶抑制剂不能处理全部与β-内酰胺酶相关耐药问题。抗生素的合理应用专业知识讲座第120页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine121碳青霉烯类药品包含伊米培南、帕尼培南、美洛培南。帕尼培南与伊米培南类似，抗菌谱大致相同，要加入肾脱氢肽酶抑制剂。美洛培南不需要加入酶抑制剂，与伊米培南相比，其抗革兰阴性菌活性稍好，对革兰阳性菌活性则相同或稍弱。抗生素的合理应用专业知识讲座第121页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine122多肽类抗生素治疗MRSA感染唯一有必定疗效药品。共同特点：杀菌剂抗菌谱窄抗菌作用强肾毒性强普通不作为首选，严重感染时选取。包含：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。抗生素的合理应用专业知识讲座第122页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine123各品种抗菌特点万古霉素和去甲万古霉素对各种革兰阳性菌具强大抗菌作用尤其对耐甲氧西林金葡菌(MRSA)和表葡菌(MRSE)以及肠球菌属对其非常敏感，革兰阴性菌通常耐药。替考拉宁分子结构、抗菌谱与抗菌活性均类似万古霉素，对革兰阳性菌包含需氧和厌氧菌具强大作用，有良好药动学特点。抗生素的合理应用专业知识讲座第123页2023/4/26Dep.ofEmergencyMedicine124各品种抗菌特点多粘菌素类其毒副作用大，已极少应用。杆菌肽对革兰阳性菌尤其对金葡菌和链球菌属具强大抗菌作用，对淋球菌、脑膜炎球菌等革兰阴性球菌和一些螺旋体、放线菌