医院感染管理制度流程

医院感染管理应知应会一、医院感染管理制度标准预防原则概念：针对医院全部患者和医务人员实行的一组预防感染措施。包括手卫生，依据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜和防护面罩，以及平安注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品和医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包含汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染因子的原则。基本特点：既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。强调双向爱护。依据疾病的主要传播途径实行相应的隔离措施。如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。不同传播途径疾病的隔离和预防接触隔离：接触经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的患者，在标准预防的基础上，还应实行接触传播的隔离和预防。空气隔离：接触经空气传播的疾病，如肺结核、水痘等，在标准预防的基础上，还应实行空气传播的隔离和预防。飞沫隔离：接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等，在标准预防的基础上，还应实行飞沫传播的隔离和预防。医院消毒隔离制度医护人员工作期间应穿戴整齐的工作服，离开岗位时应脱掉，每周更换清洗一次，污染严峻或接触传染病后应刚好更换。禁止穿工作服、鞋、帽上街、去食堂、卫生间、会议室等。工作人员在技术操作中要严格执行各项无菌操作规程。医护人员应执行“医务人员手卫生管理制度”。4、卫生员运用的清洁工具和其他场所的工具，应严格分开。5、各科室工作人员每天工作结束后，对室内环境及桌椅、门把手、诊查桌、工作台等用清洁抹布擦拭或消毒剂擦拭。地面每天拖擦1-2次，遇污染要随时消毒。6、病房内要保持卫生整齐，空气簇新，医院各科不得有蟑螂、苍蝇、蚊子、老鼠等有害动物。7、严格执行医院污水排放标准的规定，化验室污水、传染病患者排泄物，必需经消毒处理后方可排放，医院要有污水净化措施，进行污水无害化处理。8、非干净区域（如治疗室、抢救室、换药室等）每天2次空气消毒，时间为30-60分钟，有记录，依据环境卫生学监测制度要求做细菌培育。9、医务人员必需遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必需灭菌；接触完整的皮肤和黏膜的器械和用品必需消毒。10、传染病患者污染的环境、家具、用品、被服、餐具、便器等必需先消毒、再清洗、再消毒，其排泄物、呕吐物、引流物必需经消毒处理后倒入下水道。11、严格区分生活垃圾和医疗废物，生活垃圾装黑色袋，医疗废物装黄色袋，分类存放，按规定进行无害化处理。12、凡手术、分娩、内镜等诊疗前应进行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg、ALT、抗TP等筛查，结果阳性者严格执行消毒隔离。医院感染病例监测报告制度各临床科室必需对住院病人开展医院感染病例监测，以驾驭我院医院感染发病特点，为我院感染限制供应科学依据。医院感染病例由临床主管医生依据《医院感染诊断标准》进行初步诊断，刚好进行病原微生物检测。各临床科室24小时内对感染病例进行上报。确诊为传染病的医院感染病例，同时上报防保科按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，和本科“临床感染管理小组”一同探讨，并做进一步的分析及协助检查，确定的院内感染病例刚好上报。医院感染管理科必需每月对监测资料进行总结，上报主管院长及相关职能部门，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥当归档保存。一次性运用医疗用品、器械和器具管理制度各科室运用一次性医疗用品、器械和器具，由设备科统一集中选购 ，并保证证件齐全，禁止任何单位和个人购买。医院感染管理科需对购入的一次性医疗用品、器械和器具的相关证件进行定期审核。医院加强对一次性运用无菌医疗用品的管理，设备科负责临床常用一次性运用无菌医疗用品的的发放工作，并负责对其质量进行检查监督，严禁在临床运用不合格产品。凡可重复运用的医疗器械和器具，各科室运用后均由供应室统一回收、清洗、消毒、灭菌，规范化处理。各科室运用后的一次性医疗用品，均依据医疗废物处理程序进行处置。建立质量验收制度，按国家标准抽检每一批号产品的批次检验报告、灭菌日期、出厂日期（必需超过10天以上方可应用）、无菌有效期、灭菌标识、包装、灭菌方法等符合要求。严格保管，不得将包装破损、超过“灭菌有效期”以及包装上未注明灭菌日期的产品进入临床，确保一次性无菌医疗用品在有效期内运用。在运用一次性医疗用品前，应仔细做好查对工作，凡包装破损或过期产品一律不得运用，对产品质量怀疑时，应停止运用并报设备科监测处理。一次性无菌物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm、距天花板50cm、距墙5cm。一次性运用无菌医疗用品，拆除外包装后，转入无菌物品存放区，拆除小包装后转入无菌物品存放柜。医院医疗废物管理制度各科室运用医疗废物包装袋、利器盒的标准规格技术性能等要求，均按法律、法规执行。各科室运用后的一次性医疗用品，医疗废物均依据医院医疗废物产生及处理程序进行处置。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集，少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应在标签上注明。医疗废物中病原体的培育基、标本、菌种、毒种保存液等高危废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。各科室生活垃圾桶和医疗废物桶放置合理、规范，分类收集、装满3/4时密封，应防止污染袋、污物桶泄露，如发生泄露马上加套加袋，并以文字标明科室。禁止任何科室和个人转让、买卖医疗废物。隔离传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物及生活废物应用双层医疗废物袋，并刚好密封。各科室产生的医疗废物应放置在医疗废物包装袋、桶、利器盒内，由专人依据本院规定的时间、污染物行走路途，将各科室收集的医疗废弃物密闭运输到医院暂存点，转运工具和容器运用后应刚好进行消毒和清洁。为从事医疗废物的收集、运输、转运、贮存等工作人员和管理人员配备必要的防护用品，在接触和处置医疗废物时，必需穿戴工作衣、帽、鞋、口罩、手套等防护用品，每次工作结束后应当刚好按规定对污染防护用品进行清洗和消毒。防护用品有破损时，应当刚好更换。运输前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运输途中流失、泄露、扩散。禁止在运输过程中丢弃医疗废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。10、医疗废物暂存点应当远离医疗区、食品加工区、人员活动区及生活垃圾存放场所，专人管理并设置明显的警示标识，做到防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等平安措施。11、在医疗废物暂存点的贮存时间不得超过2天，贮存设备配备齐全，并应定期消毒和清洗。12、设置两种以上的污物袋，黑色袋装生活垃圾、黄色袋装医疗废物。13、病理性废物应低温贮存，手术切除的残肢器官、感染性病人的胎盘作为病理性废物收集。手术取出的内固定装置按感染性废物处置。14、我院将医疗废物转移给集中处置单位，统一进行处置，并建立签收制度，做好医疗废物交接联单及危急废物转移联单的记录。医务人员手卫生制度（一）、严格依据卫生部《医务人员手卫生规范》执行。（二）、洗手和卫生手消毒应遵循的原则：①当手部有血液或其它体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流淌水洗手。②手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。（三）、在下列状况下，医务人员应依据洗手和手卫生消毒的原则选择洗手或运用速干手消毒剂：①干脆接触每个病人前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。②接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。③穿脱隔离衣前后，摘手套后。④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。⑤接触患者四周环境及物品后。⑥处理药物或配餐前。（四）、医务人员在下列状况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：a)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。b)干脆为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。(五)、外科手消毒应遵循以下原则：a)先洗手，后消毒。b)不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。c)洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。d)取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并仔细揉搓。清洁双手时，应留意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。e)流淌水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。f)运用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。（六）、医生查房时可运用快速手消毒剂；医生护士操作时治疗车、换药车、扫床车均配置快速手消毒剂。病房消毒隔离制度1、病人的安置应实施标准预防的原则，依据疾病的传播途径实行相应的隔离措施；对已确诊的传染病人应马上转科或转院隔离治疗，在未转之前，必需实行相应的隔离治疗措施。2、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。3、凡遇有厌氧菌、铜绿假单胞菌等感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必需消毒；医护人员入病室必需穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必需换衣、帽、鞋并刚好消毒处理。4、病人的被套、床单、枕套和诊查床铺单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点被服。并在规定地点清点更换的衣物及床单元用品。5、病室内要保持环境整齐，空气簇新无异味，常常通风换气。遇特殊感染病人每日用循环风进行空气消毒1次，每次1小时；地面应湿式清扫，遇小量污染时即刻用消毒液拖地消毒，大量污染，先去除污染物，再清洁、消毒。6.病房每天湿式清扫，一床一套，床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一巾，用后清洁消毒，干燥保存备用。⒎治疗室、病房、卫生间等拖把应标识清晰，用后分开清洗，每日用消毒液浸泡消毒处理后，悬挂晾干备用。8.血压计袖带保持清洁，遇污染时在清洁的基础上浸泡消毒；听诊器保持清洁，接触病人后用75%酒精擦拭消毒。9.体温计运用后用75%酒精浸泡消毒30分钟，干燥保存。10.患者出院、转科或死亡后，应进行床单元的终末消毒。治疗室、注射室、换药室（检查室）消毒隔离制度室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标记清晰；设流淌水洗手设备，配备洗手液和速干手消毒剂；室内严禁闲杂人员入内，以削减污染机会。坚持每日清洁消毒2次，每次30-60分钟；地面湿式清扫，每日1-2次，保持物体表面清洁，每日开窗通风2-3次；重点部门每季做环境卫生学监测一次，细菌菌落数应达到标准要求。无菌物品、清洁物品分类存放，标识明确，先期先用，定期检查有效期，灭菌物品在有效期内运用。医务人员进入室内，应衣帽整齐，戴口罩，各种操作前后要洗手，必要时手消毒，严格执行无菌技术操作原则。无菌物品必需一人一用一灭菌。抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体须注明时间，超过2小时后不得运用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得运用，皮试液现配现用。开启的皮肤消毒液标注日期、时间，有效期7天。置于无菌包中的无菌物品（棉球、纱布）一经打开，应注明开启时间，运用时间不得超过24小时，提倡运用小包装。镊子、持物钳实行干缸保存，运用时注明时间并每4小时更换一次。碘伏、酒精棉球缸每周更换2次，容器每周灭菌2次，注明起先运用时间。铺好的无菌盘有效期为4小时，严禁过期运用。治疗车上物品应摆放有序：上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配备速干手消毒剂。各种治疗、护理及换药操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；特殊感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内刚好焚烧处理。医院感染暴发及突发事务报告监测制度全院医务人员应仔细执行《医院感染管理方法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事务应急条例》等法律、法规的规定。各科室要仔细执行本院制定的《医院感染病例监测报告制度》、《重大传染病流行暴发、医院感染暴发流行应急预案》等规章制度，刚好登记报告感染病例。当科室发生3例以上感染病例（短时间内出现3例以上临床症候群相像、怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例），应在2小时内报告医院感染管理科或主管院长。医院感染管理科负责对全院感染病例进行汇总、分析上报主管领导及医院感染管理委员会成员，必要时召开专题会议，查找分析缘由，提出整改看法，做到分工明确、快速反应、管理规范。当发生5例以上疑似医院感染暴发、3例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发干脆导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损坏后果时，科室应在2小时内上报医院感染管理科，医院感染管理科接到科室感染暴发事务报告后应在2小时内报告主管院长及相关职能部门（医务科、护理部等），12小时内报告县卫生局。当确认发生10例以上医院感染暴发事务；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严峻后果的医院感染时，省级卫生行政部门应当在2小时内上报至卫生部。医院医务科、护理部、医院感染管理科、防保科等相关部门，严格执行《国家突发公共卫生事务相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告、调查、限制等。各职能部门工作人员应仔细执行本院制定的《医院应对突发公共卫生事务应急预案》等规章制度，总值班接到突发公共卫生事务险情后（工作日8小时内由行政办公室按程序报告及通知相关部门），马上报告院领导，同时通知相应医疗组负责人，后勤保障科室，并调度好车辆做好应急打算。当科室或个人发觉存在医院感染暴发时出现瞒报、缓报或谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报情形，应当依据有关规定对相应责任人进行处理，并追究其责任。多重耐药菌预防和限制措施1、入住隔离间，没有条件可床边隔离，或同种病原感染者，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）、泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）感染或携带患者共居一室。禁止和气管插管、气管切开、动、静脉置管患者住同一房间。2、在实施诊疗、护理操作时，应当支配在最终进行。3、运用敏感药物限制感染，抗感染治疗后再次进行耐药菌监测。4、限制多重耐药菌感染患者活动范围；严格限制探视人数，如必需探视者严格执行洗手或手消毒制度。5、一般医疗器械如听诊器、体温计或血压计等应专用，用后刚好清洁消毒，一次性物品必需一次性运用，杜绝重复运用现象。6、该病人如去其它部门检查，应有工作人员陪伴，并向接收方说明须运用接触传播预防措施，用后的物品需清洁消毒或灭菌。7、切口感染患者换药应在病房进行。8、在患者病历夹及床头卡上贴接触隔离标识。9、工作人员进入隔离间或接触该病人时须衣帽整齐、戴手套，必要时穿隔离衣或防护用品；离开病人床旁或房间时，须脱隔离衣或防护用品。10、医务人员加强手卫生。工作人员脱手套、隔离衣后，须按七步洗手法仔细洗手，或用快速手消毒剂消毒双手。11、每天对病房进行空气消毒，物体表面、地面等须每天清洁消毒。对该患者的分泌物、排泄物消毒后倒入卫生间下水道，凡被患者血液、体液污染的物品均视为有传染性的物质，必需实行双消毒，产生的废物按感染性医疗废物处理。12、连续2次标本（每次间隔＞24小时）均未培育出相应病原菌，或感染治愈但无标本可送，方可解除隔离。患者出院或转出科室对病房实施终末消毒。被单、病号服送洗衣房清洗、消毒。棉胎暴晒或紫外线消毒。病室开窗通风，室内物表及地面用2000mg/L-5000mg/L含氯消毒剂擦拭，器械及抢救物品按清洗、消毒、灭菌流程处理，空气用紫外线照耀或紫外线循环风消毒。呼吸机相关性肺炎预防和限制措施1、严格驾驭气管插管或切开的适应症，运用呼吸机协助呼吸的患者应优先考虑到无创通气。假如要插管，尽量运用经口的气管插管。2、建议保持气管插管的气囊压力在20cm水柱以上。3、吸痰时应严格执行无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生。4、呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换2次，有明显分泌物污染时应刚好更换；螺纹管冷凝水应刚好倾倒，不行使冷凝水流向患者气道；湿化器添加无菌水，每天更换。5、随时评估是否撤机和拔管，削减插管天数。6、保持患者口腔卫生，对存在HAP高危因素的患者，建议运用含0.25%氯己定（洗必泰）漱口或口腔冲洗，每2-6小时一次。如无禁忌症，应保持床头抬高30-45°7、指导患者正确咳嗽，必要时进行翻身、拍背，以利于痰液引流；运用胰岛素限制血糖在80-110mg/dl。8、加强机体免疫防卫功能，合理运用抗菌药物。导管相关血流感染预防和限制措施1、深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽、口罩，穿无菌手术衣；仔细执行手消毒程序，戴无菌手套，置管过程中手套破损应马上更换。2、权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人应选锁骨下静脉，尽量避开运用股静脉。3、采纳碘类消毒剂消毒穿刺点皮肤。4、应用无菌透亮专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。5、应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应马上更换。6、接触导管口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴无菌手套，但不能以手套代替手卫生。7、保持三通清洁，如有血迹等污染应马上更换。8、患者洗澡或擦身时应留意对导管的爱护，不要把导管浸入水中。9、患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。10、对无菌操作不严的紧急插管，应在48小时内更换导管，选择另一穿刺点。11、怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。12、应每天评价留置导管的必要性，尽早拔出导管。留置导尿管相关尿路感染预防和限制措施严格驾驭留置导尿管的适应症，应避开不必要的留置尿管。对留置尿管患者，应采纳密闭性引流系统。插管过程应严格执行无菌技术操作，动作要温柔，避开尿道粘膜损伤。悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平，并刚好清空袋中尿液。保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开尿管和集尿袋的接口。如需留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于一般细菌和真菌学检查。不应常规运用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。疑似导尿管堵塞应更换导管，不得冲洗。保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后应消毒。患者洗澡或擦身时应留意对导管的爱护，不要把导管浸入水中。导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管；疑似出现尿路感染而须要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。长期留置导尿管患者，不提倡频繁更换导尿管。建议更换一般集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔出导尿管。手术部位医院感染预防和限制制度严格执行无菌技术操作规范。手术室环境清洁，符合卫生学标准。不同类别的手术安置在相应级别的环境下进行；传染病人安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定。手术过程中手术室的门应当关闭，尽量削减人员出入，避开不必要的走动和交谈。出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，限制闲杂人员进入，进入手术室人员按要求更换手术室专用工作衣、鞋、戴帽子和口罩。仔细执行外科手消毒流程，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损、手术衣、口罩、帽子潮湿应马上更换。手术运用的医疗器械、器具以及各种敷料必需达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。术者应努力提高手术技巧，避开在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染。必需进行的伤口引流，应首选密闭式引流。换药应严格遵守换药原则，先换清洁伤口，再换感染伤口，最终换隔离伤口。特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。对选择手术的住院病人术前住院日应少于3天。避开不必要的术前备皮，必需备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法；严格消毒手术部位的皮肤。进入手术室干净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设备、设施应当进行表面的清洁处理。遵循《抗菌药物临床应用指导原则》和本院管理方法，严格驾驭预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理运用抗菌药物。二、术语和定义1、医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已起先或者入院时已处于潜藏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。2、医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的住院患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。3、医院感染散发：是指医院感染在某医院或某地区住院病人中历年的一般发病率水平。历年是指状况大致相同的年份。历年的一般发病率水平可因医院、时间、感染部位的不同而有所差异。4、医院感染流行：是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。5.清洁：去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。6.清洗：去除诊疗器械、器具和物品上污物的全过程，流程包括冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗。7.消毒

：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。8.灭菌：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理。9.空气传播：带有病原微生物的微粒子(≤5μm)通过空气流淌导致的疾病传播。10.飞沫传播：带有病原微生物的飞沫核(>5μm)，在空气中短距离(lm内)移动到易感人群的口、鼻黏膜或眼结膜等导致的传播。11.接触传播：病原体通过手、媒介物干脆或间接接触导致的传播。12.隔离：采纳各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。13.手卫生：洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。14洗手：医务人员用肥皂或者皂液和流淌水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。15、卫生手消毒：医务人员运用速干手消毒剂揉搓双手，以削减手部暂居菌的过程。16、外科手消毒：医务人员在外科手术前用肥皂（液）或抗菌皂（液）和流淌水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌、削减常居菌的过程。运用的手消毒剂须具有持续抗菌活性。三、职责（一）、医务人员在医院感染管理工作中的职责：①严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。②驾驭抗感染药物临床合理应用原则，做到合理运用。③驾驭医院感染诊断标准。④发觉医院感染病例，刚好送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，限制扩散，主动治疗病人，照实填表报告；发觉有医院感染流行趋势时，刚好报告医院感染管理科，并帮助调查，发觉法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。⑤参与预防、限制医院感染学问的培训。⑥驾驭自我防护学问，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。（二）、临床科室医院感染管理小组应履行的职责：临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任的领导下开展工作。①、负责本科室医院感染管理的各项工作，依据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。②、对医院感染病例及感染环节进行监测，实行有效措施，降低本科室医院感染发病率，发觉有医院感染流行趋势时，刚好报告医院感染管理科，并主动帮助检查。对法定传染病，按《法定传染病登记报告制度》的规定报告。③、按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，进行细菌学检查和药敏试验。④、监督检查本科室抗感染药物运用状况。⑤、组织本科室预防、限制医院感染学问的培训。⑥、督促本科室人员执行无菌操作技术，消毒隔离制度。⑦、做好对卫生员、陪侍者、探视者的卫生学管理。（三）、感染监控医师在医院感染监控中的职责①、检查督促科内医院感染监控支配的落实。②、负责科室抗感染药物运用管理，发觉问题，刚好报告科主任。③、负责管理住院医师填报“医院感染病例报告卡”和督促检查标本送检。④、负责对新来人员进行有关医院感染预防限制学问和各项规章制度的教化培训。⑤、全面了解科室医院感染动态。发觉问题，刚好报告科主任，并提出看法和建议，定期进行总结。常常和医院感染管理科联系。出现医院感染流行和暴发要马上上报并帮助调查，落实检查限制状况。（四）、住院医师在医院感染监控中的职责①、驾驭医院感染诊断标准，对医院感染病例要仔细填写“医院感染病例报告单”。②、对感染病例，尽早做病原学检查，并做药敏试验。③、出现医院感染暴发和流行时，帮助进行病原学调查，严格执行各项限制措施，落实制度，分析感染的危急因素。④、执行无菌技术操作和消毒隔离措施。⑤、在上级医师指导下，合理运用抗感染药物。（五）、科主任在医院感染监控中的职责①、依据全院的感染监控支配制定本科的感染监控支配、措施和质量管理标准。②、组织本科开展感染专题探讨，宣扬预防感染的学问。③、全面管理监督感染监控支配的落实。④、了解本科医院感染状况。（六）、护士长在医院感染监控中的职责1、管理和督促执行消毒隔离措施的实施。2、督促并支持监控护士搞好感染监控工作。3、对护士进行消毒隔离方法和无菌技术的培训。4、发觉有关医院感染问题刚好向医院感染管理科反映或提出建议。（七）、药剂科在医院感染管理工作中履行的职责①、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用状况。②、参与临床抗感染药物合理应用的调查和评价，并刚好为临床供应抗感染药物信息。③、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。（八）设备科在医院感染管理工作中履行的职责1、负责本院所用消毒、灭菌药械的统一选购 ，依据国家有关规定，查验必要的证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。2、负责本院所用一次性无菌医疗用品的统一选购 ，对所选购 的一次性无菌医疗用品，必需是证件齐全的合格产品，每次购进依据国家有关规定，查验必要的证件，监督产品质量，并按有关要求进行登记。3、物品按要求存放，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至运用科室。4、负责全院循环风紫外线空气消毒机照耀强度的监测，防止医院感染的发生。（九）医务科在医院感染管理工作中履行的职责1、帮助组织医师和医技部门人员预防、限制医院感染学问的培训。2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。3、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查和限制的工作；依据须要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。（十）护理部在医院感染管理工作中履行的职责1、帮助组织全院护理人员预防、限制医院感染学问的培训。2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌和隔离、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。3、发生医院感染流行或暴发趋势时，依据须要进行护士人力调配。（十一）检验科在医院感染管理工作中履行的职责1、负责医院感染常规微生物学监测。2、开展医院感染病原微生物的培育、分别鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。3、发生医院感染流行或暴发时，担当相关监测工作。（十二）医院感染管理科职责1.进行检查和指导全院有关预防和限制医院感染管理规章制度的落实状况；2.对医院感染及其相关危急因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出限制措施并指导实施；3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者主管院长报告；4.对医院的清洁、消毒灭菌和隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作供应指导；5.对传染病的医院感染限制工作供应指导；6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生平安防护工作供应指导；7.对医院感染暴发事务进行报告和调查分析，提出限制措施并协调、组织有关部门进行处理；8.对医务人员进行预防和限制医院感染的培训工作；9.参和抗菌药物临床应用的管理工作；10.对消毒药械和一次性运用医疗器械、器具的相关证明进行审核；11.组织开展医院感染预防和限制方面的科研工作；12.刚好向医院感染管理委员会或者院长以及主管院长汇报医院感染预防和限制动态、监测状况，并向全院通报。13.完成医院感染管理委员会或者院长以及主管院长交办的其他工作。（二）、流程1.医院感染暴发上报流程①①5例以上疑似医院感染暴发医院发觉②3例以上医院感染暴发2小时内上报医院感染管理科。12小时内向所在地县级卫生行政部门和疾病预防限制机构报告。县级卫生行政部门接到报告后24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。②省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查确认①发生5例以上医院感染暴发；②由于医院感染暴发干脆导致患者死亡；③由于医院感染暴发导致3人以上人身损坏后果。在24小时内上报至卫生部。2、突发公共卫生事务上报流程①10例以上的医院感染暴发；医院发生②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；③可能造成重大公共影响者或严峻后果的医院感染。2小时内向所在地县级卫生行政部门和疾病限制机构报告。所在地的县级卫生行政部门确认后在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门省级卫生行政部门进行调查确认在2小时内上报至卫生部3.洗手在流淌水下在流淌水下洗手，使双手充分淋湿取适量肥皂或者皂液，匀称涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝仔细揉搓双手至少15秒钟，应留意清洗双手全部皮肤，包括指背、指尖和指缝1、掌心相对手指并拢相互揉搓2、手心对手背沿指缝相互揉搓交换进行3、掌心相对双手交叉沿指缝相互揉搓5、右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行4、弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓交换进行6、将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行必要时增加对手腕的清洗在流淌水下彻底冲净双手，擦干双手，取适量护手液护肤4.4、外科手消毒流程摘下手部饰物，修剪指甲，长度应不超过指尖↓戴好口罩帽子↓潮湿双臂→用洗手液按七步洗手法清洗双手双臂→流淌水冲净↓用无菌手刷取洗手液5-10ml↓由指尖沿甲缘、指甲、指缝、手掌、手背、腕部、前臂、肘部、肘上7cm刷手(按依次刷洗，双手轮换共3分钟)↓流淌水冲净↓更换手刷（重复上述动作）↓取灭菌手巾擦干双手、双臂↓取消毒液3-5ml于一掌心，匀称涂抹双手、双前臂1-3分钟↓再次取消毒液3-5ml按六步洗手法搓擦双手至干↓双手置胸前进入手术室5.病人就诊流程来院病人及陪伴人员预检分诊处测体温非发热、非感染性疾病病人发热病人（腋下体温37.5℃）发热门诊医生进行排查（给呼吸道感染病人发放口罩、指导正确佩戴，检查X线）一般门诊就诊解除传染病的病人医学留观病人感染性疾病病人留在医院指定地点诊治监测病例疑似或确诊病例解除视察感染性疾病科轻型人感染H7N9重型人感染禽流感病人H7N禽流感病人回家转至其他病房留院接着治就地诊治转诊至定点医疗机构6、传染病的报告流程首诊医师诊断患者为传染病填写传染病报告卡登记传染病登记簿将传染病报告卡送预防保健科预防保健科管理人员审核报卡质量无误后登记报告卡按时限进行网络直报9.换药室/检查室/处置室/治疗室环境清洁、消毒流程换药室/检查室/处置室/换药室/检查室/处置室/治疗室物品表面、地面、墙面日常采纳湿式清洁,污点消毒,依据状况确定清洁、消毒频次，抹布、拖布专区专用。管理标准达到：整齐卫生、无尘、无污垢、无碎屑、无异味等日常清洁定期清洁定期清洁每周1次方法：药品、清洁物品存放柜内。方法：药品、清洁物品存放柜内。清洁墙角、空调和消毒器出风口。湿式清洁换药台抽屉、无菌物品柜内面、各种物品存放容器、门等，方法同日常清洁。窗帘依据状况3个月清洁一次。方法:1、每次换药结束，物品归位，清理垃圾。2、用后初洗换药盘存放在专用污物箱内。3、室内物表有小面积血液、体液污染时，先清洁再消毒。4、用湿抹布擦拭台面、物品、窗台，水池、门把手等表面至清洁，擦拭过程中，抹布一用一清洗。5、当台面、物表、墙面、垃圾桶/地面有药渍及污垢时，运用小毛刷蘸洗洁精先去污，再清洁。专用拖布或地巾拖地，禁止扫地，以免扬尘专用拖布或地巾拖地，禁止扫地，以免扬尘抹布用后，一般清洁后，运用清洁剂搓洗至干净，表面无污渍，悬挂晾干。污点处置后，清洁剂洗干净，在抹布用后，一般清洁后，运用清洁剂搓洗至干净，表面无污渍，悬挂晾干。污点处置后，清洁剂洗干净，在250mg/L含氯消毒液中浸泡30分钟，清洗干净，禁止将用后抹布“重复浸泡”在消毒液中。地巾或拖布清洗干净，悬挂。空气消毒前，先对室内物表、地面湿式清洁，关闭门窗，运用空气消毒机或紫外线灯照耀消毒。空气消毒前，先对室内物表、地面湿式清洁，关闭门窗，运用空气消毒机或紫外线灯照耀消毒。清洁消毒原则清洁消毒原则：1、先擦清洁后擦污染，先上后下，先动态后静态。2、运用含氯消毒液消毒步骤：清洁-消毒-再清洁。10、多重耐药菌医院感染监测、报告、限制流程有感染或疑似感染病人有感染或疑似感染病人病原学送检检验科细菌室细菌培育细菌培育阴性细菌培育阳性非多重耐药一般病人抗感染治疗多重耐药菌感染院感科进行目标监测，填写多重耐药菌监测报告单，与临床医生沟通，属院内感染刚好上报。督导科室进行执行感染预防与限制措施。跟踪措施实施至患者出院，完成考核。细菌室做好登记按“紧急值”报告临床科室及院感科临床科室医生下隔离医嘱，实施隔离措施及抗感染治疗患者标本复查2次阴性或临床感染限制患者出院，按要求终末消毒解除隔离11.结膜暴露冲洗方法发生结膜暴露后，禁止揉眼睛，有隐形眼镜时，消毒手后取出发生结膜暴露后，禁止揉眼睛，有隐形眼镜时，消毒手后取出暴露者支配其他医务人员接替诊疗工作，坐在椅子上，头偏向冲洗眼睛的稍外侧，保持眼外眦稍低位。负责冲洗医务人员卫生洗手后，将授水器递给暴露人员，暴露人员同侧手持授水器放于冲洗眼睛外眦下方，使喇叭口的凹面紧贴面部皮肤，便于收集冲洗盐水。操作者取出20ml注射器按无菌操作抽取无菌生理盐水20ml，从乳头处分别注射器，将针头留在瓶塞上，安装眼科专用冲洗针头，将冲洗针头对准需冲洗眼睛内眦，由内向外冲洗，使冲洗盐水流入授水器。冲洗时，驾驭合适力度及速度，削减对暴露人员眼部刺激。依据状况确定冲洗盐水的量，留意将上、下结膜囊冲洗干净为止。冲洗结束，运用清洁纱布擦干眼部及面部。整理用物，将授水器浸泡消毒、备用。填写职业暴露表，上报医院感染管理科，备案，追踪。12.手术器械清洗流程冲洗↓用流淌水冲洗，去除器械、器具和物品表面的污物后置于封闭的容器中，由供应室集中回收处理；↓洗涤生物酶洗液按比例要求稀释，将冲洗后的器械、用具、物品打开关节浸泡3—5分钟，在酶洗液面下进行刷洗，特殊是关节、齿节处。污染严峻时，可稍延长浸泡时间。↓漂洗用流淌水冲洗洗涤后的器械、器具和物品上的残留物↓终末漂洗用软水、纯化水或蒸馏水对漂洗后的器械、器具和物品进行最终处理。↓润滑保养将终末漂洗后的器械浸泡在配制好的器械润滑防锈剂中（要求打开器械轴节），浸泡30秒钟。↓干燥用消毒纱布擦干器械，尤其是关节、齿节处。13.特殊感染的器械、器具的清洗、消毒流程气性坏疽污染的诊疗器械、器具和物品，运用者应先采纳气性坏疽污染的诊疗器械、器具和物品，运用者应先采纳含氯剂1000mg/L～2000mg/L浸泡30min～45min后，有明显污染物时应采纳含氯消毒剂5000mg/L～10000mg/L浸泡至少60min。消毒剂应每次更换。清洗后置于封闭的容器中标明感染性疾病名称，由供应室单独回收，用压力蒸汽灭菌134℃～138℃,18min或132℃，30min，或121℃,60min灭菌被朊毒体污染的诊疗器械、器具和物品，运用者应先浸泡于lmol/L氢氧化钠溶液内作用60min。（氢氧化钠）应每次更换。供应室再清洗后消毒灭菌雾化机、雾化罐清洁消毒流程雾化治疗完成后，将雾化机收回取下一次雾化管道放入医疗废物桶内，取下雾化罐放入污箱内交消毒供应中心处置科雾化治疗完成后，将雾化机收回取下一次雾化管道放入医疗废物桶内，取下雾化罐放入污箱内交消毒供应中心处置科室处置1、将槽内水排干净2、专用毛巾清洁水槽、仪器表面，连接线表面3、用500mg/L含氯消毒液擦拭水槽、仪器表面消毒，用清洁干毛巾擦拭消毒。4、运用含氯消毒液消毒后，重复第2步操作5、处置后，挂上“已消毒”标识，存放在仪器柜中。雾化罐收回到消毒供应中心后，按氧气湿化瓶处理流程处置，包装。下送科室，存放在专用处置箱内备用消毒供应中心处置6、清洁毛巾清洗、消毒，悬挂晾干。处置完成后，对浸泡桶清洁，表面擦拭消毒，晾干备用。工作结束，脱去手套，卫生洗手。处置完成后，对浸泡桶清洁，表面擦拭消毒，晾干备用。工作结束，脱去手套，卫生洗手。拖布或抹布运用后，卫生员戴防护手套，将个别污渍多的抹布分拣，先运用清洁剂搓洗干净，再与其它抹布一同运用洗衣粉清洗干净，拧水。在浸泡桶内配制500mg/L含氯消毒液适量，（依据物品多少定量）将拧水后的拖布或抹布放入消毒液中浸泡30min，取出用清水冲洗干净，拧干。洗后拖布悬挂或抹布挂在衣架上晾干备用地巾和抹布应分开清洗。传染病、多重耐药菌污染地巾及抹布，消毒液浓度加大，1000mg/L含氯消毒液浸泡30min。传染病及多重耐药菌感染患者运用的抹布和地巾颜色有标记，并让护工、医务人员知晓，以免与其它地巾、抹布交叉运用。（五）、关于医疗废物1、医务人员锐器伤的预防造成医务人员锐器伤的利器有针头、安瓿、刀片、缝合针等，最为常见的为针头刺伤。预防1、锐器及用后的针头干脆放入耐刺、防渗漏的利器盒中；2、禁止手持锐器随意走动；3、禁止将运用后的一次性针头重新套上针头帽，如因诊疗须要，注射针头套针头帽肯定要单手操作，采纳“单手铲入法”；4、禁止用手干脆接触运用后的针头、刀片等锐器；5、禁止将缝合针、刀片、针头等锋利器具徒手传递6、进行侵袭性诊疗，护理操作中，要保证足够的光线，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤；7、丢弃的损伤性废物无论是否运用均按损伤性废物处理。8、正在运用及运用后的空针和针头不能折断或弯曲。9、建立中立区(中立区：是指定的桌面或者盆)：即须要传递的锐器由助手放在中立区，医生从中立区取所需器械，不行以由助手运用“手对手传递”方式给医生。10、当接触病人及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时必需戴手套。2、医疗废物处理事故的报告①报告时限：48小时②报告部门：所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境爱护行政主管部门③导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，应当在24小时内报告，实行相应紧急处理措施④导致传染病传播或者可能传染病传播时，应当依据《传染病防治法》及有关规定报告，并实行相应措施3、医疗废物的分类感染性废物病理性废物损伤性废物药物性废物化学性废物（六）传染病管理部分1、传染病分类:甲类传染病（2种）是指：鼠疫、霍乱。乙类传染病（26种）是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽、皮肤炭疽）、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、人感染H7N9禽流感。丙类传染病（11种）是指：流行性感冒（甲型H1N1流感）、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。其中：传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽属于乙类传染病甲类管理，病种的确认须相关单位认可后方能上报。手足口病属于丙类传染病乙类管理。2、传染病报告时限如何规定？各科室对发觉甲类传染病和乙类传染病中的SARS、人感染高致病性禽流感、炭疽中的肺炭疽、脊髓灰质炎的病人和病原携带者、疑似病人应在2小时内由诊治医生填好传染病报告卡，送预防保健科进行网络直报。各科室发觉乙类及丙类传染病病人要在24小时内由诊治医生填好传染病报告卡，送预防保健科进行网络直报。3、法定传染病报告有哪些？发病报告（首次发病报告）：门诊、住院首次发觉病例，按规定时限报预防保健科。订正报告：对原报告的传染病或疑似病人，应在确诊或解除2小时内订正传染病报告卡。对一人患两种或两种以上传染病者每种病例报一张卡。4、如何填写传染病报告卡？答：①传染病报告卡必需用钢笔或黑色签字笔填写。②填写传染病报告卡必需字迹清晰，不允许涂改。③14岁以下儿童必需填写家长姓名和电话号码。④幼托儿童必需填写幼儿园名称，学生（小、中、大）必需填写学校名称，工人等有职业的必需填写单位名称。⑤填写患者现住址，具体填写到门牌号。诞生日期和年龄必需填写，年龄、单位在方块里打√。乙肝，丙肝、血吸虫病必需填写急慢性。填写报告人的姓名、单位及科室。初次来我院就诊的患者，不管在其它医院是否就诊过，都必需填写传染病报告卡。填写传染病报告卡必需填写医生签名并负责审核。在规定的时间内上报传染病报告卡，如有迟报及漏报，一经发觉将处予肯定的经济惩罚。5、如何进行疫情自查？答：①责任报告人发觉传染病时，在抢救处置的同时应刚好规范填写传染病报告卡。②责任报告人发觉甲类传染病和按甲类传染病处理的传染病时，要马上电话通知预防保健科。③疫情管理人员须将传染病报告卡和网络直报中存在的问题进行登记、汇总定期报院领导小组。④院内自查传染病漏报将结果报分管院长，必要时通报全院。（七）法律法规3.4.1.1《医务人员手卫生规范》（自2009年12月1日起实施）本规范规定了医务人员手卫生的管理和基本要求、手卫生设施、洗手和卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等。洗手（六步洗手法）全院全员知晓；手卫生设施、卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测、洗手指征等学问，医务人员知晓。责任科室：医院感染管理科，联系电话38474.10.3《医疗废物管理条例》（中华人民共和国国务院令第380号；2003.6.16）医疗废物，是指医疗卫朝气构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有干脆或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。各科室所产生的医疗废物，分类收集，标识清晰，有专人收集、运输到医院医疗废物暂存点，储存时间不超过2天，禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。医疗废物管理涉及法律法规共计5个：《医疗废物管理条例》、《医疗卫朝气构医疗废物管理方法》、《中华人民共和国固体废物污染防治法》、《医疗废物管理行政惩罚方法》、《医疗废物集中处置技术规范》。全院全员知晓，医疗废物管理有关人员知晓。责任科室：总务科监督科室：医院感染管理科，联系电话65163847。4.15.5.3《外科手术部位感染预防和限制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防和限制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防和限制技术指南（试行）》（卫办医政发〔2010〕187号；2010.11.29）.为进一步加强重点部位医院感染预防和限制，指导并规范外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染预防和限制工作，降低发生医院感染的风险提高医疗质量和保证医疗平安。外科手术切口的分类：清洁切口、相对清洁切口、清洁-污染切口、污染切口。外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。外科系统医务人员知晓。责任科室：医院感染管理科，联系电话3847导管相关血流感染：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。试验室微生物学检查显示：外周静脉血培育细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培育出相同种类、相同药敏结果的致病菌。有床位临床科室医护人员知晓。责任科室：医院感染管理科，联系电话3847导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培育。有床位临床科室医护人员知晓。责任科室：医院感染管理科，联系电话38474.20.1《医院感染管理方法》（卫生部令第48号；2006.7.6；自2006.9.1施行）本方法规定了各级医疗机构，医院感染管理的具体要求，组织机构、工作人员应履行职责等。医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已起先或者入院时已处于潜藏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。当出现医院感染病例，主管医生应当在24小时内上报医院感染管理科。医生知晓。责任科室：医院感染管理科，联系电话38474.20.3《医院感染监测规范》（卫通【2009】10号；2009.4.1；自2009.12.1起执行）本规范规定了各级医疗机构，医院感染监测的具体要求。是指医院感染管理专职人员长期、系统、连续地收集、分析医院感染在肯定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、限制和管理供应科学依据。医院感染管理科知晓。责任科室：医院感染管理科，联系电话38474.20.1《医院感染暴发报告和处置管理规范的通知》（卫医政发【2009】73号；2009.7.20；自2009.10.1起施行）为实行《医院感染管理方法》，进一步规范医院感染暴发报告和处置的管理工作，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗平安，提高医院感染处置实力，制订本方法。疑似医院感染暴发：是指在医疗机构或其它科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相像、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象；医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象；如发生医院感染暴发——科室2小时内上报医院感染管理科，同时主动救治患者。医院启动医院感染暴发应急预案，全院医务人员及管理者知晓。责任科室：医院感染管理科，联系电话38475、《卫生部办公厅关于统一运用医院感染暴发信息报告系统的通知》（卫办医政函【2011】815号）本“通知”要求各医疗机构组织开发医院感染暴发信息报告系统，要求各级卫生行政部门和医疗机构自2011年11月1日起，统一运用该系统报告医院感染暴发事务。卫生行政部门和医疗机构可登录卫生部医院管理探讨所主页,医疗机构即可进行医院感染暴发时间的报告工作，卫生行政部门依据有关规定可以进行医院感染暴发时间的审核、确认及逐级报告工作。医院感染管理科人员知晓。责任科室：医院感染管理科，联系电话38476、4.26.1《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）的通知》（卫医发【2004】100号；2004.4.1）为进一步加强医疗机构内镜清洗消毒工作，保障医疗质量和医疗平安，要求各医疗机构必需高度重视内镜消毒工作，将内镜消毒质量纳入医疗质量和医疗平安管理，加强监测和监督。有完善的内镜室管理的各项规章制度，并仔细落实。从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的学问，接受相关的医院感染管理学问培训，严格遵守有关规章制度。内镜室医护人员知晓。责任科室：医院感染管理科，联系电话38477、4.20.7《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012；2012.8.1实行）本标准规定了医疗机构消毒的管理要求：消毒和灭菌的基本原则；清洗和清洁，消毒和灭菌方法；清洁、消毒和灭菌的效果监测等。护理、医疗、医技人员知晓。责任科室：医院感染管理科，联系电话38478、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》、《消毒供应中心管理规范》（卫通【2009】10号；2009.4.1；自2009.12.1起实施）本标准规定了医院消毒供应中心管理规范、清洗消毒及灭菌技术操作规范、清洗消毒及灭菌效果监测标准等。供应室人员及各科护士长知晓。责任科室：护理部医院感染管理科，联系电话38478、《医院隔离技术规范》（卫通【2009】10号；2009.4.1；自2009.12.1起实施）本规范规定了医院隔离的管理要求、建筑布局和隔离要求、医务人员防护用品的运用和不同传播途径疾病的隔离和预防。感染源：病原体自然生存、繁殖并排出的宿主或场所；传播途径：病原体从感染源传播到易感者的途径；易感人群：对某种疾病或传染病缺乏免疫力的人群。防护用品包括：口罩、护目镜、防护面罩、手套、隔离衣和防护服等。不同传播途径疾病的隔离和预防要求，一种疾病可能有多重传播途径时，应在标准预防的基础上，医院应依据疾病的传播途径实施，接触传播、空气传播、飞沫传播等，实行相应传播途径的隔离和预防；隔离患者应有隔离标识，并限制人员的出入，黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。医务人员知晓。责任科室：医院感染管理科，联系电话：38479、《医院消毒卫生标准》（2012年6月29日发布，2012年11月1日实施）本标准对消毒产品，医疗器材和高度、中度、低度危急性器材，灭菌和高水平、中水平、低水平消毒，多重耐药菌等术语及各类环境空气、物体表面、医务人员手、运用中消毒液的标准进行了规范。（八）医院感染限制指标1、限制全院年感染率≤8%；2、Ⅰ类手术切口感染率≤0.5%；3、一次性运用无菌医疗用品一次性运用率达100%，合格率96%；4、环境卫生学监测合格率≥85%；5、感染学问培训率≥90%；6、现患率调查感染率≤8%；实查率≥96%；7、医院感染爆发责任事务发生率为0；8、一般科室手卫生依从性≥95%；重点部门卫生依从性100%，手卫生正确率100%；9、呼吸机相关性肺炎发生率≤45‰；10、中心静脉导管相关血性感染率≤3‰；11、导尿管相关泌尿感染率≤6‰。（九）环境卫生学监测——标本采集方法（采样后必需尽快对样品进行相应指标的检测，送检时间不得超过6h。若样品保存在0—4℃条件时，送检时间不得超过24h。）一、空气：1.采样时间：采纳干净技术净化空气的房间在干净系统自净后和从事医疗活动前采样；未采纳干净技术净化空气的房间在消毒或规定的通风换气后和从事医疗活动前采样；或怀疑和医院感染暴发有关时采样。2.监测方法：未采纳干净技术净化空气的房间采纳沉降法。沉降法按平均每皿的菌落数报告：cfu/（皿．暴露时间）①室内面积≤30m2，设内、中、外对角线三点，内、外点应距墙壁1m处；室内面积＞30m2，设四角及中心五点，四角的布点位置应距墙壁1m处。将一般养分琼脂平皿（Φ90mm）放置各采样点，采样高度为距地面0.8m～1.5m；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间后盖上平皿盖刚好送检。②干净手术部（室）及其干净用房可选择沉降法或浮游菌法，参照GB50333要求进行监测。干净室空气细菌菌落总数监测布点局部百级、四周千级：手术区布放5点（双对角布点），周边区布放8点（每边内2点）。●●●●●●●●●●●●●局部千级、四周万级：手术区布放3点（对角布点），周边区放6点（长边内2点，短边内1点）。●●●●●●●●●●●局部万级、周边十万级：手术区布放3点（对角布点），周边区放4点（每边内1点）●●●●●●●●十万级：布点5点（避开送风口正下方）●●●●●●●●②将送检平皿置36℃±1℃恒温箱培育48h，计数菌落数。若怀疑和医院感染暴发有关时，进行目标微生物的检测。3.结果判定：

①干净手术部（室）和其他干净场所，空气中的细菌菌落总数要求应遵循GB5033。干净室空气细菌菌落总数标准等级手术室名称沉降法细菌最大平均浓度空气干净度级别手术区周边区手术区周边区Ⅰ特殊干净手术室0.2个/（30min·90皿）0.4个/（30min·90皿）100级1000级Ⅱ标准干净手术室0.75个/（30min·90皿）1.5个/（30min·90皿）1000级10000级Ⅲ一般干净手术室2个/（30min·90皿）4个/（30min·90皿）10000级100000级Ⅳ准干净手术室5个/（30min·90皿）300000级②手术部（室）、产房、新生儿室、烧伤病房、重症监护病房空气中的细菌菌落总数≤４cfu／（１５ｍｉｎ·直径９ｃｍ平皿）。③儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类一般病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min·直径9cm平皿)。4.留意事项：

采样前，关闭门、窗，在无人走动的状况下，静止10min后采样。5.监测科室和频度医院应每季度对感染高风险部门如手术部（室）、层流干净病房、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、血液透析中心（室）、烧伤病房、产房、感染性疾病科、口腔科、检验科、内镜室、人流室的空气净化和消毒质量进行监测。遇医院感染暴发怀疑和空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。二、物体表面：1.采样时间选择消毒处理后或怀疑和医院感染暴发有关时进行采样。2.采样面积被采表面‹100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。3.采样方法用5×5cm2的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖来回各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样1—4个规格板面积，剪去手接触部位，将棉拭子装入10ml采样液的试管中送检。门把手等小型物体则采纳干脆涂抹物体的方法采样。采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。4.检测方法：充分震荡采样管后，取不同稀释数倍的洗脱液1.0ml接种平皿，将冷至40℃——45℃的熔化养分培育基每皿倾注15-20ml，36℃±1℃恒温箱培育48h，计数菌落数，怀疑医院感染暴发时，进行目标微生物的检测。5.结果计算：①规则物体表面物体表面菌落总数（cfu/cm2)=②小型物体表面的结果计算，用cfu/件表示。6.结果判定

①干净手术部、其它干净场所、非干净手术部（室）、非干净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、烧伤病房、器官移植病房、重症监护病房、血液病病区等；物体表面菌落总数≤5cfu／cm2。②儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类一般病室、感染疾病科门诊及其病房等；物体表面的菌落总数≤10cfu/cm2。三、医务人员手：采样时间在接触病人、从事医疗活动前进行采样。采样面积及方法被检人五指并拢，将浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支在双手指曲面从指根到指端来回涂擦各2次（一只手涂擦面积30cm2），并随之转动采样棉拭子，剪去手接触部位，将棉拭子装入10ml采样液的试管中送检。检测方法将采样管在混匀器上振荡20秒或用力振打80次，用无菌吸管吸取1.0ml待检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，平皿内加入已熔化的45℃～48℃的养分琼脂15ml～18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36℃±1℃温箱培育48h，计数菌落数。4、细菌菌落总数计算方法：细菌菌落总数（cfu/cm2）＝平板上菌落数X稀释倍数/采样面积（cm2）5、监测要求医疗机构应每季度对手术室、产房、导管室、层流干净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、