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病例讨论脑梗死病例讨论第1页

患者朱某某，女，汉族，73岁，以“右侧肢体麻木力弱3小时。”为主诉入院。脑梗死病例讨论第2页现病史

患者家眷诉于诉年6月14日夜间7点左右无显著诱因出现突发右侧肢体麻木，伴言语欠利，无头晕、头痛，无口角歪斜，无呛咳，无意识障碍，无黑朦、晕厥，无恶心、呕吐，由家人送至我院急诊，测血压190/100mmHg,急查头颅CT未见出血，急诊以“右侧肢体麻木查因”收住我科。入院症见：患者神志清，精神欠振，右侧肢体麻木，言语欠利，纳寐欠佳，二便正常。近期体重无显著改变。脑梗死病例讨论第3页既往史

冠心病、腔隙性脑梗死病史7年余，间断口服“阿司匹林100mg1次/日，阿托伐他汀20mg1次/日，倍他司汀片6mg3次/日；高血压病史20余年（详细不详），最高血压：190/100mmHg,当前口服氨氯地平片5mg1次/日，未规律服药；脑梗死病例讨论第4页既往史慢性支气管炎病史7年余；年诊疗为“右侧丘脑陈旧出血后改变”；年因上消化道出血失血性休克在情谊医院抢救治疗；糖耐量低减病史4年。脑梗死病例讨论第5页查体

T：36.7℃P：80次/分R：20次/分BP：190/100mmHg

神志清，发育正常，营养良好。心肺听诊无异常，腹部检验未见显著异常脑梗死病例讨论第6页神经系统查体颅神经：言语稍欠流畅清楚；运动系统：右侧肢体肌力Ⅴ-级；感觉系统：双侧肢体针刺觉对称适中；反射：右侧Babinski（+）。脑梗死病例讨论第7页脑卒中相关量表NIHSS：1分Glasgow：15分ESSEN：4分BMI：29.12洼田饮水试验阴性存在深静脉血栓形成风险脑梗死病例讨论第8页辅助检验年12月19日血尿便常规，凝血测定，肾功，电解质，心肌酶，甲功，血脂大致正常。血同型半胱氨酸34.90umol/L，糖化血红蛋白6.20%心电图：窦性心律胸片未见异常。动态血压正常。脑梗死病例讨论第9页影像学检验心脏彩超：主动脉硬化颈部血管彩超：双侧颈动脉内-中膜增厚伴斑块（多发）右侧椎动脉管径全程细（生理性）右锁骨下动脉斑块；脑梗死病例讨论第10页脑梗死病例讨论第11页脑梗死病例讨论第12页年6月14日急查头颅CT：双侧基底节区腔隙性脑梗死；影像学检验脑梗死病例讨论第13页影像学检验头颅核磁：脑梗死病例讨论第14页影像学检验脑梗死病例讨论第15页影像学检验脑梗死病例讨论第16页影像学检验脑梗死病例讨论第17页诊疗依据1.老年女性，急性起病2.突发右侧肢体麻木力弱3小时3.NIHSS评分：1分4.头颅CT未见出血及占位脑梗死病例讨论第18页诊疗依据

5.头颅核磁：脑梗死病例讨论第19页定位定性诊疗6.定位诊疗：右侧肢体力弱定位于左侧锥体束；言语欠利定位于大脑皮层Broca区，综合以上定位于左侧大脑半球；7.定性诊疗：脑梗死急性期脑梗死病例讨论第20页当前治疗氯吡格雷片75mg/日口服阿托伐他汀钙片20mg/日口服依达拉奉针30mg静点每12h一次灯盏细辛注射液40ml静点每日一次胞磷胆碱注射液0.5g静点每日一次脑梗死病

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