咳嗽咳痰,呼吸困难,咯血

症状学症状(symptom)

是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。

①主观才能感觉到的，如疼痛、眩晕等；

②既有主观感觉，又有客观发现，如发热、呼吸困难等；

③无主观异常感觉，但通过客观检查可发现的，如肝脾肿大等；

④有生命现象发生质量变化(不足或超过)，需通过客观评定才能确定的，如肥胖、消瘦、多尿、少尿等。体征(sign)

是指医师或其他人客观检查到的改变。目前一页\总数六十二页\编于八点症状学症状学(symtomatology)研究症状的识别、病因、发生机制、临床表现及其在诊断中的作用。是问诊的主要内容,

是诊断、鉴别诊断的线索和依据,

是反映病情的重要指标之一。是医师向患者进行疾病调查的第一步。

是医生诊断思维的根据。目前二页\总数六十二页\编于八点呼吸系统症状临床呼吸系统症状较为常见有

咳嗽咳痰咯血呼吸困难

胸痛目前三页\总数六十二页\编于八点咳嗽和咳痰

（Coughandexpectoration）目前四页\总数六十二页\编于八点何为咳嗽？保护性反射动作咳嗽(cough)是一种呈突然、暴发性的呼气运动,有助于清除气道分泌物。因此,咳嗽的本质是一种保护性反射。病理现象长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作、休息，引起呼吸肌疼痛，则属病理现象。

目前五页\总数六十二页\编于八点何为咳痰？

痰液痰液为呼吸道分泌或渗出的粘液或浆液、可包含有白细胞、红细胞、巨噬细胞、纤维蛋白，及其吸入的尘埃和某些组织坏死物，还可有病原微生物等。咳痰咳嗽伴有痰液排出称为咳痰(expectoraton)。咳痰是借助支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽的用力呼气将呼吸道内的病理性分泌物经口腔排出的一种活动。目前六页\总数六十二页\编于八点咳嗽发生机制刺激刺激纤维传入延髓咳嗽中枢喉下神经、膈神经与脊神经咽肌、声门、膈与其他呼吸肌咳嗽动作目前七页\总数六十二页\编于八点咳嗽咳痰病因1、支气管、肺疾病：炎症性、化学、物理等刺激：气管、支气管炎、肺炎、肺结核、肺肿瘤2、心血管疾病：肺泡壁、肺血管、支气管粘膜刺激：肺淤血和肺水肿

3、中枢神经因素：大脑皮层冲动、随意性咳嗽：脑炎、脑膜炎、心因性刺激4、胸膜疾病：胸膜炎或胸膜受刺激,如自发性气胸5、其他：胃食管返流、鼻后滴流综合征目前八页\总数六十二页\编于八点临床表现1．咳嗽的性质2．咳嗽的时间

持续时间

出现时间

干性咳嗽咳嗽无痰；

湿性咳嗽咳嗽有痰突发性或发作性长期慢性夜间咳嗽晨间季节性目前九页\总数六十二页\编于八点临床表现3．咳嗽的音色咳嗽声音的色彩和特点①咳嗽声音嘶哑—喉部疾病②金属音调咳嗽—气管受压③阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声(鸡鸣样咳嗽)—异物、气管受压或喉部疾病④咳嗽声音低微或无声—声带疾病或无力4、咳嗽的轻重：包括频度和响度。前者取决于刺激频度；后者取决于声门开放的速度和患者体力、喉部病变而异。目前十页\总数六十二页\编于八点临床表现5．咳嗽的节律：①单声咳；喉炎、气管炎②连续性咳嗽；支气管、肺炎③阵发性连续剧咳嗽；异物、哮喘④发作性咳嗽；哮喘、过敏咳嗽⑤痉挛性咳嗽；百日咳、哮喘6、与体位关系：晨起、睡眠7、发作特征与诱因：目前十一页\总数六十二页\编于八点临床表现8．痰的性状黏液性痰：多见于急性支气管炎、支气管哮喘及肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等。浆液性痰：见于肺水肿。脓性痰：见于化脓性细菌性下呼吸道感染。血性痰：是由于呼吸道黏膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出：提示有真菌感染。大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：提示棘球蚴病（包虫病）。目前十二页\总数六十二页\编于八点临床表现9．痰量与颜色与气味

痰量多：常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿和支气管胸膜瘘，且排痰与体位有关。痰量多，静置后出现分层现象：上层为泡沫；中层为浆液性脓；下层为坏死物质。支气管扩张、肺脓肿。臭恶痰：提示有厌氧菌感染。铁锈色痰：为典型肺炎球菌肺炎的特征。黄绿色或翠绿色痰：提示铜绿假单胞菌感染。粉红色泡沫痰：是肺水肿的特征。目前十三页\总数六十二页\编于八点伴随症状①发热：应考虑肺炎、肺脓肿、脓胸等感染性疾病,②胸痛：可能为胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌及空洞型肺结核。③呼吸困难：支气管哮喘或肺间质纤维化。④大量脓痰：支气管扩张、肺脓肿、脓胸等⑤咯血：肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺栓塞和肺血管炎。⑥杵状指(趾)：支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸。⑦哮鸣音：哮喘、慢性支气管炎等目前十四页\总数六十二页\编于八点①急性或慢性咳嗽；②咳嗽的性质；③痰的情况；④一天之中发生咳嗽的时间；⑤咳嗽的节律与音色⑥哪些因素诱发咳嗽(如冷空气、姿势、谈话、进食或进饮)；⑦是否伴有胸痛、呼吸困难、声嘶、头晕及其它症状；咳嗽咳痰的问诊要点—总结目前十五页\总数六十二页\编于八点呼吸系统症状临床呼吸系统症状较为常见有咳嗽咳痰

咯血呼吸困难胸痛目前十六页\总数六十二页\编于八点咯血(haemoptysis)目前十七页\总数六十二页\编于八点定义咯血（hemoptysis）是指喉及喉一下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。喉咯血的概述目前十八页\总数六十二页\编于八点临床上常根据患者咯血量的多少,

少量咯血：24小时内咯血量＜1OOml者为少量咯血；

中量咯血：100-500ml者为中量咯血；

大量咯血：＞500ml或一次咯血量＞100ml者为大量咯血。对咯血患者病情轻重的判定,除考虑出血量的多少外,尚需结合患者的其他表现如脉搏、呼吸、血压等进行综合判断。

咯血的概述目前十九页\总数六十二页\编于八点咯血的机制1、支气管及肺部的各种炎症所致毛细血管损伤出血；损伤支气管黏膜致病灶处毛细血管通透性增高;黏膜下血管破裂；2、病变直接侵蚀血管或病变部位血管充血破裂所致；3、血管的本身病变所致；4、肺动脉与肺静脉高压；6、凝血机制障碍；目前二十页\总数六十二页\编于八点常见的病因一、气管、支气管疾病1.气管、支气管肿瘤(良性或恶性)2.急、慢性支气管炎3.支气管扩张4.支气管内膜结核目前二十一页\总数六十二页\编于八点二、肺部疾病1.肺炎2.肺结核3.原发性或转移性肺癌4.肺脓肿5.肺挫伤常见的病因目前二十二页\总数六十二页\编于八点常见的病因三、循环系统疾病1.肺栓塞2.二尖瓣狭窄3.急性左心衰4.肺动静脉瘘

5.原发性肺动脉高压6.高血压目前二十三页\总数六十二页\编于八点四、其他疾病1.血小板减少2.白血病3.再生障碍性贫血4.弥漫性血管内凝血病5.血友病6.流行性出血热7.肺出血-肾炎综合征常见的病因目前二十四页\总数六十二页\编于八点咯血的诊断1、咯血与鼻、口腔出血及呕血的鉴别：咽后壁可见血液由上而下流动；口腔粘膜及牙龈炎症、溃疡、外伤等出血，为吐出或吸后吐出目前二十五页\总数六十二页\编于八点咯血的诊断咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性渍病、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状

喉部痒感、胸闻、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物

痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱性

碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状

常有血痰数日无痰目前二十六页\总数六十二页\编于八点2、咯血窒息的诊断：

无论咯血量大小，病人突然燥动、精神紧张、挣扎坐起胸闷气急、张口呼吸、紫绀双目上翻、昏迷、呼吸心跳停止等表现，应考虑到血块阻塞大气道引起窒息的可能。3、失血性休克的诊断：

神志谈漠、反应迟钝、四肢湿冷、面色苍白、脉搏细数、血压下降等咯血的诊断目前二十七页\总数六十二页\编于八点4、咯血量1、大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张症和慢性肺脓肿。2、支气管肺癌主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。3、慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。5、咯血的颜色鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎粉红色泡沫样血痰:左心衰竭脓血痰:金黄色葡萄球菌咯血的诊断目前二十八页\总数六十二页\编于八点6、年龄青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期吸烟史（纸烟20支/日*20年以上年）者，应高度注意支气管肺癌的可能性。儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，需注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。咯血的诊断目前二十九页\总数六十二页\编于八点7、伴随症状：咯血伴脓痰：见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。咯血伴杵状指：见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌等。咯血伴黄疸：需注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死等咯血的诊断目前三十页\总数六十二页\编于八点问诊要点咯出的还是呕出的咯血量血的颜色咳痰、痰量及其性状与嗅味伴随症状咯血的诊断---总结目前三十一页\总数六十二页\编于八点呼吸系统症状临床呼吸系统症状较为常见有咳嗽咳痰咯血

呼吸困难胸痛目前三十二页\总数六十二页\编于八点呼吸困难(Dyspnea)

目前三十三页\总数六十二页\编于八点呼吸困难的定义呼吸困难:主观上：感到空气不足、呼吸费力客观上：呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌也参与活动,端坐呼吸、张口呼吸。扩张胸廓等。生命现象的质量变化：有呼吸频率、深度与节律的异常呼吸困难的描述语言：呼吸生理相关：喘气困难；气短；吸气不够；喘不出气；气不够用；上气不接下气；情感相关：胸部压迫感；气堵在胸部；喉头堵塞感；胸部发紧喘息：是祖国医学的术语意味喘气粗伴有哨鸣音。目前三十四页\总数六十二页\编于八点呼吸困难的定义呼吸困难可理解为：当患者的呼吸驱动和实际能力达到的通气量不匹配时，或通气的需要超出了呼吸器官的通气能力。所产生呼吸费力/困难或不舒适的主观感觉，可伴有客观表现。目前三十五页\总数六十二页\编于八点Dyspnea

hasbeendescribedasa"syntheticsensation,likethirst

orhunger"thatistheresultofacomplexinteractionof

signalsarisingfromwithinthecentralnervoussystem,both

fromtheautomaticcentersinthebrainstemandfromthemotor

cortex,andfromavarietyofreceptorsintheupperairway,

lungs,andchestwall呼吸困难的发生机制目前三十六页\总数六十二页\编于八点机体对呼吸运动有多种病理感觉：通气量增加，增加通气量的需要或感到呼吸时困难和不舒适感。

分布于肋间肌的肌梭或腱梭：可以感知呼吸负荷的增加,从而对肌梭形成刺激,并通过肋间神经和脊髓传入大脑。

肺毛细血管旁受体(Juxtapulmonarycapi1-laryreceptor,J受体)：可以感知肺毛细血管的张力和肺间质内液体的变化

中枢或外周的化学感受器：引起通气量的增加,导致呼吸困难的出现呼吸困难的发生机制目前三十七页\总数六十二页\编于八点肺源性呼吸困难2.心源性呼吸困难3.中毒性呼吸困难4.神经精神性呼吸困难5.血液性呼吸困难呼吸困难的病因目前三十八页\总数六十二页\编于八点通气--换气障碍胸廓疾病2.气道阻塞3.肺部疾病4.神经肌肉疾病5.膈肌运动障碍肺原性呼吸困难目前三十九页\总数六十二页\编于八点各种原因导致的心力衰竭各种心脏病出现严重心功能不全（心力衰竭、肺淤血时）→肺通气不全，肺弥散、气体交换差→缺氧。心愿性呼吸困难目前四十页\总数六十二页\编于八点呼吸中枢功能障碍心因性因素----癔病（神经官能症）神经精神性呼吸困难中枢神经系统病变-----颅脑疾病（出血、肿瘤等）→颅内高压目前四十一页\总数六十二页\编于八点各种中毒所致代谢疾病药物中毒感染中毒中毒：理化因素或严重代谢障碍→呼吸功能受损→缺氧,如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡药等中毒。中毒性呼吸困难目前四十二页\总数六十二页\编于八点重度贫血高铁血红蛋白血症血液性呼吸困难血液中的红细胞携氧能力↓→缺氧

血原型呼吸困难目前四十三页\总数六十二页\编于八点呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺O2和（或）CO2↑肺性呼吸困难的发生机制目前四十四页\总数六十二页\编于八点呼吸困难的病因与临床表现

1.肺源性呼吸困难：表现。1)大气道阻塞：吸气性呼吸困难：表现如喉水肿、喉痊挛、气管肿瘤、气管异物及气管受压等。特点为吸气明显困难,患者常用力吸气,出现三凹征,常伴干咳和高调吸气性喉鸣。2)小气道阻塞：呼气性呼吸困难：如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。特点是呼气时感到费力,呼气时间延长而缓慢,常有哮鸣音。(3)混合性呼吸困难：限制性呼吸困难：见于重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液或自发性气胸和大面积肺不张或肺梗塞等，特点是吸气和呼气均感费力,呼吸频数。目前四十五页\总数六十二页\编于八点吸气性呼吸困难（三凹征）呼气性呼吸困难目前四十六页\总数六十二页\编于八点左心衰竭呼吸困难机制

肺淤血：气体弥散功能↓肺泡张力↑：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢肺泡弹性↓：肺泡扩张、收缩能力↓肺活量↓肺循环压力↑：反射性刺激呼吸中枢心源性呼吸困难目前四十七页\总数六十二页\编于八点活动时出现或加重，休息时减轻或缓解仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量↓膈肌位置↓）强迫体位夜间阵发性呼吸困难

左心衰竭呼吸困难特点左右心衰所致目前四十八页\总数六十二页\编于八点肺淤血加重冠状A收缩心功↓心肌供血↓

夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰

机制：

2.回心血量↑夜间阵发性呼吸困难4.睡眠后皮层抑制，缺氧反应性↓支气管收缩1.迷走神经↑3.

体位改变，肺活量↓左右心衰所致目前四十九页\总数六十二页\编于八点右心衰竭发生呼吸困难的机制-----体循环淤血右心房上腔V压↑刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢血氧含量↓,酸性产物堆积刺激呼吸中枢淤血性肝大、胸水、腹水呼吸运动受限左右心衰所致心包疾病：体循环淤血以上原因所致的呼吸困难，其程度较左心衰竭轻目前五十页\总数六十二页\编于八点表现为呼吸的节律、呼吸的频率及呼吸深度的变化：如呼吸浅慢、呼吸过快、呼吸节律不整、呼吸停顿等。

周期性或陈—施氏呼吸（出现快速呼吸期-呼吸过速与缓慢呼吸期-呼吸过慢交替现象,甚或无呼吸暂停）和Biots呼吸（间停呼吸）见于大脑呼吸中枢功能减退,如各种原因引起的颅内压升高,或药物引起的中枢功能抑制、重症颅脑疾病中枢性神经性呼吸困难目前五十一页\总数六十二页\编于八点中毒性呼吸困难酸中毒：血液酸度增加,可产生缓慢而深大的呼吸,称为库氏呼吸(Kussmaul呼吸),糖尿病酸中毒或尿毒症。一般糖尿病酸中毒患者出现该类呼吸困难时,患者并无呼吸困难感觉。相反,严重肾功能不全患者由于同时存在酸中毒、心脏功能不全和贫血,可出现明显呼吸困难和呼吸深快。毒血症；感染、毒血症，多表现为呼吸增快；药物中毒：多表现中枢性呼吸困难表现；化学毒物；CO、氰化物等，导致缺氧而致呼吸困难。目前五十二页\总数六十二页\编于八点因血液不能携带足够的氧气至组织时出现呼吸困难,见于严重出血或贫血的患者,以及高铁血红蛋白血症或硫化血红蛋白血症。患者呼吸加深加快,以获得足够的氧气。表现为呼吸快速。血液病性呼吸困难目前五十三页\总数六十二页\编于八点通常为精神焦虑所致,并不提示存在躯体疾病。多数存在恐惧感,自认为患有疾病。

患者呼吸困难的特点：为呼吸浅表而频数,过度通气而出现呼吸性碱中毒,手、足麻木和口部的紧缩感。

患者常描述为：胸部压迫感；气堵在胸部；喉头堵塞感；

客观上发现：长吸气，叹息样呼吸，发病与精神情绪、外界环境刺激等密切有关。精神性呼吸困难目前五十四页\总数六十二页\编于八点呼吸困难的诊断

呼吸困难诊断的基本原则:1、区分为器质性呼吸困难还是心因性呼吸困难；器质性呼吸困难最常见的原因与组织缺氧有关。2、中枢性还是周围性；呼吸形式是呼吸困难的一种客观表现3、机体外源性还是机体内在性；代偿机制目前五十五页\总数六十二页\编于八点呼吸困难的诊断

问诊要点：1、发生诱因：有无异物、药物、毒物及外伤等病史；2、起病的缓急：突发的还是渐进；3、与劳累、体位及睡眠是否有关；4、伴随的症状：发热、咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、；有无头痛、呕吐、意识障碍等；5、既往病史：高血压、心脏病、肺部疾病、肾脏病、血液病等；6、其他病史：职业粉尘吸入、过敏史、刺激性气体吸入史；7、年龄性别;儿童、青状年、老年;目前五十六页\总数六十二页\编于八点呼吸困难的诊断

体检重点：1、一般观察：有无紫绀、有无意识障碍；