慢性心衰治疗指南解读专家讲座

慢性心衰治疗指南解读慢性心衰治疗指南解读第1页心衰定义心衰是任何原因初始心肌损伤(如心梗、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引发心脏结构和功效低下.主要表现:呼吸困难、无力和体液潴留.心衰是进行性病变,一旦开始,即使没有新心肌损害,临床也处于稳定阶段,但心肌重构仍不停发展.慢性心衰治疗指南解读第2页心衰机制基本机制是心肌重构.特征:1.伴胚胎基因再表示病理性心肌细胞肥大,致收缩力降低,寿命缩短;2.心肌细胞凋亡是心衰由代偿向失代偿转折点;3.心肌细胞外基质过分纤维化或降解增加.4.临床表现为心肌肌重和心室容量增加及心室形状改变,横径增加呈球形.慢性心衰治疗指南解读第3页流行病学特点人群中心衰患病率为1.5%-2.0%.65岁以上为6%-10%.过去40年心衰死亡增6倍.我国35-74岁城镇居民15518随机调查,心衰患病率为0.9%,男心衰0.7%,女1.0%,与国外男多女少相反,因我国风心病发病率高相关.我国心衰保守预计400万.病因:冠心病占45.6%,高血压12.9%,风心18.6%.死因:泵衰59%;心律失常13%,猝死13%.慢性心衰治疗指南解读第4页心衰发生发展阶段划分1.A:前心衰阶段指心衰高危人群,当前无心脏结构或功效异常,无衰症状体征.2.B:前临床心衰阶段患者已发展成器质性，结构性心脏病，但无心衰症状和（或）体征。3.C:临床心衰阶段患者已经有基础结构性心脏病，以往或当前有心衰症状和（或）体征。4.D:为难治性心衰阶段患者有进行性结构性心脏病。经主动内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。慢性心衰治疗指南解读第5页心衰临床评定病史,体征.UCG及多普勒超声.核素心室造影及心肌显像X胸片心电图冠造心肌活检慢性心衰治疗指南解读第6页心功效不全程度判断1.NYHA分级

Ⅰ级：日常活动无心衰症状；Ⅱ级：日常活动出现心衰症状；Ⅲ级：低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级：休息时出现心衰症状。2.6分钟步行法6分钟步行<150米为重度心衰.150-450米为中度.>450米为轻度.慢性心衰治疗指南解读第7页液体潴留及其严重度判断计体重；颈静脉充盈度；肝颈静脉回流征；肝，肺充血程度；下肢和骶部水肿慢性心衰治疗指南解读第8页其它生理功效评价有创性血流动力学检验血浆脑钠肽（BNP）测定：心衰致呼吸困难者:BNP>400ng/L,BNP<100ng/L不支持心衰慢性心衰治疗指南解读第9页无显著心力衰竭BNP/NT-proBNP浓度升高心脏炎症性疾病（3-5）高血压伴左室肥大（6-9）肺动脉高压（9-11）急性或慢性肾衰（12，13）肝硬化腹水（水肿性疾病）（14-16）内分泌病症醛固酮增多症（17，18）肾上腺肿瘤（19）甲状腺功效亢进（20-22）慢性心衰治疗指南解读第10页心衰普通治疗1.去除诱因.2.测体重.3.调整生活方式:限钠,限水,营养和饮食.4.休息与运动5.注意心理和精神治疗.慢性心衰治疗指南解读第11页6.防止使用以下药品(1)非甾体类抗炎药和COX2抑制剂;(2)皮质激素;(3)1类抗心律失常药;(4)大多数CCB;(5)”心肌营养药:辅酶Q10,牛磺酸,抗氧化剂,激素(生长激素,甲状腺素),1,6-二磷酸果糖等.7.氧疗慢性心衰治疗指南解读第12页心衰药品治疗利尿剂应用关键点利尿剂是惟一控制心衰液体潴留药1.有体液潴留均应使用,且应尽早使用(1类,A级)2.应与ACEI和β阻滞剂联用(1类,C级)3.襻利尿剂应首选.噻嗪类仅用于轻度液体潴留者、伴高血压和肾功效正常者(1类,B级)慢性心衰治疗指南解读第13页4.小剂量开始HCT(氢录噻嗪)25mg/d,Lasix20mg/d,托塞米10mg/d),逐步加量.HCT100mg/d已达最大效应.呋塞米剂量不受限制.症状控制,即以最小剂量维持.5.注意副作用,电解质紊乱,低血压.6.出现利尿剂抵抗除静注呋塞米外,可2种或以上利尿剂联用,也可短期内应用多巴胺100-250μg/min静滴.慢性心衰治疗指南解读第14页ACEI应用关键点1.全部慢性心衰均须用ACEI,除禁忌,终生应用.阶段A也可用.2,ACEI禁忌证①对ACEI有致命不良反应.②无尿性肾衰或妊娠妇女.慎用:①双侧肾动脉狭窄.②血肌酐>265.2μmol/L(3mg/dl);③高血钾(>5.5mmol/L);④低血压(<90mmHg),经处理后决定是否再用;⑤左室流出道梗阻(主窄,梗阻性肥厚型心肌病).3.普通与利尿剂适用,如无液体潴留也可单用.4.ACEI与β阻滞剂适用有协同作用.与阿司匹林适用无不良作用,对冠心病利大于弊.慢性心衰治疗指南解读第15页ACEI应用方法1.尽可能采取临床试验目标量,如不耐受用中等量或患者能耐受最大量.2.从极小剂量开始,如能耐受隔1-2周剂量加倍,致最大耐受量,需个体化.3.起始治疗1-2周测血压、血钾、肾功效.肌酐增高>30%-50%为异常反应,应减量或停用.4.应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂.适用醛固酮受体拮抗剂时,ACEI应减量,并马上应用襻利尿剂.如血钾>5.5mmol/L应停用ACEI.慢性心衰治疗指南解读第16页ARB应用关键点1.ARB可用于A阶段,亦可替换不能耐受ACEIB,C,D阶段.对常规治疗(包含应用ACEI)后症状连续且LVEF低下者,可加用ARB.2.各种ARB均可使用,其中坎地沙坦和缬沙坦证据较为明确.3.ARB注意事项与ACEI同,需监测低血压,肾功效和血钾.慢性心衰治疗指南解读第17页Β受体阻滞剂应用关键点1.全部慢性收缩性心衰,NYHAⅡ-Ⅲ级,病情稳定及阶段B,无症状心衰或NYHA1级(LVEF<40%),均需用β阻滞剂,且终生应用,除非有禁忌或不能耐受.2.NYHAⅣ心衰需待病情稳定(4天内未静脉用药,已无液体潴留并体重恒定)后,在严密监护下由专科医师指导应用.3.应在利尿剂和ACEI基础上加用β阻滞剂.应用低或中等剂量ACEI时可及早加用β阻滞剂.慢性心衰治疗指南解读第18页4.禁用于支气管痉挛性疾病,心动过缓(<60次/分).二度及以上AVB(除非已安装起搏器).有显著液体潴留,需大量利尿剂,暂不用.5.起始治疗前患者需无显著液体潴留,体重恒定(干体重),利尿剂已维持在最适当剂量6.推荐琥珀酸美托洛尔,比索洛尔和卡维地洛.从极小量开始(琥珀酸美托洛尔12.5mg/d,比索洛尔1.25mg/d,卡维地洛3.125mg,2次/d),每2-4周剂量加倍.结合国情,也可用酒石酸美托洛尔,从6.25mg,3次/d开始.7.用药后清晨静息心率55-60次/分为达目标剂量或最大耐受量慢性心衰治疗指南解读第19页Β阻滞剂应用时注意事项1.低血压:普通在首剂或加量24-48小时内发生.首先停用无须要扩血管剂.2.液体潴留和心衰恶化:如3天内体重增加>2kg马上加大利尿剂量.如病情恶化,可将β阻滞剂暂时减量或停用.但应防止突然撤药.减量应迟缓,每2-4天减1次量,2周内减完.病情稳定后,必须再加量或继续应用β阻滞剂,不然将增加死亡率.如需静脉应用正性肌力药,磷酸二酯酶抑制剂比使用β受体激动剂更为适当.3.心动过缓解房室传阻,如心率<55次/分,伴有眩晕等症状或出现二或三度AVB,应将β阻滞剂减量.慢性心衰治疗指南解读第20页地高辛应用关键点1.地高辛主要改进慢性收缩性心衰症状,适适用于已用ACEI(或ARB),β阻滞剂和利尿剂患者.重症可将地高辛与ACEI(或ARB)Β阻滞剂和利尿剂适用.2.适适用于伴快速室率房颤,加用β阻滞剂更有效.3.地高辛不降低心衰死亡率,故不主张早期应用及NYHA1级者4急性心衰并非地高辛指征,除非合并快速室率房颤.应改用静脉给药5.急性心梗后,尤其有进行性心肌缺血,应慎用或不用.6.不用于窦房阻滞,二度或高度房室传阻,除非安装起搏器;与能抑制窦房结或房室结药品(如胺碘酮,β阻滞剂)应慎用.7.应采取维持量疗法(0.25mg/d),>70岁或肾功效减退者为0.125mg/d,或隔日1次.8.治疗心衰不需大剂量.慢性心衰治疗指南解读第21页醛固酮受体拮抗剂应用关键点1.适合用于NYHAⅢ-Ⅳ级中重度心衰,急性心梗后并心衰且LVEF<40%者亦可用.2.螺内酯起始量为10mg/d,最大剂量20mg/d,亦可隔日给予.3.注意高血钾和肾功效异常.入选患者血肌酐应在176.8(女)-221.0(男)μmol/L(2-2.5mg/dl)以下,血钾<5.0mmol/L.4.一旦用醛固酮受体拮抗剂,应马上加用襻利尿剂,停用钾盐,ACEI减量.慢性心衰治疗指南解读第22页钙拮抗剂应用关键点1.缺乏钙拮抗剂治心衰有效证据,故不用2.心衰并高血压或心绞痛需使用钙拮抗剂时,可选取氨氯地平或非洛地平.3.具负性肌力作用钙拮抗剂(如维拉帕米,地尔硫卓)对心梗后伴LVEF下降,无症状心衰可能有害,不宜应用.慢性心衰治疗指南解读第23页正性肌力药品:仅用于难治性心衰,短期应用3-5天.应用方法:多巴酚丁胺100-250μg/min,多巴胺250-500μg/min,米力农负荷量为2.5-3mg,继以20-40μg/min静滴.慢性心衰治疗指南解读第24页抗凝和抗血小板药应用关键点1.心衰伴冠心病或心梗后,糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证者应用阿司匹林75-150mg/d2.心衰伴房颤应长久应用华法林,使国际标准化比值在2-3之间.3.抗凝治疗有高风险但又需抗凝,推荐抗血小板治疗.4.窦律者不常规抗凝,有室内血栓或UCG示左室收缩功效显著降低,室内血栓不能除外,可考虑抗凝.5.不常规推荐抗血小板和抗凝联用,除非急性冠脉综合征.6.单纯扩张型心肌病不需用阿司匹林.7.大剂量阿司匹林和非甾体类抗炎药可使病情不稳定心衰加重.慢性心衰治疗指南解读第25页难治性终未期心衰治疗1.控制液体潴留:加大利尿剂呋塞米用量,或联用多巴胺多巴酚丁胺静滴,必要时超滤法或血透.2.对β阻滞剂和ACEI耐受性差应减量,血压<80mmHg,二药均不宜应用.3.静脉应用正性肌力药(多巴酚丁胺,米力农)或扩血管药(硝酸甘油,硝普钠)3-5天,稳定后改口服方案.4.机械或心脏移植.慢性心衰治疗指南解读第26页舒张性心衰

舒张心衰诊疗关键点1.有经典心衰症状体征;2.LVEF正常(>45%),左室大小正常;3.UCG有左室舒张功效异常证据;主要表现为以下3种形式:(1)早期松弛受损型:表现为E峰降低和A峰增高,E/A降低.(2)晚期限制型充盈异常:表现为E峰升高,E峰减速时间缩短,E/A显著增大.(3)中期假性正常化充盈:界于以上二者之间,表现为E/A和减速时间正常.4.UCG检验无瓣膜病,除外心包疾病,肥厚型心肌病或限制型心肌病等.慢性心衰治疗指南解读第27页舒张性心衰治疗关键点1.主动控制血压,即<130/802.控制房颤心率和心律,尽可能维持窦律.3.应用利尿剂,但不宜过分.4.血运重建,尤其是缺血性损害或冠心病5.逆转左室肥厚,改进左室舒张功效,可用ACEI,ARB,β阻滞剂.维拉帕米对肥厚型心肌病有益.6.地高辛不用.7.如同时有收缩性心衰则以治疗后者为主.慢性心衰治疗指南解读第28页瓣膜性心脏病心衰治疗一.二尖瓣狭窄:内科治疗重点是针对房颤和血栓合并症.β阻滞剂主要针对快速房颤和窦速.二窄主要治疗为手术.1.经皮二尖瓣球囊扩张术(PBMV)(1)中重度二窄(瓣口面积<1.5cm²),无左房血栓和/或中重度二漏,NYHAⅡ-Ⅳ级,有症状(1类A级)或无症状(1类,C级).(2)中重度二窄,瓣膜不柔韧且有钙化,NYHAⅢ-Ⅳ,不宜手术或手术高危者(Ⅱa类,C级).2.手术指征:(1)瓣膜显著钙化,纤维化或瓣下结构融合,不宜球囊扩张;或因血栓,重度二漏,球囊扩张禁忌,可手术,尽可能做瓣膜修补术(1类,B级);伴同重度二漏,需做瓣膜置换术(1类,C级);(2)重度二窄(瓣口面积<1.0cm²),重度肺高压(>60mmHg),NYHA1-Ⅱ级患者,不能做球囊扩张或手术修补,需做换瓣术(Ⅱa类,C级).慢性心衰治疗指南解读第29页二.二尖瓣脱垂

二脱不伴二漏时,内科治疗主要预防心内膜炎和防栓塞.β阻滞剂用于伴有心悸,心动过速或伴交感兴奋增加症状及有胸痛,忧虑患者.三.二漏二漏手术指征(1)急性二漏应尽早手术,内科仅为术前准备.(2)慢性重度二漏伴NYHAⅡ-Ⅳ级症状,但无重度左室功效不全(LVEF<30%)和或左室收缩末期径>55mm(1类,B级).(3)无症状慢性,重度二漏伴轻中度左室功效不全(LVEF30%-60%)和/或左室收缩末期径>40mm(1类,B级).(4)大多数需手术者,二尖瓣修补优于換瓣(1类,C级).慢性心衰治疗指南解读第30页三窄病因几乎均为风湿性,多伴左心瓣膜病.平均压差>5mmHg有临床意义.1.内科治疗:可用利尿剂,但作用有限.2.外科治疗:经皮球囊扩张报道不多,且常引发严重三漏.应同时检验瓣周与瓣下结构以及有没有反流,以判断能否修补.对瓣膜活动严重障碍者应换瓣,宜用生物瓣而不是机械瓣,因三尖瓣部位血栓发生率高.慢性心衰治疗指南解读第31页三漏三漏多数为功效性,继发于右室压力或容量负荷过重致瓣环扩大.1.内科治疗:可用利尿剂.无症状三漏,肺动脉压<60mmHg,二尖瓣正常时,不需手术.2.外科治疗:(1)三尖瓣修补适合用于重度三漏伴二尖瓣病变需手术治疗者(1类,B级).应用人造瓣环,而不是缝合术.(2)三尖瓣置换术适合用于重度三漏伴三尖瓣结构异常,不能作瓣环成形术或修补者(Ⅱa类,C级),一样应选取生物瓣.(3)三尖瓣置换术或瓣膜成形术适合用于有症状重度原发性三漏(Ⅱa类,C级).慢性心衰治疗指南解读第32页主动脉瓣狭窄无特殊内科治疗,ACEI具扩血管作用,应慎用瓣膜狭窄者,以免前负荷过分降低致心输出量降低,引发低血压,晕厥.主窄应防止应用β阻滞剂等负性肌力药品.重度主窄手术指征(1)全部有症状重度主窄(瓣口面积<1.0cm²)患者(1类,B级);(2)无症状重度主窄,以下情况应手术:①需行冠脉旁路术,升主动脉或其它瓣膜手术者(1类,C级);②LVEF<50%(1类,C级);③从事体力活动或运动试验中出现症状(1类,C级)或出现血压降低(Ⅱa类,C级);④瓣膜显著钙化,主动脉射血流速峰值每年增加>0.3m/s(Ⅱa类,C级).重度主窄应选瓣膜置换术.经皮主动脉球囊成形术尚不成熟,仅适用不能手术者姑息治疗.慢性心衰治疗指南解读第33页主漏有症状主漏应手术.1.血管扩张剂应用指征(1)有症状重度主漏,因其它原因不能手术者(1类,B级);(2)重度心衰和重度左室功效不全,换瓣前短期治疗改进血流动力学(Ⅱa类,C级);此时不能应用负性肌力药;(3)无症状主漏,已经有左室扩大而收缩功效正常,可长久应用,以延长代偿期(Ⅱb类,B级);(4)已置换瓣膜,但仍有连续左室功效异常(Ⅱb类,B级).血管扩张剂包含ACEI,不推荐无症状且心功效正常轻中度主漏.对于无症状伴左室功效异常者应手术治疗.慢性心衰治疗指南解读第34页重度主漏手术指征:(1).有症状(呼吸困难,NYHAⅡ-Ⅳ级或心绞痛)主漏患者(1类,B级);(2)无症状重度主漏伴以下情况者应手术:①静息LVEF<50%(1类,B级);②行冠脉旁路术,升主动脉或其它瓣膜手术者(1类,C级);③静息LVEF>50%伴重度左室扩大:左室舒张末期内径>70mm或左室收缩末期径>50mm(Ⅱa类,C级).④不论主漏严重性怎样,但升主动脉显著扩张:马凡综合征直径>45mm(1类,C级),二叶主动脉瓣直径>50mm(Ⅱa类,C级),其它主漏患者直径>55mm(Ⅱa类,C级)慢性心衰治疗指南解读第35页心衰合并心律失常治疗一.心衰并室性心律失常治疗1.β阻滞剂可降低心衰猝死(1类,A级),单独或与其它药联用可治连续性或非连续性室性心律失常(Ⅱa类,C级).2.抗心律失常药仅用于严重,症状性室速,胺碘酮首选(Ⅱb类,B级).3.无症状,非连续性室性心律失常(包含频发室早,非连续性室速)不提议除β阻滞剂外抗心律失常药包含胺碘酮(Ⅲ类,A级).4.1类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常,增加死亡率,应防止使用(Ⅲ类,B级).5.胺碘酮可用于安置ICD患者,以降低器械放电(Ⅱa类,C级).慢性心衰治疗指南解读第36页心衰合并房颤治疗关键点1.心衰并房颤釆用复律及维持窦律价值还未明确(Ⅱb类,C级)因而当前治疗目标是控制心室率及防血栓栓塞合并症(1类,C级).2.β阻滞剂,洋地黄或二者联合可用于心衰并房颤控制心室率,如β阻滞剂禁忌或不耐受,可用胺碘酮(1类,A级).应用洋地黄控制心室率也是合理(Ⅱa类,A级).3.胺碘酮可用于复律后维持窦律,不使用其它抗心律失常药(1类,C级),如有条件也可用多非力特(Ⅱa类,B级)4.心衰伴阵发性或连续性房颤或曾有血栓栓塞史者,应予华法林抗凝治疗慢性心衰治疗指南解读第37页合并其它疾病心衰治疗一.心血管疾病1.心衰并高血压:应选择利尿剂,ACEI和β阻滞剂,应防止应用具心脏抑制作用大多数钙拮抗剂或含有钠潴留作用强效血管扩张剂(如α阻滞剂).2.心衰并糖尿病:尽管β阻滞剂可掩盖低血糖或促发胰岛素抵抗,仍应用β阻滞剂.噻唑烷二酮类降糖药可增加外周水肿,NYHAⅠ-Ⅱ应严密监测下应用,NYHAⅢ-Ⅳ不用这类降糖药.3.冠心病并心衰:心衰并心绞痛应冠脉血运重建(1类,A级),并用控制心