原发性肝癌知识讲座专家讲座

原发性肝癌知识讲座第1页原发性肝癌

PrimaryCarcinomaOfTheLiver

南方医科大学南方医院肝胆外科杨定华

原发性肝癌知识讲座第2页原发性肝癌(PLC)我国恶性肿瘤死亡原因第二位，仅次于胃癌。我国每年死于肝癌约11万人，占全世界肝癌死亡人数45％。原发性肝癌恶性程度高，发展快，预后差，高发年纪30-50岁，死亡率高，是一个严重威胁人类健康恶性肿瘤。原发性肝癌知识讲座第3页一、原发性肝癌原因

(RiskfactorsandEtiology)

1.病毒性肝炎（VirusHepatitis）

2.肝硬化（Cirrhosis）

3.黄曲霉毒素（Aflatoxin,AFT）

4.化学致癌物质(Chemicalcarcinogen)

5.其它原因(Others)

原发性肝癌知识讲座第4页（1）病毒性肝炎（VirusHepatitis）肝炎病毒感染是肝癌发生最危险原因。

我国肝癌患者血清HBsAg(+)>90％。肝癌高发区约20％人是乙肝或HBsAg(+)。机制:HBV-DNA→肝细胞DNA，HBVx基因可改变肝细胞基因表示。

原发性肝癌知识讲座第5页（2）肝硬化（Cirrhosis）

原发性肝癌合并肝硬化者约占85%。病剪发觉毒性肝炎→肝硬化百分比↑。肝炎→肝硬化→肝癌被称为肝癌“三部曲”。欧美国家，肝癌常发生在酒精性肝硬化基础上。原发性肝癌知识讲座第6页（3）黄曲霉毒素（Aflatoxin,AFT）：AFTB1是黄曲霉菌产生很强致癌物质。用AFTB1喂养大鼠→肝细胞癌。

在气候酷热地域，AFTB1污染谷物，肝癌发病率↑。上述地域肝癌存在P53基因249密码子变。

原发性肝癌知识讲座第7页欧美及日本等,肝癌患者血清HCV阳性>50%血清HCV阳性者发生肝癌危险度>53%。人肝癌组织有HCV-RNA复制和相关蛋白表示。

HCV关键蛋白→肝脏损害，肝细胞凋亡↓→肝细胞增殖→肝癌。原发性肝癌知识讲座第8页（4）化学致癌物质(Chemicalcarcinogen)：

N－亚硝基化合物如亚硝胺和亚硝酰胺等。农药、酒精、黄樟素。原发性肝癌知识讲座第9页（5）其它原因(Others)

营养过剩（大量营养素）或营养缺乏（如维生素A、B1缺乏）血色病、寄生虫感染及遗传等

原发性肝癌知识讲座第10页二、原发性肝癌病理

Pathology原发性肝癌知识讲座第11页1．按大致病理形态

(Grossmorphology)

结节型Nodulartype巨块型Largemasstype弥漫型Diffusetype原发性肝癌知识讲座第12页

结节型肝癌

巨块型肝癌

弥漫型肝癌

原发性肝癌知识讲座第13页2．按肿瘤大小(Size)

微小肝癌￠≤2cm小肝癌2cm＜￠≤5cm大肝癌5cm＜￠≤10cm巨大肝癌￠＞10cm原发性肝癌知识讲座第14页图4.微小肝癌￠≤2.0cm

原发性肝癌知识讲座第15页

图5.小肝癌2cm.0＜￠≤5.0cm原发性肝癌知识讲座第16页图6.大肝癌5.0cm＜￠≤10.0cm

原发性肝癌知识讲座第17页

图7.巨大肝癌￠＞10.0cm原发性肝癌知识讲座第18页3．按病理组织学(Histology)肝细胞型胆管细胞型混合型原发性肝癌绝大多数是肝细胞癌(HCC)原发性肝癌知识讲座第19页4.原发性肝癌病理学特征病灶富动脉血供及肿瘤新生血管易于侵入门静脉系统形成肝内播散和侵入肝静脉转移到肺通常合并有不一样程度肝纤维化或肝硬化原发性肝癌知识讲座第20页(二)、原发性肝癌转移路径(Patternofspread)1.癌细胞经门静脉系统形成肝内播散2.肝外血行→肺、骨、脑3.淋巴→肝门部淋巴结、胰周、腹膜后、主动脉旁和锁骨上窝4.直接侵润→横膈及邻近器官5.种植→腹腔原发性肝癌知识讲座第21页←门静脉癌栓原发性肝癌知识讲座第22页←右肝静脉癌栓原发性肝癌知识讲座第23页原发性肝癌知识讲座第24页三、原发性肝癌临床症状

(Clinicalpresentation)

原发性肝癌知识讲座第25页

早期肝癌能够无任何症状和体征

进展期肝癌症状(Symptoms)

1.上腹部肝区疼痛呈间歇性或连续性右上腹疼痛表现为胀痛，钝痛，针刺样痛机制：肿瘤快速生长，包膜张力↑所致肿瘤位于肝脏顶部，肩背部有放射痛肝癌破裂时→猛烈腹痛和低血压休克原发性肝癌知识讲座第26页2.食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等。3.肝肿大4.消瘦，乏力，发烧等。5.黄疸：全身皮肤、眼睛内发黄。6.腹胀、腹水，下肢水肿，皮下出血等。7.皮肤上发生象蜘蛛样血管扩张等。

原发性肝癌知识讲座第27页8.肝癌伴癌综合征：

低血糖症：发生率约10%~30%

红细胞增多症：约10%。高血钙症高血脂症

原发性肝癌知识讲座第28页

肝癌体征(Signs)

1.肝脏肿大:

质地较软或中等硬度有压痛、叩击痛。

2.有些病例有肝病面容。

3.巩膜或皮肤黄染。原发性肝癌知识讲座第29页

肝癌并发症（Complications)肝癌破裂出血上消化道出血肝功效衰竭原发性肝癌知识讲座第30页四、肝癌诊疗与判别诊疗

Diagnosisanddifferentialdiagnosis

原发性肝癌知识讲座第31页（一）肝癌定性诊疗-血清标志物检测Serummarkertesting

原发性肝癌知识讲座第32页1.血清甲胎蛋白（Alphafetoprotein,AFP）检测价值:AFP对原发性肝癌有极高特异性诊疗价值方法：放射免疫法原发性肝癌知识讲座第33页意义：

1.AFP≥400µg/L或≥200µg/L﹥2个月，并排除活动性肝炎、妊娠和生殖腺胚胎癌，肝癌诊疗成立。

2.AFP能够作为术后复发标志。

3.AFP能够用于评定各种治疗方法疗效。原发性肝癌知识讲座第34页不足：

1.60%～70%原发性肝细胞癌病人血清AFP高于正常值。

2.约30%～40%血清AFP在正常范围内。血清AFP在正常范围内不能排除原发性肝细胞癌诊疗。原发性肝癌知识讲座第35页2.血液酶学及其它肿瘤标志物检测γ–谷氨酰转肽酶(γ–GT)及其同工酶异常凝血酶原碱性磷酸酶(ALP)乳酸脱氢酶同工酶但缺乏特异性,与AFP、AFP异质体联合检测

原发性肝癌知识讲座第36页3.病毒性肝炎标志物检测:（1）HBV：HBsAg,HBsAb,HBeAg,HBeAb,HBcAb,HBV-DNA（2）HCV-Ab,HCV-RNA4.肝功效：TBil,ALT,AST,A,G原发性肝癌知识讲座第37页（二）肝癌定位诊疗-影像学检验Imagetesting原发性肝癌知识讲座第38页1．B超声

(Ultrasound)是肝癌影像学诊疗方法中首选显示肿瘤大小、部位和HV和PV有没有癌栓能够了解肝癌与肝内主要血管关系能检出1cm肝癌,诊疗符合率≥90%经济、无创伤性原发性肝癌知识讲座第39页2.CT（Computerizedtomography）是深入诊疗肝癌主要伎俩。检出1cm肝癌,诊疗符合率≥90%。肝细胞癌CT平扫呈低密度灶，增强后为不规则强化病灶，延迟扫描病灶又呈低密度。对小肝癌、等密度肝癌和不经典肝癌诊疗仍有一定困难。原发性肝癌知识讲座第40页原发性肝癌知识讲座第41页3.MRI（Magneticresonanceimaging）检出肝癌敏感性与CT相当肝细胞癌在MRIT1加权像上多数呈不均匀低信号，在MRIT2加权像上呈不均匀高信号，伴随回波时间延长信号强度衰减

原发性肝癌知识讲座第42页原发性肝癌知识讲座第43页4．选择性肝动脉造影（Digitalselectiveangiography,DSA）是一个创伤性检验方法敏感性≥95%，可显示直径小于1cm病灶肝细胞癌在DSA上为癌旁血管受压变细，肿瘤新生血管紊乱，血管湖形成或肿瘤染色。原发性肝癌知识讲座第44页5．放射性核素肝扫描

因其敏感性和特异性均不高，当前已被其它影像学方法所取代原发性肝癌知识讲座第45页6．PET-CT

是一个新高级检验伎俩

原理：

18FDG+葡萄糖→体内→肿瘤

18FDG正电子特征→检测→螺旋CT→成像

原发性肝癌知识讲座第46页优点：清楚显示病灶转移癌敏感性高不足：肝癌敏感性﹤CT、MRI、DAS

价格非常昂贵原发性肝癌知识讲座第47页原发性肝癌知识讲座第48页7.肝穿刺活组织检验（Liverbiopsy）

在B超或CT引导下肝穿刺活组织检验有确诊价值适合用于经上述各种检验仍不能排除肝癌者有出血、针道种植转移和误伤其它脏器危险原发性肝癌知识讲座第49页

总之，当前对原发性肝癌影像学诊疗方法各有优缺点，联合检验发挥互补作用，应科学合理选择次序：

B超→CT或MRI

→DSA→Pet-CT→Liverbiopsy原发性肝癌知识讲座第50页（三）、原发性肝细胞癌诊疗标准原发性肝癌知识讲座第51页

1．临床诊疗（1）.AFP≥400µg/L能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌可能触及坚硬及有肿块肝脏或影像学检验含有肝癌特征占位性病变者原发性肝癌知识讲座第52页(2).AFP≤400μg/L两种影像学检验证实有肝癌特征性占位性病变有2种肝癌标志物(甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原、γ谷氨酰转肽酶同功酶Ⅱ及α-L-岩藻糖苷酶等)阳性及一个影像学检验发觉有肝癌特征性占位性病变者。原发性肝癌知识讲座第53页(3).有肝癌临床表现并有必定肝外转移灶(包含肉眼可见血性腹水或在其中发觉癌细胞)并能排除转移性肝癌者。原发性肝癌知识讲座第54页2.病理学诊疗（主要活检）

肝内或肝外病理学检验证实为原发性肝为诊疗原发性肝细胞癌金标准原发性肝癌知识讲座第55页3．判别诊疗(Differentialdiagnosis)：肝硬化结节肝结节性局灶性增生肝脓肿肝血管瘤肝囊肿转移性肝癌肝包虫病

原发性肝癌知识讲座第56页肝血管瘤原发性肝癌知识讲座第57页肝结节性局灶性增生肝脓肿原发性肝癌知识讲座第58页五、原发性肝癌治疗

Treatment

原发性肝癌知识讲座第59页1．肝细胞癌治疗标准：以手术切除为主综合治疗2．治疗方法：

手术治疗、局部治疗、全身治疗、靶向治疗原发性肝癌知识讲座第60页（一）、原发性肝癌外科治疗(Surgery)

肝切除肝移植

原发性肝癌知识讲座第61页1．肝癌手术切除适应症(Indication)患者普通情况（Generalcondiction）：（1）.全身情况良好，无心、肺、肾等器质病变（2）.肝功效良好Child-PughA级（3）.肝贮备功效基本在正常范围以内（4）.无不可切除肝外转移性肿瘤肝脏病变(Liverlesion):

肝癌为单发或多发病灶位于一叶原发性肝癌知识讲座第62页原发性肝癌知识讲座第63页2．肝癌肝移植适应症

(Indicationsforlivertransplantation)

原发性肝癌知识讲座第64页⑴.MilanCritiria:⑴.单个肿瘤直径≤5cm⑵.多个病灶≤3个，每个直径≤3cm,累计直≤6.5cm⑶.无肝内大血管浸润和肝门淋巴结转移原发性肝癌知识讲座第65页术前CT

手术标本原发性肝癌知识讲座第66页⑵.UCSFCritiria:⑴.单个肿瘤直径≤6.5cm⑵.多个病灶≤3个，每个直径≤3cm,累计直≤8.0cm⑶.无肝内大血管浸润和肝门淋巴结转移原发性肝癌知识讲座第67页术前CT

手术标本原发性肝癌知识讲座第68页原发性肝癌知识讲座第69页原发性肝癌知识讲座第70页（二）、非手术治疗

原发性肝癌知识讲座第71页1.肝动脉化疗栓塞术（TACE）手术无法切除原发性肝癌因为其它原因不能或不愿意进行手术术前治疗，可使肿瘤缩小，有利于切除肝癌破裂出血肝癌移植术后复发者原发性肝癌知识讲座第72页原发性肝癌知识讲座第73页2.经皮无水酒精注射（

PEI）原理:无水酒精→肿瘤细胞→肿瘤细胞变性坏死原发性肝癌知识讲座第74页3.射频消融术(RFA)原理:高频电磁波→热效应→肿瘤凝固坏死

原发性肝癌知识讲座第75页原发性肝癌知识讲座第76页4.高强度聚焦超声治疗（HIFU）原理:

超声波→体外低能量→肝内肿瘤→高能效应→肿瘤组织破坏原发性肝癌知识讲座第77页原发性肝癌知识讲座第78页

对于小肝癌，尤其是微小肝癌，上述治疗方法能够到达手术根治切除效果

原发性肝癌知识讲座第79页（三）、分子靶向治疗

索拉非尼(Solafenib)是第一个口服多激酶抑制剂可靶向作用于肿瘤细胞及肿瘤血管上丝氨酸/苏氨酸受体以及酪氨酸激