心电图诊疗知识讲座专家讲座

心电图诊疗大连市情谊医院心内科谢莲娜心电图诊疗知识讲座第1页第一节临床心电图基本知识心电图诊疗知识讲座第2页心电图导联在长久应用临床心电图过程中，已形成了一个由Einthoven创设而为当前大多数心电图工作者所采纳国际通用导联体系，称为“标准导联”，共包含12个导联。心电图诊疗知识讲座第3页1、肢体导联：包含双肢体导联I、II、III及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。各导联正、负极按统一要求。心电图诊疗知识讲座第4页与其六轴关系肢体导联导联轴心电图诊疗知识讲座第5页2、胸前导联：属单极导联。探查之正电极应放于胸前固定部位（见下表）；负极均为设定“无干电极”（中心电站）心电图诊疗知识讲座第6页胸前导联探查电极位置心电图诊疗知识讲座第7页第二节心电图检测内容和正常数据一、心电图图形描绘和检测心电图诊疗知识讲座第8页各波段时程与心率检测心电图统计纸上横坐标可用以检测各波段时距，可依据对测量精度要求，改变走纸速度（25mm/s、50mm/s或100mm/s）。国内普通采取25mm/s纸速，每毫米横向间距相当于0.04s（即40ms）。心电图诊疗知识讲座第9页心电图统计纸上纵坐标，可用以检测各波段振幅。普通应事先将心电图机上心电放大器增益调整好，使每输入1mV定标电压，恰好能将心电统计器描笔上下移动10mm，即每1mm振幅相当于0.1mV电压差。各波段振幅检测心电图诊疗知识讲座第10页心电图波形、波段命名及测量心电图诊疗知识讲座第11页平均心电轴通常可依据肢体I、III导联QRS波群主波方向，以估测心电轴大致方位。目测法查表法：按I、III导联正负波幅值代数和二个数值，从一专用心电轴表中直接查得对应额面心电轴。心电图诊疗知识讲座第12页正常心电轴与其偏移心电图诊疗知识讲座第13页心电图诊疗知识讲座第14页二、正常心电图波形特点与正常值心电图诊疗知识讲座第15页正常心电图心电图诊疗知识讲座第16页正常成人12导联心电图窦性心律正常P波：II导振幅<2.5mm，宽度<0.11s正常PR间期：0.12--0.20sQRS波群电轴正常正常QRS波群：<0.12s无病理性Q波；无心室肥厚正常QT间期：0.32--0.44s正常ST段：为一等电位线，无抬高及压低正常T波：成人除AVR外，偶见于V1，均为直立正常U波：直立，T波5-50%，在V2、V3最高心电图诊疗知识讲座第17页第三节心房、心室肥大心电图诊疗知识讲座第18页心房扩大心电图诊疗知识讲座第19页右房肥大心电图表现为P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV，P波宽度并不增加，在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”心电图诊疗知识讲座第20页左房肥大心电图表现为P波增宽>0.11s，常呈双峰型，双峰间期≥0.04s，以在V1导联上最为显著，经典者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。P波幅度改变在I、II、aVL导联显著。V1P波终末部负向波变深，Ptf超出-0.04mm.s。心电图诊疗知识讲座第21页左心房肥大心电图诊疗知识讲座第22页左房及右房双房肥大心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型P波。心电图诊疗知识讲座第23页左室肥大胸导QRS波群RV5>2.5mVRV5+SV1>4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）肢导QRS波群ＲＩ>1.5mVＲaVL>1.2mV或ＲＩ+SIII>2.5mV额面心电轴左偏，但普通不超出-30°QRS总时间>0.10s（普通不超出0.11s）并存ST-T改变心电图诊疗知识讲座第24页左心室肥大心电图诊疗知识讲座第25页右室肥大V1（或V3R）导联R/S≥1RV1+SV5>1.05mVaVR导联R/S或R/q≥1（或R>0.5mV）电轴右偏，额面平均电轴≥90°少数病例可见V1导联呈QS、qR型ST-T改变，右胸前导联（如V1）T波双向、倒置，ST段压低心电图诊疗知识讲座第26页右心室肥大及心肌劳损心电图诊疗知识讲座第27页急性肺动脉栓塞SⅠQⅢTⅢI导S波III导Q波及T波倒置窦性心动过速V1-V3导T波倒置右束支传导阻滞心电图诊疗知识讲座第28页急性肺动脉栓塞心电图诊疗知识讲座第29页肺动脉栓塞心电图诊疗知识讲座第30页左室、右室双侧心室肥大当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室综合心电向量相互抵消而展现大致正常心电图，或仅表现为左室肥大图形而掩盖右心室肥大存在。心电图诊疗知识讲座第31页第四节心肌缺血在正常情况下，心室复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极正常进行，从而产生心电图ST-T异常改变。心电图诊疗知识讲座第32页心肌缺血

缺血型心电图特点心内膜下心肌缺血：出现高大T波心外膜下心肌缺血：T波倒置损伤型心电图特点心内膜下心肌损伤：ST段压低心外膜下心肌损伤：ST段抬高心电图诊疗知识讲座第33页在心电图上经典缺血型ST改变，往往表现为ST呈水平和下垂形下移≥0.1mv，下移ST段与R波夹角≥90°。心电图诊疗知识讲座第34页心绞痛

经典心绞痛，心电图出现一时性ST段下移，T波低平，双向或倒置。变异性心绞痛，心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸T波。慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与经典心绞痛相同，普通改变较轻。判断运动试验阳性结果时，心电图出现缺血型ST段下移意义，较T波改变意义更为主要。心电图诊疗知识讲座第35页ST-T改变临床意义心肌缺血＞50%未发病时心电图正常，发病时ST-T动态改变10%患者心绞痛发作时，心电图正常或仅轻度ST-T改变其它心血管疾病心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎继发性ST-T改变心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征等心电图诊疗知识讲座第36页ST段抬高最常见三种器质性心脏病AMI心包炎变异性心绞痛少见原因：急性肺心病、低血钾、脑血管意外、左室肥大、CLBBB、肥厚性心肌病、体温过低正常心脏最常见原因是早期复极心电图诊疗知识讲座第37页ST-T改变临床意义非诊疗性ST-T改变是最常见心电图异常，约占综合医院异常心电图50%，占全部心电图2.4%孤立于临床和其它试验室检验发觉企图对ST-T异常进行病因学判别往往是失败心电图诊疗知识讲座第38页T波改变少年型T波：新生儿出生8小时候左胸导联变为直立；右胸导联普通在16岁以后变为直立，偶见负性T波连续至成年，称“少年型T波”心率依赖性T波改变T波交替：孤立性T波交替与重度心脏病及心肺复苏后严重电解质紊乱相关，罕见与用胺碘酮、急性肺栓塞、原发性QT延长综合征心电图诊疗知识讲座第39页非特异性T波倒置广泛、弥散、对称性常见于心肺复苏、脑血管意外、心尖肥厚性心肌病、急性肺栓塞在一组29例患者中，6例无器质性心脏病，原因不明预后在于所患疾病心电图诊疗知识讲座第40页T波改变T波对生理、药理及器质性改变均极为敏感，所以T波改变极少可能提醒一特异性诊疗。对异常T波主要性错误判断是“医源性心电图性心脏病”最常见原因心电图诊疗知识讲座第41页心肌梗死T波由直立逐步倒置，并逐步加深ST段呈弓背上抬，继而逐步下降异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）Q波增宽>0.04s加深>同一导联1/4R波心电图诊疗知识讲座第42页心肌梗塞图形演变及分期心肌梗塞除了含有特征性图形改变外，它图形演变也含有一定特异性，所以随访观察心电图演变对诊疗更有意义。心电图诊疗知识讲座第43页心肌梗死

超急性期超急性损伤期发生于数小时内急性期充分发展期梗死后数小时可连续数周近期亚急性期梗死后数周至数月陈旧期愈合期3—6个月后之后或更多心电图诊疗知识讲座第44页急性心肌梗塞图形演变心电图诊疗知识讲座第45页三、心肌梗塞定位诊疗：以“异常Q波”出现导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）心电图诊疗知识讲座第46页心电图诊疗知识讲座第47页心电图诊疗知识讲座第48页陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例心电图诊疗知识讲座第49页AMI-前壁心电图诊疗知识讲座第50页急性广泛前壁心肌梗死心电图诊疗知识讲座第51页前壁心肌梗死演变中心电图诊疗知识讲座第52页AMI-下壁心电图诊疗知识讲座第53页急性后壁心肌梗死心电图诊疗知识讲座第54页非ST段抬高型心梗急性期可仅出现S-T平直压低，无异常Q波，但S-T恢复后仍存在T波由倒置逐步加深及变浅至恢复演变过程心电图诊疗知识讲座第55页第六节心律失常心电图诊疗知识讲座第56页窦性心律凡起源于窦房结心律，被称为窦性心律P波规律出现，P波形态表明激动来自窦房结P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置P-R间期>0.12s频率40～150次/分（超越者甚少）正常窦性心律频率普通要求为60～100次/min同一导联中P-P间期差值应小于0.16s。心电图诊疗知识讲座第57页正常窦性心律心电图诊疗知识讲座第58页窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐心电图诊疗知识讲座第59页窦性心动过缓及窦性心律不齐心电图诊疗知识讲座第60页窦性静止亦称窦性停搏，在规律窦性心律中，在一段时间内停顿发放冲动。心电图上在规则P-P间隔中突然没有P波，而且所失去P波之前与之后P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。窦性静止后常出现逸搏心电图诊疗知识讲座第61页病态窦房结综合症（SSS）

显著而持久窦性心动过缓（心率<50次/分，且不易用阿托品等药品纠正）多发窦性静止或严重窦房结阻滞显著窦性心动过缓而常出现室上性快速心律发作，故亦称为心动过缓过速综合症如病变同时涉及房室交界区，则窦性静止时，可不出现交界性逸搏，或同时出现房室结区传导障碍，此即称为双结病变心电图诊疗知识讲座第62页病窦心电图诊疗知识讲座第63页室性早搏提早出现一个增宽变形QRS-T波群，QRS时限常>0.12s，T波方向多与主波相反。有完全性代偿间歇，早搏QRS波前无P波，窦性P波可巧合于早搏波任意位置。心电图诊疗知识讲座第64页室性早搏二联律心电图诊疗知识讲座第65页房性早搏提前出现一个变异P’波QRS波普通不变形P’-R>0.12s代偿间歇常不完全心电图诊疗知识讲座第66页心电图诊疗知识讲座第67页房早心电图诊疗知识讲座第68页（房室）交界性早搏QRS波与窦性者相同或略有变异逆行P’波II、III、aVF倒置，AVR直立能够出现在QRS波之中、之后或之前P’-R<0.12sR-P’<0.20s不能上传者能够无P’波完全性代偿间歇心电图诊疗知识讲座第69页房室交界性早搏呈三联心律心电图诊疗知识讲座第70页三、异位性心动过速异位性心动过速是异位节律点兴奋性增强或折返激动引发异位心律（连续3个或更多）。心电图诊疗知识讲座第71页最常见是阵发性心动过速：有突然发生、突然停顿特点，心室率快速而匀齐（通常在150次/分以上）。心电图诊疗知识讲座第72页阵发性室上性心动过速

QRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为150～240次/分，绝对匀齐。心电图诊疗知识讲座第73页阵发性室性心动过速QRS波宽大畸形>0.12s继发性ST-T改变心室律基本匀齐，频率为140～200次/分房室分离心室夺获，融合波心电图诊疗知识讲座第74页室速心电图诊疗知识讲座第75页室速心电图诊疗知识讲座第76页室速心电图诊疗知识讲座第77页非阵发性心动过速加速性房性、交界性或室性自主心律频率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。交界性：70～130次/分室性：60～100次/分没有阵发性发作与终止特点，但也不尽然。心电图诊疗知识讲座第78页心电图诊疗知识讲座第79页扭转型室性心动过速发作时呈室性心动过速特征增宽变形QRS波群围绕基线不停扭转其主波正负方向每约连续出现3～10个同类波之后就会发生扭转，翻向对侧心电图诊疗知识讲座第80页四、扑动与颤动心电图诊疗知识讲座第81页心房扑动（房扑）无正常P波，代之连续大锯齿状F波（扑动波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250～350次/分，大多不能全部下传，而以2:1或1:1下传，故心室律规则。心电图诊疗知识讲座第82页房扑Thisladywastakingrathertoomuchdigoxinandhasaveryslowventricularresponse.

心电图诊疗知识讲座第83页房扑2：1心电图诊疗知识讲座第84页心房颤动（房颤）P波消失，代之以大小不等形状各异f波（纤颤波）心房f波频率为350～600次/分心室律绝对不规则QRS波普通不增宽房颤伴有室内差异传导：增宽变形QRS波心电图诊疗知识讲座第85页房颤

心电图诊疗知识讲座第86页心室扑动与颤动（室扑、室颤）室扑：无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则大振幅波动，频率达200～250次分，心脏失去排血功效。室颤：QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐低小波，频率达200～500次分。心电图诊疗知识讲座第87页室早、室速、室扑、室颤心电图心电图诊疗知识讲座第88页心电图诊疗知识讲座第89页传导阻滞按发生部位窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞阻滞程度I度：传导延缓II度：部分激动发生漏搏III度：传导完全中止改变过程永久性暂时性交替性渐进性心电图诊疗知识讲座第90页窦房传导阻滞I度窦房阻滞不能观察到，III度窦房阻滞难与窦性静止相判别只有II度窦房阻滞出现心房、心室漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P倍数。此称MorbizII型，较易诊疗。心电图诊疗知识讲座第91页房室传导阻滞心电图诊疗知识讲座第92页I度房室传导阻滞P-R间期延长≥0.21sI度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）心电图诊疗知识讲座第93页II度I型房室传导阻滞（MorbizⅠ型）P波规律地出现，PR间期逐步延长，直到1个P波后脱漏1个QRS波群，漏搏PR间期又趋缩短，之后又复逐步延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象心电图诊疗知识讲座第94页二度Ⅱ型房室传导阻滞（MorbizⅡ型）PR间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群心电图诊疗知识讲座第95页III度房室传导阻滞P波与QRS波毫无相关性，各保持本身节律房率高于室率伴有交界性（多见）或室性逸搏心电图诊疗知识讲座第96页房颤伴三度房室传导阻滞心房颤动时，心室律慢而绝对规则心电图诊疗知识讲座第97页束支与分支传导阻滞可依据QRS波群时限是否大于0.12s而分为完全性与不完全性束支传导阻滞。心电图诊疗知识讲座第98页右束支阻滞（RBBB）QRS波群时限≥0．12sQRS波群V1或V2导联rsR’型或M形,R’峰时间>0．05sSⅠ、V5、V6增宽而有切迹，时限≥0．04saVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹ST-TV1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置I、V5、V6导联T波方向普通与终末S波方向相反，仍为直立。心电图诊疗知识讲座第99页完全性右束支传导阻滞心电图诊疗知识讲座第100页CRBBB+AMI(下壁）心电图诊疗知识讲座第101页左束支阻滞

QRS波群时限≥0．12sV1、V2导联呈rS波(其r波极小，S波显著加深增宽)或呈宽而深QS波RⅠ、aVL、V5、V6增宽、顶峰粗钝或有切迹V5、V6导联R峰时间>0．06sⅠ、V5、V6导联q波普通消失心电轴可有不一样程度左偏ST-T方向与QRS主波方向相反

心电图诊疗知识讲座第102页完全性左束支传导阻滞心电图诊疗知识讲座第103页CLBBB心电图诊疗知识讲座第104页左前分支阻滞电轴左偏在-30°~-90°，≥45°有较必定诊疗价值Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈rS型，SIII>SII

Ⅰ、aVL导联呈qR型，RaVL>RIQRS时限轻度延长，但<0．12s心电图诊疗知识讲座第105页左前分支传导阻滞心电图诊疗知识讲座第106页左后分支阻滞

心电轴右偏在+90~+180，以超出+120有较必定诊疗价值；Ⅰ、aVL导联QRS波呈rS型Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈qR型q<0.025sRIII>RII

QRS时限<0.12s心电图诊疗知识讲座第107页左后分支传导阻滞心电图诊疗知识讲座第108页左、右束支及左束支分支不一样程度传导障碍，分别组成不一样组合双支阻滞和三支阻滞。心电图诊疗知识讲座第109页三分支阻滞心电图诊疗知识讲座第110页预激综合征

短PR间期（＜120ms)QRS起始变形(deltawave)宽QRS继发性ST-T改变心电图诊疗知识讲座第111页Wolf-Parkinson-Whitesyndrome心电图诊疗知识讲座第112页Wolf-Parkinson-Whitesyndrome心电图诊疗知识讲座第113页预激合并房颤心电图诊疗知识讲座第114页WPW-Af心电图诊疗知识讲座第115页LGL综合征--短PR综合征PR间期<0．12s，但QRS起始部无预激波

心电图诊疗知识讲座第116页短PR综合征心电图诊疗知识讲座第117页高血钾[k+]>5.5mmol／LQT间期缩短和T波高尖，基底部变窄[k+]>6.5mmol／LQRS波群增宽PR及QT间期延长R波电压降低及S波加深S-T段压低。[k+]>7mmol／L时QRS波群深入增宽PR及QT间期深入延长P波增宽，振幅减低，甚至消失心电图诊疗知识讲座第118页高血钾心电图诊疗知识讲座第119页低血钾S-T段压低，T波低平或倒置以及u波增高(u波>0．1mV或u／T>l或T-u融合、双峰)QT间期普通正常或轻度延长，表现为QT-u间期延长。显著低血钾可使QRS波群时限延长，P波振幅增高心电图诊疗知识讲座第120页Hypokalaemia

smallorabsentTwavesprominentUwaves(seediagram)firstorseconddegreeAVblockslightdepressionoftheSTsegment

心电图诊疗知识讲座第121页低血钾心电图诊疗知识讲座第122页U波异常幅度增加：低血钾、洋地黄、胺碘酮U波倒置：见于综合医院1%心电图常见