急症专题知识讲座专家讲座

第14章急症急症专题知识讲座第1页学习目标1．了解急症含义和特点；了解休克概念、临床表现和治疗标准；了解心肺脑复苏概念、诊疗依据，掌握早期复苏操作方法；2．了解后期复苏及复苏后处理标准急症专题知识讲座第2页第1节概述急症是指发病急骤、病情危重、需要马上处理危急病症。急症属于抢救医学处理主要对象，若得不到及时有效急诊救治，可能会危及病人生命健康。急症专题知识讲座第3页急症主要特点有：①突发性；②紧急性；③严重性。普通分为创伤性和非创伤性两大类。创伤性急症指各类急性外伤，平时和战时均可能发生；非创伤性急症则指突发急性病症和各种危象等。急症专题知识讲座第4页急症医学又称抢救医学或急诊医学，它是研究与处理急、危病人及伤员抢救、途中监护治疗、医院内治疗，及其组织和管理等问题专门学科。抢救医学关键是抢救医疗服务体系(EMSS)，这是一个把院前抢救、院内急诊科和重症监护病房治疗有机地联络起来，以愈加有效地救治急危重症伤病员服务体系。急症专题知识讲座第5页急症医学运作流程图急症专题知识讲座第6页当前，世界上发达国家都已建立了完善抢救医疗服务体系。按照卫生部统一要求，我国已由全国县级以上医院急诊科和各抢救中心组建了全国抢救服务网，使我国急诊抢救工作走上了规范化、当代化道路。国家统一要求抢救专用电话号码是120。一旦发生任何急症，只要拨打抢救电话，就能得到当地抢救部门及时救助。急症专题知识讲座第7页急症救治特点：(1)急症病人起病突然、病情严重而复杂多变，需要连续动态观察，方便于做出准确诊疗并采取及时有效救治。(2)应用当代化医疗仪器和设备较多，抢救人员必须熟悉其性能和正确操作方法，并注意日常保养和维修，使其一直处于良好工作状态。(3)救护过程中，除医生、护土外，还应有其它人员，如医技师、药师、司机等参加，需要发挥团体协作精神，做到步调一致，才能有条不紊地救治每一位急症病人。急症专题知识讲座第8页第2节休克一、概述休克是指机体受到强烈有害原因刺激后，因有效循环血量锐减，组织灌注不足，进而细胞代谢紊乱和功效受损临床危急综合征。休克不是一个独立疾病，而是临床许多严重疾病发展到一定阶段所出现一个共同病理生理过程。急症专题知识讲座第9页(一)病因及分类1．病因任何造成有效循环血量降低原因都会引发休克。有效循环血量是指单位时间内经过心血管系统进行循环血量，反应血液循环实际功效状态。详细病因有：

急症专题知识讲座第10页

(1)血容量不足：①急性失血，如肝脾破裂大出血、严重骨折、主动脉瘤破裂等；②大量失液，如大面积烧伤、急性肠梗阻、腹膜炎和严重呕吐、腹泻等。急症专题知识讲座第11页

(2)血管容量扩大：严重感染、药品过敏、麻醉失误和剧痛都会使血管床过分扩张，造成血容量相对不足而引发休克。急症专题知识讲座第12页(3)心排血量下降：如急性心力衰竭、心包填塞等使心脏泵血功效出现障碍。急症专题知识讲座第13页2．类型(1)低血容量性休克(2)血管源性休克(3)心源性休克(4)复合性休克

急症专题知识讲座第14页(二)临床表现依据休克病理改变，休克临床分为休克早期、休克期和休克晚期三个阶段。1．休克早期主要表现为机体代偿现象。患者表现出烦躁不安、面色苍白、肢冷、多汗、尿少、过分换气、心跳加紧、脉压缩小等。急症专题知识讲座第15页2．休克期主要表现为机体失代偿现象。标志是血压下降，同时有表情冷淡、反应迟钝、面色苍白、发绀、皮肤湿冷、呼吸浅速、脉搏快弱、尿量降低等表现。急症专题知识讲座第16页3．休克晚期主要表现为器官功效衰竭现象。如昏迷、血压不升甚至测不到、脉搏摸不清、缺氧难以纠正、出血倾向、应激性溃疡、少尿或无尿等。急症专题知识讲座第17页(三)诊疗休克早期诊疗，是决定病情预后关键。诊疗关键点是：(1)凡存在引发休克原发病，如急性大出血、严重感染、损伤、过敏和严重心脏病等应想到并发休克可能。(2)有休克早期临床表现，如烦躁不安、面色苍白、出冷汗、尿少等应疑有休克。(3)脉压＜20mmHg(2．67kPa)，或收缩压降至＜90mmHg(12．0kPa)即可诊疗为休克。急症专题知识讲座第18页(四)监测实施休克监测，是及时动态把握休克病情改变主要办法。主要指标有：1．普通监测①精神状态;②皮肤温度、色泽;③血压;④脉搏;⑤尿量.急症专题知识讲座第19页2．特殊监测①中心静脉压(CVP)②肺动脉楔压(PCWP)③血乳酸值急症专题知识讲座第20页(五)治疗治疗标准(1)尽早去除病因、尽快恢复有效循环血量(扩容、调整血管张力、强心)、纠正酸中毒、解除微循环障碍、主动保护内脏功效。(2)普通首先抗休克，待休克好转后再行病因治疗；但有些休克病因若不去除则休克难以救治，应在主动抗休克同时进行病因处理。急症专题知识讲座第21页方法1．普通处理：为暂时紧急处理办法，包含：①阻止活动性出血、创伤制动、适当止痛及保持呼吸道通畅；②采取平卧位或下肢抬高15o～20o、头和躯干抬高20o～30o体位；③保持正常体温，但切忌体表加温；④连续高流量吸氧；⑤用3％～5％高渗盐水快速静脉注射，可反射性提升血压。急症专题知识讲座第22页2．病因处理主动消除引发休克各种原发病，是控制休克主要办法。如有效控制出血(包含手术止血)；控制感染；及时治疗急性心肌梗死和阻断过敏原接触等。急症专题知识讲座第23页3．补充血容量是纠正休克基本办法，主要经过主动输血输液完成，马上建立两条静脉输液通路，一条用于输液扩容，另一条用于输入血管活性药。通常首先输入等渗或高渗盐溶液(如平衡液3％～5％盐溶液)，然后输全血、血浆、右旋糖酐等胶体液；输液量和速度经过休克监测指标调整。急症专题知识讲座第24页4．应用血管活性药5．强心剂6．纠正酸中毒:休克时因组织缺氧而产生大量乳酸等酸性物质发生酸中毒，重度休克应早期使用碱性药纠正之，惯用5％碳酸氢钠溶液输入，以帮助改进心肌和血管功效，但应注意不可使用乳酸钠。7．激素治疗8．其它辅助用药急症专题知识讲座第25页二、低血容量性休克低血容量性休克是因急性大失血和失液所引发一类休克，以低CVP、低心排血量为基本特征。临床常见于各种外伤或手术大出血、严重烧伤、急性腹膜炎和肠梗阻等各种疾病。急症专题知识讲座第26页(一)失血性休克主要临床特点：①多见于食管静脉曲张破裂，肝、脾破裂，骨盆骨折，手术等造成急性大出血；②有失血及休克表现，如外出血、胸腹腔和消化道大出血，同时有面色苍白、头晕乏力、出冷汗、脉搏快而弱、血压波动、脉压变小等；③试验室检验见红细胞计数、血细胞比容和血红蛋白含量呈进行性下降；④及时控制出血包含手术止血和主动补充血容量是主要治疗办法。输液同时应注意适量输血，以提升血液运输氧气能力。急症专题知识讲座第27页(二)创伤性休克主要临床特点：①常见于多发性骨折、多脏器损伤和严重挤压伤等；②出血和渗液使血容量降低以及疼痛、继发感染等原因均参加休克发生；③救治标准是主动止血止痛，如固定骨折、伤口包扎、适当应用止血止痛药品；输液输血恢复血容量，适当应用抗生素防治感染等。急症专题知识讲座第28页三、感染性休克感染性休克是因急性严重感染位未能及时治疗控制所引发，临床各种细菌病毒感染均可能引发，多继发于以释放内毒素革兰阴性杆菌为主感染。急症专题知识讲座第29页临床特点是：①有各种严重感染病史，如败血症、烧伤创面感染、急性重症胆管炎、弥漫性腹膜炎、中毒性菌痢、严重肺炎等；急症专题知识讲座第30页②按血流动力学改变分为高排低阻型(暖)休克和低排高阻型(冷)休克两种类型，前者主要由革兰阳性球菌感染所致，患者表现高热面红、肢温干燥、白细胞显著升高和尿量降低不显著等；后者则主要由革兰阴性杆菌、真菌和病毒感染所致，患者表现体温不升、面色昏暗、四肢冰凉、白细胞不升或下降和早期尿量显著降低等；急症专题知识讲座第31页③治疗必须采取主动综合办法，抗休克、抗感染、抗毒(激素)和纠酸应同时并重，其中急性重症胆管炎和肠坏死者，及时手术处理病灶不失为控制休克主要办法。急症专题知识讲座第32页病案讨论男性，30岁，左上臂下段外伤，肱动脉裂伤，出血量＞1200ml。现场对伤肢包扎止血后转来我院，已查血型和输入5％GNS1000ml。测血压10.1/6.7kPa(76/50mmHg)，脉率110次/分。该病人诊疗是什么？怎样救治？急症专题知识讲座第33页第3节心肺脑复苏一、概述心肺脑复苏(CPCR)是指对心跳呼吸骤停患者，为快速恢复循环、呼吸和脑功效所采取抢救办法。急症专题知识讲座第34页心搏骤停后人体生理功效发生改变●3秒—头晕●10秒—意识丧失，突然倒地。●30秒—瞳孔散大并全身抽搐。●60秒—自主呼吸逐步停顿，大小便失禁。●3分钟—开始出现脑水肿。●6分钟—开始出现脑细胞死亡。●8分钟—“脑死亡”“植物状态”。急症专题知识讲座第35页(一)心跳呼吸骤停常见原因1．意外事故如严重创伤、溺水、电(雷)击、窒息(自缢、气管异物)等。2．严重心脏病变如急性心肌梗死、急性心肌炎、严重心律失常、房室传导阻滞等。3．血流动力学改变如各种大出血、麻醉失误、手术过分牵拉等。4．药品中毒过敏及严重体液失调如有机磷、锑剂、洋地黄、奎尼丁中毒；青霉素、血清制品过敏；严重高钾血症、酸中毒等。急症专题知识讲座第36页(二)心跳呼吸骤停临床表现1．患者意识突然丧失。2．大动脉搏动消失(或全身麻醉患者手术野渗血停顿)及无自主呼吸，此时要马上实施复苏抢救，切忌重复测血压、听心音、观察瞳孔、做心电图而延误抢救时机。急症专题知识讲座第37页二、早期复苏早期复苏(BLS)是对心跳呼吸骤停患者进行现场抢救办法。其目标是经过建立人工呼吸和循环暂时维持患者生命延续，以争取机会对患者施行深入救治。急症专题知识讲座第38页早期复苏步骤有：A(airway)保持呼吸道通畅；B(breathing)人工呼吸；C(circulation)心脏按压三项办法。急症专题知识讲座第39页(一)保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅是进行有效人工呼吸先决条件。心跳骤停病人轻易气道梗阻，原因多为舌根后坠或呼吸道异物、分泌物等。故应拉直气道、去除异物以解除梗阻。急症专题知识讲座第40页拉直气道主要方法有：（1）仰面（头、额）举颏法；（2）仰面（头、额）抬颈法；（3）双手拉颌法注意：头后仰程度要求下颌角与耳垂之间连线与地面垂直。急症专题知识讲座第41页(二)人工呼吸现场最常应用口对口人工呼吸法。详细操作方法是：(1)操作者一于托住患者颈部、一手压额捏鼻，继续维持患者颈后仰体位。

急症专题知识讲座第42页(2)先深吸—口气，对准病人口部用力吹入，成人每次吹气量为800～1200ml，继而放松鼻孔，让肺泡气呼出。

急症专题知识讲座第43页(3)如此重复吹气12～16次／分(儿童18～24次／分)。

注意：人工呼吸有效指标是以胸壁抬起为有效。急症专题知识讲座第44页(三)心脏按压心脏按压是经过胸外心脏按压或直接挤压心脏来建立人工循环方法。其中胸外心脏按压是现场最实用而有效心脏复苏方法。急症专题知识讲座第45页1．方法(1)操作者站或跪于患者一侧，两手掌根部相互重合置于患者胸骨中1／3段与下1／3交界处。(2)使肘关节伸直，经过变换本身重心向脊柱按压。急症专题知识讲座第46页(3)按压使胸骨下陷4～5cm后放松，使胸廓复原(但手掌不可离开胸壁)。按压与放松时间之比为1:1(小儿为0.6:0.4)。(4)模拟心脏节律按压，频率80～100次／分(儿童100次／分，婴儿120～140次／分)。急症专题知识讲座第47页2．心脏按压有效标志能够触及大动脉搏动。有效早期复苏必须是人工呼吸与心脏按压相互配合连续过程，即单人操作者每吹两口气心脏按压15次(2：15)，双人操作者每吹一口气心脏按压5次(1：5)。急症专题知识讲座第48页3．早期复苏成功标志①出现大动脉搏动；②收缩压＞60mmHg(8．0kPa)；③瞳孔缩小，发绀减轻；④自主呼吸或心跳恢复等。急症专题知识讲座第49页三、后期复苏后期复苏(ALS)是在早期复苏基础上，应用器械和复苏药品对生命深入支持过程。主要办法包含用器械继续维持呼吸循环功效、药品治疗、除颤起搏等。急症专题知识讲座第50页(一)继续维持呼吸功效(二)复苏药品应用急症专题知识讲座第51页小结休克是机体血液循环急性衰竭状态。其病因有血容量不足、血管容积扩大和心排血量下降；分为低血容量性休克、血管源性休克、心源性休克和复合性休克四种类型；主要表现为烦躁不安、面色苍白、出冷汗、呼吸急促、血压波动或下降、脉压变小等；诊疗主要依靠原发病史结合临床表现；治疗应采取原发病处理、快速恢复有效循环血量、纠正代谢性酸中毒和应用激素等综合办法。急症专题知识讲座第52页心肺脑复苏是指对心跳呼吸骤停者所采取抢救办法，分早期复苏、后期复苏和复苏后处理三阶段。早期复苏为现场复苏抢救，应在心跳呼吸骤停后6分钟内即开始实施，越早效果越好，步骤有：①保持呼吸道通畅(拉直气道、去除口鼻腔异物和分泌物)；②口对口人工呼吸；③胸外心脏按压。人工呼吸与心外按压应同时进行，百分比是单人2：15，双人1：5。后期复苏和复苏后处理是在早期复苏基础上深入抢救处理。急症专题知识讲座第53页目标检测单项选择题1.防治休克办法中错误是()A.汽车运输时，病人头部置于车头方向B.保暖、止痛C.输液、输血D.控制原发疾病E.预防过敏反应2．以下哪项是休克早期表现()A．血压下降B，脉压变小C．皮肤瘀斑D．体温不升E.无尿急症专题知识讲座第54页3．抗休克最基本办法是