急性左心衰竭的急救与护理

急性左心衰竭抢救与护理

李飞重庆市第三人民医院老年科急性左心衰竭的急救与护理第1页概述心力衰竭急性（AHF）指心肌遭受急性损害或心脏负荷突然增加，使心排血量急剧下降，甚至丧失排血功效，造成组织灌注不足和淤血综合征。以急性左心衰最常见，主要表现为急性肺水肿或心源性休克，抢救是否及时合理与预后亲密相关。急性左心衰竭的急救与护理第2页分类急性心力衰竭急性左心衰表现为急性肺水肿严重者可出现心源性休克，心脏骤停急性右心衰较少见，多因右室梗死，大块肺梗死所致急性左心衰竭的急救与护理第3页急性左心衰竭概念：因为左心室压力负荷过大/收缩力减弱使左心室排血量降低或左心房排血受阻，从而造成肺循环压力急剧上升，出现肺水肿。急性左心衰竭的急救与护理第4页急性左心衰竭的急救与护理第5页病因任何突发心脏解剖结构或功效损害，造成心排血量急骤减低和肺静脉压突然升高原因，均可引发急性左心衰：

急性心肌坏死和（或）损伤急性血流动力学障碍慢性心衰急性加重

急性左心衰竭的急救与护理第6页诱因感染栓塞心律失常水电失衡、电解质紊乱劳累、用力大便情绪激动贫血、出血输液过速、过量输血妊娠及分娩等急性左心衰竭的急救与护理第7页发病机理主要病理生理基础为心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧降低，或左室瓣膜性急性反流，左室舒张末压快速升高，肺静脉回流不畅。因为肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗透到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。急性左心衰竭的急救与护理第8页动脉血气分析:早期氧分压轻度下降或正常，有肺泡性水肿时氧分压显著下降，二氧化碳分压增高胸部X线片:可见双肺大片云雾状影，肺门阴影呈蝴蝶血液动力学检测：PCWP18-30mmHg表明肺淤血，大于30mmHg表明肺水肿心室B型尿钠肽（BNP）：BNP是对血管张力和容量负荷升高反应，BNP＜100ng/L，是排除心力衰竭好阴性指标。通常大于400ng/L可确诊为心力衰竭超声心动图：心脏结构、瓣膜情况、心功效情况辅助检验急性左心衰竭的急救与护理第9页临床表现心搏骤停心源性休克心源性昏厥急性肺水肿急性左心衰急性左心衰竭的急救与护理第10页急性肺水肿症状及一般查体呼吸困难，频率30-40次/分，喘息，端坐呼吸大汗淋漓，面色灰白或发绀，皮肤湿冷频繁咳嗽，咯大量粉红色泡沫痰窒息感而极度烦躁不安、恐惧，神志模糊急性左心衰竭的急救与护理第11页心肺查体肺部听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音心脏听诊心率增快，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖区第一心音低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马律急性左心衰竭的急救与护理第12页血压改变起始阶段显著增高随病情进展而常下降，SBP＜60mmHg时提示预后不良急性左心衰竭的急救与护理第13页轻症病人阵发性夜间呼吸困难病人睡后突然胸闷，气急，被迫坐起两肺显著哮鸣音在坐起咳出泡沫样黏痰后可渐好转急性左心衰竭的急救与护理第14页心源性昏厥心排血量减少脑部缺血头昏黑朦，短暂意识丧失＞16s以上可出现阿斯综合征急性左心衰竭的急救与护理第15页心源性休克辅助检查收缩压降至80mmHg以下，脉压＜20mmHg皮肤湿冷，面色苍白或紫绀，尿量少颅脑CT扫描烦躁不安，反应迟钝，表情冷淡心率快，尿少急性左心衰竭的急救与护理第16页心搏骤停心室纤颤电—机械分离心室停搏急性左心衰竭的急救与护理第17页急性左心衰诊疗心脏病基础突发严重呼吸困难、端坐呼吸咳嗽、咯粉红色泡沫痰双肺对称性满布湿罗音哮鸣音X-Ray支持肺毛细血管楔压＞18mmHg急性左心衰急性左心衰竭的急救与护理第18页急性左心衰竭严重程度分级主要有Killip法(表1);Forrester法(表2);和临床程度分级(表3)三种急性左心衰竭的急救与护理第19页Killip法急性左心衰竭的急救与护理第20页Forrester法急性左心衰竭的急救与护理第21页临床程度分级急性左心衰竭的急救与护理第22页心功效分级急性左心衰竭的急救与护理第23页治疗本病为危重急症要快速主动针对病因、诱因、病理生理改变综合治疗目标是减轻心脏负荷，增加心排血量，缓解肺淤血，改进、维持组织充分供氧急性左心衰竭的急救与护理第24页抢救内容治疗一般治疗药物治疗机械通气辅助治疗消除诱因病因治疗其它急性左心衰竭的急救与护理第25页体位坐位或半卧位双腿下垂四肢轮扎普通治疗吸氧高流量（6-8L/min）吸氧，SPO2≥

95%湿化瓶加入20-30﹪乙醇以减低肺泡表面张力面罩给氧，呼吸机建立两条静脉通道！急性左心衰竭的急救与护理第26页吗啡急性左心衰其它洋地黄肾上腺皮质激素氨茶碱血管扩张剂利尿剂药品治疗急性左心衰竭的急救与护理第27页吗啡在严重急性心衰尤其是伴有焦虑和呼吸困难病人，早期应用吗啡吗啡能够引发静脉扩张和微弱动脉扩张并减慢心率3~5mgiv15min可重复5~10mg皮下或肌肉注射颅内出血，神志障碍，休克，慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘禁用急性左心衰竭的急救与护理第28页利尿剂呋塞米最惯用经过血管扩张和快速利尿作用降低循环血量，减轻心脏前负荷，降低肺毛细血管压。20~40mgiv30min未起效加大剂量重复1次2~5min起效0.5~1.5h达峰

注意低钾低钠低氯及碱中毒

急性左心衰竭的急救与护理第29页利尿剂近几年研究证实托拉塞米注射液是强效袢利尿剂，其10～20mg排钠量相当于速尿40mg。托拉塞米注射液含有起效快、利尿疗效好、排钾作用弱、无利尿抵抗、副作用少等特点，是治疗老年急性左心衰竭很好利尿剂。急性左心衰竭的急救与护理第30页血管扩张剂选择标准若以肺水肿，肺充血为主，无显著周围灌注不足，宜选取静脉扩张剂以心排量降低，有显著灌注不足，而肺充血不严重，宜用动脉扩张剂二者兼有，宜选取动静脉扩张剂急性左心衰竭的急救与护理第31页血管扩张剂硝普钠酚妥拉明硝酸甘油均衡扩张动静脉，降低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量。从小剂量开始，5~10ug/min开始，依据血压和临床情况逐步增量。半衰期短，需维持给药，长久应用预防氰化物及硫氰酸盐中毒。α受体阻断剂，主要扩张小动脉，初始剂量0.1mg/min，可逐步增量，监测血压作用于血管内皮细胞产生NO，主要扩张小静脉，减轻心脏前负荷。从5~10ug/min开始，依据血压及临床调整剂量，连续应用24h可产生耐药。急性左心衰竭的急救与护理第32页洋地黄制剂伴有快速室上性心律失常，如房颤，房扑或已知心脏增大伴左室收缩功效不全者西地兰0.4mgiv如发病前2周内曾用洋地黄者，从小剂量起重度主动脉瓣狭窄，急性心梗禁用或慎用急性左心衰竭的急救与护理第33页氨茶碱显著支气管扩张作用，温和周围血管扩张，利尿和正性肌力作用，改进呼吸困难。在心源性哮喘与支气管哮喘难以判别时可用安全窗较窄，可引发低血压，诱发心律失常，在急性心梗及心肌缺血时不宜使用急性左心衰竭的急救与护理第34页肾上腺皮质激素解除支气管痉挛，降低肺毛细血管楔压和毛细血管通透性，降低渗出，稳定细胞溶酶体和线粒体，促进利尿等作用地塞米松5~10mg琥珀酸100mg甲强龙80~160mgiv急性左心衰竭的急救与护理第35页其它辅助治疗主动脉内气囊反搏(IABP)血液净化治疗心室机械辅助装置急性左心衰竭的急救与护理第36页是将导管圆柱形气囊安放在胸主动脉部位。近端位于左锁骨下动脉末梢，远端位于肾动脉。当心脏舒张时气囊充气，心脏收缩时气囊放气。由此产生双重血液动力学效应：心脏舒张气囊充气使血流向前，提升舒张压和冠脉灌注。气囊在心脏收缩之前放气降低收缩压（心脏后负荷）从而改进了左室射血。主动脉球囊反搏(IABP)急性左心衰竭的急救与护理第37页IABP急性左心衰竭的急救与护理第38页血液净化治疗维持水,电解质和酸碱平衡,去除毒素,维持内环境稳定，应用于：高容量负荷且对利尿剂抵抗低钠血症且有对应临床症状肾功效减退进行性加重;急性左心衰竭的急救与护理第39页心室机械辅助装置体外人工肺氧和器(ECMO),心室辅助泵,应用于常规药品治疗无改进时(Ⅱa类，B级)急性左心衰竭的急救与护理第40页无创正压通气改进气体交换，提升PaO2,增加肺泡内和肺间质静水压，有利于肺泡和肺间质液回流入血管腔，改进肺泡内和间质水肿急性左心衰竭的急救与护理第41页消除诱因快速心律失常，输液过快，感染，体力过劳，情绪激动，血压急剧升高，或急性心肌梗死应尽快找出，并作出对应处理，以阻断病理生理恶化，改进心功效急性左心衰竭的急救与护理第42页病因治疗控制高血压，缩小心肌梗死面积，确定和处理二尖瓣返流等急性左心衰竭的急救与护理第43页急性左心衰护理急性左心衰竭的急救与护理第44页病情监测

严密观察病人呼吸频率、深度、意识、精神状态改变、皮肤颜色、温度及血压；观察肺部啰音改变，检测血气分析结果。保持呼吸道通畅；观察病人咳嗽情况，痰液性质和量，帮助病人咳嗽排痰。控制静脉输液速度，普通20~30滴/分钟急性左心衰竭的急救与护理第45页普通护理确保病人充分休息,休息可降低心率，降低心肌耗氧量，从而减轻心脏负担。重度心力衰竭病人应严格卧床休息，给予半卧位或坐位，病情好转后可逐步增加活动量，以防止因长久卧床，而造成肌肉萎缩、静脉血栓形成、皮肤损伤、消化功效减退及精神变态等不良后果。急性左心衰竭的急救与护理第46页用药护理用吗啡时应注意病人有没有呼吸抑制、心动过缓；用利尿药要严格统计尿量，注意水、电解质改变和酸碱平衡情况；用扩血管药要注意调整输液速度、检测血压改变，用硝普钠应现用现配，避光滴注，有条件者可用输液泵控制滴速；洋地黄类药品静脉使用时要稀释，推注速度宜迟缓，同时观察心电图改变急性左心衰竭的急救与护理第47页心理护理

恐惧和焦虑可造成交感神经系统兴奋性增高，使呼吸困难加重。医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使病人产生信任与安全感。防止在病人面前讨论病情，以降低误解。必要时可留一亲属陪同病人，护士应与病人及家眷保持亲密接