发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座

发烧判别诊疗思绪长征医院感染科

倪武发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第1页第一部分概论发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第2页一、发烧定义●人体正常体温范围19世纪，CarlReinhoidAugustWunderlich对25000人进行了近100万次腋温测量：平均体温37.0℃，波动范围36.2～37.5℃早晨6点最低，午后4～6点最高。●发烧定义口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超出1.2℃发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第3页产热器官平静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发烧时：骨骼肌为主散热器官直接造成发热甲亢、猛烈运动、惊厥、癫痫连续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛皮肤病变、心力衰竭等二、发烧机理发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第4页下丘脑前部后部密集温觉感受器少数冷觉感受器刺激散热反应产热反应神经“情报”整合处理部位体温调整中枢发烧机理发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第5页发烧机理人体大部分发烧均可能与致热原（pyrogene）作用于体温调整中枢相关调定点学说外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第6页发烧机理发烧目标：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其它疾病发生病理生理环境。发烧可作为临床许多类疾病共同表现发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第7页三、常见引发发烧疾病总体分类发烧性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发烧立克次体和寄生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药品热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大手术、创伤及烧伤等神经源性发烧脑出血、脑干伤、植物神经功效紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热感染、肿瘤、结缔组织病最常见发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第8页四、判别发烧总体上应把握两个关键点1.即使是疑难病人，非特征性表现常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病非特征表现比如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛；胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第9页沈硕果，男，26岁，江西人。上海某大学学生。1993年寒假后返沪途中骤发高热，体温39～40℃，呈稽留热，2天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小时未小便。查体：T39.8℃，谵妄，应答不切题，查体不配合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹压痛，伴肌卫及反跳痛，膀胱充盈，余无特殊。血像WBC6.8×109/L，N0.80。WBC2.8×109/L，N0.62，E0/L。血、尿淀粉酶升高病例确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎肥达反应O1:160，A1:320，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第10页四、判别发烧总体上应把握两个关键点1.即使是疑难病人，非特征性表现常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病非特征表现比如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛；胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等2.注意发觉“定位”线索，对可疑诊疗作初步分类不论是感染或非感染性疾病，往往含有其常见受累部位，即含有一定特征性“定位”表现发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第11页第二部分诊疗步骤发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第12页一、采集病史与体格检验两个原则有放矢标准“重复”标准发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第13页Ⅰ.有放矢标准1961年，Petersdorf和Beeson发表论著，推广著名“Sutton法则”WillieSutton“为何？那个地方有钱啊。”问询病史和查体时，也要带有这么明确目标性。“我希望发觉什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊疗？”采集病史与体格检验发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第14页分析举例重复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶问询、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等采集病史与体格检验发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第15页病例重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血像显著升高有局灶感染腹腔感染可能性大未发觉病灶两次B超检验病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激右膈下脓肿复查B超采集病史与体格检验发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第16页Ⅰ.有放矢标准Ⅱ.“重复”标准采集病史、查体、主要检验采集病史与体格检验入院早期问询病史和检验有时不可防止地会有所遗漏医生遗漏或忽略病人遗忘、忽略，甚至隐瞒疾病发展有其本身时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第17页采集病史与体格检验（一）起病姿态普通感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染

伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢

恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病，能够表现为急骤起病，且病情凶险★

不能以发病急缓作为主要判别诊疗依据发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第18页二、热型稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第19页热型★大多数病例发烧高低、热型和间歇时间与诊疗无关动态观察热型改变可能对诊疗更有帮助体温单和医嘱统计单中往往隐藏着主要诊疗线索勿滥用退热药应注意：发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第20页提醒：治疗得当，病情恢复情况1发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第21页情况2提醒：①用药剂量不足或出现耐药菌株；②可能出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药品时发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第22页情况3提醒：①细菌感染诊疗是否正确；②感染菌可能对所用抗菌药品耐药；③是否出现药品热发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第23页热型许多病人经常在病程中曾经使用过不止一个抗菌素，此时详细了解用药时间与体温曲线改变情况可能会发觉主要诊疗线索。发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第24页（三）热度与热程1.急性发烧：指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发烧病毒是主要病原体非感染者仅占少数发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第25页2.原因不明发烧（FeverofUnknownOrigin，FUO）：定义：指发烧连续2～3周以上，体温几度超出38.5℃，经完整病史问询、体格检验以及常规试验实检验不能明确诊疗者。FUO病因感染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊疗不明者>80%5～10%发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第26页FUO不一样年纪组FUO病因含有各自不一样规律：6岁以下患儿——感染性疾病发病率最高，尤其是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14岁——结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见病因；14岁以上成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病发病率显著增高。发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第27页FUO美国FUO中最常见疾病分类感染肿瘤结缔组织病其它夹杂病心内膜炎白血病成人Still病药品热骨髓炎淋巴瘤颞动脉炎人工热导管感染恶组风湿、类风湿家族性地中海热肝炎胰腺炎结节病甲亢前列腺脓肿骨髓发育不良综合征干燥综合征肺栓塞鼻窦炎肉瘤韦格纳肉芽肿周期性粒细胞降低症结核病良性心房粘液瘤结节性红斑心肌梗塞腹腔内脓肿直肠癌克隆病HIV感染肝肿瘤发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第28页FUO据统计，美国FUO中：○最常见肿瘤性疾病为淋巴瘤○最常见实体瘤是肾细胞癌○最常见全身性细菌感染是结核病发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第29页3.长久低热（慢性微热）定义：体温37.5～38.4℃，连续4周以上非功效性疾病功效性疾病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺点病等感染非感染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功效性微热、感染后低热等发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第30页长久低热长久低热者如伴有血沉显著增快，普通不能用功效性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能。发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第31页（四）伴随症状与体征1.寒战以一些细菌感染和疟疾最为常见结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有寒战，普通也不见于风湿热。发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第32页感染性疾病引发寒战与输液反应相判别：输液反应输液后很快即开始输液前无重复发作病史颤动更猛烈，而无显著乏力、纳差、萎靡等全身毒血症表现停顿补液并给予糖皮质激素等处理后，10～15分钟内寒战即可终止。发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第33页2.面容伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等口唇疱疹多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行性脑膜炎等普通不见于：小叶性肺炎、干酪性肺炎、恶性疟和结核性脑膜炎发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第34页3.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等认识几个特征性皮疹：莱姆病———慢性移行性红斑皮肌炎———淡紫色眼睑Gotton征结节性脂膜炎———皮下结节发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第35页4.淋巴结全身性淋巴结肿大可见于：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大可见于：不足感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等注意检验引流区发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第36页恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：16%～30%患者以发烧为首发症状约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部淋巴结受累有些病例肿大淋巴结甚至能够一过性自行缩小，易误诊浅表淋巴结肿大程度与发烧高低不一定呈正比。发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第37页5.其它伴随症状和体征对疑诊结缔组织病者，应尤其注意了解皮肤、关节、肌肉等部位表现。发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第38页二、辅助检验及化验常规血、尿、粪常规，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检验感染病灶等结缔组织病本身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶性肿瘤CT、MRI、同位素扫描等影像学检验；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检验；骨髓、淋巴结及对应组织穿刺活检或手术探查、AFP、本—周蛋白等发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第39页辅助检验及化验尤其提醒：血象检验时应注意嗜酸性粒细胞计数改变轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等显著增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病缺失：是诊疗伤寒或副伤寒有力证据血沉检验特异性不强但伤寒早期血沉普通不加紧，有利于和败血症判别有时骨髓穿刺应多部位、屡次复查血培养标本采集要求①应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期屡次采血②采血量应在8ml以上，兼顾厌氧菌及L-型细菌③已接收抗菌素治疗病人，必要时可停药48～72小时后采血培养或取血凝块培养④对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提升检出率发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第40页三、诊疗性治疗不能单纯依据治疗结果来必定或排除所怀疑疾病，尤其应该防止无标准地或在未经严格观察情况下对无明确适应症发烧病人使用糖皮质激素作所谓诊疗性治疗。★就诊疗价值而言，对特效治疗反应，普通否定意义较必定意义为大★发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第41页诊疗性治疗选取抗菌药品作诊疗性治疗时，应尽可能选取针对所怀疑致病菌有特效药品，注意兼顾厌氧菌金葡菌、表葡菌等G＋球菌——万古霉素；绿脓杆菌——阿米卡星、头孢他定、亚胺配能（泰能）等；支原体、衣原体等——红霉素、阿齐霉素等；土拉伦斯菌（兔热病）——链霉素、庆大霉素发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第42页第三部分常见病因分析举例发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第43页一、感染性疾病（一）细菌感染●结核病结核病是FUO中最常见全身性感染之一近年来，国内外结核发病率有升高趋势，且结核耐药性问题也日益尖锐不经典结核常见粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性肺外结核约50%胸部放射学检验正常发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第44页近年发觉，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大百分比。对于局灶性感染，最常见线索是菌血症表现。而不一样感染部位又各有其对应特点发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第45页常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油腻食物）后易诱发或加剧，黄疸并非其必备表现影像学检验（B超最惯用）往往提醒胆道有慢性炎症或结石。1．胆道感染发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第46页2．肝脓肿不经典病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3个月后出现，往往经影像学检验而证实3．膈下脓肿

以右侧居多病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧，并可向同侧肩部放射有时可出现膈肌刺激征局部可有不一样程度压痛、叩击痛与水肿结合影像学检验或穿刺可明确诊疗。发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第47页4．感染性心内膜炎可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可一直缺如有近7%～28%病例血中不能培养出细菌。心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊疗必要时应作厌氧菌及L型细菌培养不经典病例：发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第48页（二）病毒感染特点：畏寒、寒战等症状常较轻或无血白细胞升高不显著（乙型脑炎、肾综合征出血热及传染性单核细胞增多症等除外）自然病程较短，普通不超出2周临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离发热的鉴别诊疗思路宣讲专家讲座第49页二、结缔组织病及过敏性疾病系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等诊疗往往依赖病人特征性关节、