颅脑损伤的康复

颅脑损伤的康复颅脑损伤的康复第1页概述：流行病学颅脑损伤（traumaticbraininjury,TBI）致伤外力作用于头部所造成颅骨﹑脑膜﹑脑血管和脑组织机械变形（mechanicaldistrotion）引发暂时性或永久性神经功效障碍年发病率：55.4/10万人口。发病率：男性高于女性，约为2:1。死亡率：老年人高于青壮年，男性3～4倍于女性。能够发生在各年纪组，但青年发病率高。危险原因：交通事故、饮酒﹑工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒、难产和手术产伤等。战时如枪伤、炸伤等火器伤等。颅脑损伤的康复第2页概述：病理生理暴力作用于头部方式直接暴力间接暴力按外伤后脑组织是否与外界相通闭合性脑外伤：头皮破裂，颅骨骨折开放性脑外伤：头皮、颅骨、硬脑膜、脑组织与外界相通。原发性脑损伤暴力作用于头部时直接造成脑损害，局部脑损伤如脑震荡、脑挫裂伤，弥漫性脑损伤如原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤等。继发性脑损伤指在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现脑病变，主要有脑缺血缺氧，脑水肿、颅内血肿、脑压增高、脑移位和脑疝等。颅脑损伤的康复第3页概述临床表现意识障碍头痛、呕吐生命体征改变眼部征象神经系统局灶症状与体征脑疝颅脑损伤的康复第4页常见临床类型脑震荡伤后马上发生短暂意识障碍，普通不超出半小时，（6-12小时）清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当初受伤经过（逆行性遗忘）神经系统检验无阳性特征CT检验颅内无异常发觉普通认为是最轻微一个脑外伤颅脑损伤的康复第5页常见临床类型脑挫裂伤不一样程度意识障碍与损伤部位相关局灶症状和体征：偏瘫与失语颅内压增高症状与体征CT检验可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构移位情况颅脑损伤的康复第6页常见临床类型颅内血肿按血肿起源和部位分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿，以硬膜外和硬膜下者为常见按伤后血肿症状出现时间分为：急性、亚急性和慢性三种，以急性者为常见。意识障碍演变三个阶段外伤后原发性昏迷中间意识清醒（或好转）期继发性昏迷是一个较为常见致命继发性损伤，未经处理病例几乎100%死亡，即使经过处理患者，死亡率也非常高。颅脑损伤的康复第7页常见临床类型弥漫性轴索损伤脑实质弥漫性损伤主要表现为广泛脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶伤后通常马上昏迷，而且昏迷程度深、连续时间长，普通无中间意识清醒（或好转）期CT或MRI检验显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室脑池受压，但占位效应常轻微，中线移位不显著所引发病理改变常难以恢复，死亡率高，常造成脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功效障碍。颅脑损伤的康复第8页常见临床类型原发性脑干损伤脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血伤后马上出现意识障碍，特点是昏迷程度深，连续时间长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒早期出现脑干损伤症状与体征：如呼吸、循环功效紊乱，严重者可快速造成死亡MRI检验有利于明确诊疗，了解损伤部位与范围。颅脑损伤的康复第9页常见临床类型

临床处理：早期治疗重点是及时处理继发脑损伤如脑水肿颅内血肿，着重于脑疝预防和早期发觉。病情观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征特殊检验：头颅CT或MRI扫描、ICP监测及EEG、脑EP检验脑水肿治疗：脱水药品手术治疗对症治疗与并发症处理早期治疗重点是及时处理继发性脑损伤如脑水肿、颅内血肿，着重于脑疝预防和早期发觉。颅脑损伤的康复第10页康复评定患者普通情况评定病史、发病情况和病因辅助检验结果(如X线、CT、MRI等)预防呼吸情况吞咽困难膀胱、直肠功效皮肤用药情况颅脑损伤的康复第11页康复评定颅脑损伤严重程度评定

认知功效障碍评定行为障碍评定言语障碍评定

运动障碍评定

日常生活活动（ADL）能力评定

颅脑外伤结局颅脑损伤的康复第12页康复评定颅脑外伤严重程度评定：主要经过意识障碍程度来评定，昏迷深度和连续时间是判断TBI严重程度指标。临床上常采取以下量表来评定格拉斯哥昏迷量表Galveston定向力及记忆遗忘量表颅脑损伤的康复第13页康复评定：格拉斯哥昏迷量表

格拉斯哥昏迷量表内容标准 评分睁眼反应自动睁眼4

听到言语、命令时睁眼3

刺痛时睁眼2

对任何刺激无睁眼1

运动反应能执行简单命令6

刺痛时能指出部位5

刺痛时肢体能正常回缩4

刺痛时躯体出现异常屈曲(去皮层状态)3

刺痛时躯体出现异常伸展(去大脑强直)2

对刺痛无任何运动反应1

言语反应回答正确5

言语错乱，定向障碍4

用词不适当，但尚能了解含义3

言语难以了解2

无任何言语反应1颅脑损伤的康复第14页康复评定计分3～15分；≤

8分属昏迷，≥

9分不属昏迷；得分越低，昏迷越深，伤情越重。依据GCS计分及昏迷时间长短，脑外伤分为以下四型轻型：GCS13～15分，伤后昏迷时间为20分钟之内；中型：GCS9～12分，伤后昏迷时间为20分钟～6小时；重型：GCS6～8分，伤后昏迷或再次昏迷连续6小时以上；特重型：GCS3～5分。颅脑损伤的康复第15页康复评定连续植物状态（persistentvegetativestate,PVS）占重度颅脑损伤10%:是大脑广泛性缺血损害而脑干功效任然保留结果。PVS诊疗标准：⑴认知活动丧失，无意识活动，不能执行指令。⑵保持自主呼吸和血压⑶有睡眠-觉醒周期⑷不能了解和表示言语⑸能自动睁眼或刺痛睁眼⑹可有没有目标性眼球跟踪活动⑺下丘脑及脑功效基础正常。以上7个条件连续1个月以上。颅脑损伤的康复第16页康复评定：Galveston定向力及记忆遗忘量表

姓名性别出生日期：年月日诊疗检验时间：受伤时间：

1．你叫什么名字?(2分)你生日是什么时候?(4分)你现在在哪里?(4分)2．你现在在什么地方：城市名(5分)医院(无须陈说医院名称)3．你在哪一天入这家医院?(5分)？你怎么被送到医院里?(5分)‘4．受伤后你能记住第一件事是什么?(5分)你能详细描述伤后记住第一件事吗?(5分)(比如：某天、某时、伴随情况等)5．你能描述事故发生前最终一件事吗?(5分)你能详述伤前记住第一件事吗?(5分)(比如：时间、地点、伴随情况等)6．现在是什么时间?(最高分5分，与当初时间相差半小时扣1分，依次类推，直至5分扣完为止)。7．今天是星期几?(与正确相差1天扣1分)8．现在是几号(与正确日期相差1天扣1分，直至扣完5分为止)9．现在是几月份(与正确月份相差1月扣1分，最多可扣15分)颅脑损伤的康复第17页康复评定颅脑外伤严重程度评定主要依据昏迷程度与连续时间、创伤后遗忘（posttraumaticamnesia,PTA）连续时间来确定依据PTA时间长短，将脑外伤严重性分为以下四级：PTA﹤1小时－轻度；PTA1～24小时－中度；PTA1～7天－重度；PTA﹥7天－极重度。颅脑损伤的康复第18页康复评定认知功效障碍认知（cognition）是指大家认识与知晓（了解）事物过程总称，包含感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程脑外伤时大脑皮质经常受累，因而可出现各种认知功效障碍认知功效障碍经常成为脑外伤患者康复中主要问题认知障碍评定主要包括记忆、注意、思维及成套测验等

颅脑损伤的康复第19页康复评定认知功效障碍评定RanchoLosAmigos（RLA）认知功效分级

认知障碍成套测验

记忆功效评定

注意评定

思维评定

严重认知障碍评定

颅脑损伤的康复第20页RanchoLosAmigos（RLA）认知功效分级

分级特点认知与行为表现

Ⅰ级没有反应病人处于深昏迷，对任何刺激完全无反应

Ⅱ级普通反应病人对无特定方式刺激展现不协调和无目标反应，与出现刺激无关

Ⅲ级局部反应病人对特殊刺激起反应，但与刺激不协调，反应直接与刺激类型相关，以不协调延迟方式（如闭着眼睛或握着手）执行简单命令

Ⅳ级烦躁反应病人处于躁动状态，行为古怪，毫无目标，不能区分人与物，不能配合治疗，词语常与环境不相干或不恰当，能够出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期和长久回想

V级错乱反应病人能对简单命令取得相当一致反应，但伴随命令复杂性增加或缺乏外在结构，反应呈无目标、随机或零碎性；对环境可表现出总体上注意，但精力涣散，缺乏特殊注意能力，用词经常不恰当而且是闲谈，记忆严重障碍常显示出使用对象不妥；能够完成以前常有结构性学习任务，如借助帮助可完成自理活动，在监护下可完成进食，但不能学习新信息

Ⅵ级适当反应病人表现出与目标相关行为，但要依赖外界传入与指导，遵从简单指令，过去记忆比现在记忆更深更详细

Ⅶ级自主反应病人在医院和家中表现恰当，能自主地进行日常生活活动，极少差错，但比较机械，对活动回想浅薄，能进行新活动，但速度慢，借助结构能够开启社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍

Ⅷ级有目标反应病人能够回想而且整合过去和最近事件，对环境有认识和反应，能进行新学习，一旦学习活动展开，不需要监视，但仍未完全恢复到发病前能力，如抽象思维，对应激耐受性，对紧急或不寻常情况判断等颅脑损伤的康复第21页记忆功效评定记忆对过去经历过事物一个反应对取得信息感知及思索（又称编码）、储存和提取过程分为长时记忆、短时记忆和瞬时记忆三种评定量表韦氏记忆量表（WMS)Rivermead行为记忆测试(RBMT)临床记忆量表颅脑损伤的康复第22页注意评定注意对事物一个选择性反应是心理活动对一定事物指向和集中使大家清楚地认知周围现实中某一特定对象，避开不相关事物依据参加器官不一样听觉注意视觉注意视跟踪和识别测试视跟踪形态识别划消字母测试数或词区分注意测试听认字母测试背诵数字词识别颅脑损伤的康复第23页思维评定思维反应是客观事物共同、本质特征和内在联络。是心理活动最复杂形式，是认知过程最高级阶段。分类：集中（或求同）思维、分散（或求异）思维；动作思维、形象思维、抽象思维。过程：分析、综合、比较、抽象与概括、系统化、详细化等，其中分析与综合是基础。可选自认知功效成套测验中一些分测验还可用以下一些方法从一个系列图形或数字中找出其改变规律。将排列字、词组成一个有意义句子。比拟填空或给出一些词语反义词。成语或谚语解释，如“一石二鸟”、“瓜田李下”、“三个臭皮匠，顶得上一个诸葛亮”等。假设突发情况下怎样应变，如赴约路上碰到塞车，将要迟到该怎么办等。颅脑损伤的康复第24页感知障碍评定单侧忽略Albert划杠测验字母删除试验（Diller测验）高声朗诵测验平分直线测验疾病失认视觉失认Gerstmann综合征左右失定向手指失认失写失算颅脑损伤的康复第25页感知障碍评定结构性失用运动性失用穿衣失用意念性失用意念运动性失用颅脑损伤的康复第26页行为障碍评定

性质表现

Ⅰ正性

A攻击

B冲动

C脱抑制

D幼稚

E反社会性

F连续动作

Ⅱ负性

A丧失自知力

B无主动性

C自动性

D迟缓

Ⅲ症状性

A抑郁

B类妄想狂

C强迫观念

D循环性情感（躁狂－抑郁气质）

E情绪不稳定

F癔病颅脑损伤的康复第27页经典行为障碍发作性失控额叶攻击行为负性行为障碍颅脑损伤的康复第28页言语障碍评定脑外伤常见言语障碍

Ⅰ错乱言语Ⅴ言语失用

Ⅱ构音障碍Ⅵ阅读困难

Ⅲ失语Ⅶ书写困难

Ⅳ命名障碍颅脑损伤的康复第29页言语障碍评定言语错乱：脑外伤早期最常见言语障碍答非所问但言语流畅，没有显著词汇与语法错误。失定向：时间、空间、人物等定向障碍十分显著。缺乏自知力：不认可自己有病，不能配合检验，且意识不到自己回答是否正确。颅脑损伤的康复第30页运动障碍评定肌张力痉挛偏瘫平衡障碍共济失调肌力颅脑损伤的康复第31页日常生活活动（ADL）能力评定基础ADL（basicADL，BADL）Barthel指数（BI）改良Barthel指数（MBI）功效独立性评定（FIM）工具性ADL（instrumentalADL,IADL）社会功效活动问卷（functionalactivitiesquestionnaire,FAQ）颅脑损伤的康复第32页格拉斯哥结局量表（GOS）

分级简写特征Ⅰ死亡

D死亡Ⅱ连续植物状态

PVS无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡眠觉醒阶段偶有睁眼，偶有呵欠、吸吮等无意识动作，从行为判断大脑皮质无功。特点：无意识但仍存活Ⅲ重度残疾

SD有意识，但因为精神、躯体残疾或因为精神残疾而躯体尚好而不能自理生活。记忆、注意、思维、言语都有严重残疾，24小时均需他人照料。特点：有意识但不能独立Ⅳ中度残疾

MD有记忆、思维、言语障碍、极轻偏瘫、共济失调等，可勉强利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能独立，可在庇性工厂中参加一些工作。特点：残疾，但能独立Ⅴ恢复良好

GR能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可遗留有各种轻神经学和病理学缺点。特点：恢复良好，但仍有缺点颅脑损伤的康复第33页康复治疗康复治疗标准早期介入；全方面康复；循序渐进；个体化治疗；持之以恒。颅脑损伤的康复第34页康复治疗急性期康复脑外伤病人生命体征稳定颅内压连续24小时稳定在2.7kPa（20mmHg）以内此期康复治疗目标防治各种并发症提升觉醒能力促进创伤后行为障碍改进促进功效康复颅脑损伤的康复第35页康复治疗康复治疗三阶段急性期康复

恢复期康复

后遗症期康复

颅脑损伤的康复第36页急性期康复普通康复处理床上良肢位摆放；定时翻身与拍背；指导体位排痰引流；各关节被动活动；牵拉易于缩短肌群与软组织，必要时应用矫形器固定关节于功效位；尽早开始床上活动和坐位、站位练习；理疗、按摩、针灸、高压氧等。颅脑损伤的康复第37页急性期康复颅脑损伤的康复第38页颅脑损伤的康复第39页急性期康复颅脑损伤的康复第40页急性期康复抗痉挛夹板颅脑损伤的康复第41页急性期康复：对掌夹板支持腕处于中立位，或略背伸位，拇对掌位。颅脑损伤的康复第42页急性期康复：充气夹板颅脑损伤的康复第43页急性期康复综合促醒治疗听觉刺激视觉刺激穴位刺激高压氧治疗颅脑损伤的康复第44页创伤后行为恢复过程中

康复治疗创伤后遗忘症康复躁动不安康复处理颅脑损伤的康复第45页创伤后遗忘症康复康复训练方法视觉记忆地图作业彩色积木块排列日常生活活动安排颅脑损伤的康复第46页躁动不安康复处理排除引发躁动不安一些原因环境管理：降低刺激水平和病人周围认识复杂性降低或降低环境中刺激水平防止病人自伤或伤害他人降低病人认知混乱允许病人情感宣泄药品应用颅脑损伤的康复第47页恢复期康复急性期过后，生命体征已稳定1～2周后可开始此期康复治疗目标最大程度地恢复病人运动、感觉、认知、语言等功效提升生活自理能力提升生存质量颅脑损伤的康复第48页认知障碍康复治疗依据RLA分级标准，采取对应治疗策略早期(Ⅱ、Ⅲ)：进行躯体感觉方面刺激，提升觉醒能力，使其能认出环境中人和物中期(Ⅳ、ⅴ、Ⅵ)：降低定向障碍和言语错乱，进行记忆、注意、思维专题训练，训练其组织和学习能力后期(Ⅶ、Ⅷ)：增强在各种环境中独立和适应能力，提升在中期取得各种功效技巧，并应用于日常生活中颅脑损伤的康复第49页改进自知力康复训练改进患者对自己缺点觉察改进患者感知功效改进患者判断行为是否成功知觉改进患者对现存缺点和远期目标之间差距认识颅脑损伤的康复第50页注意障碍康复训练猜测作业删除作业时间作业次序作业颅脑损伤的康复第51页记忆障碍康复治疗利用环境能影响行为原理日复一日地保持恒定、重复常规和环境控制环境中信息量和展现条件充分利用环境中记忆辅助物教会患者充分利用内部策略和外部策略药品治疗多奈哌齐（安理申）卡巴拉汀（艾斯能）石杉碱甲（哈伯因）颅脑损伤的康复第52页内部策略背诵PQRST法

P（preview）――先预习要记住内容

Q（question）――向自己提问与内容相关问题

R（read）――为了回答下列问题而仔细阅读资料

S（state）――重复陈说阅读过资料

T（test）――用回答下列问题方式来检验自己记忆精细加工兼容本身参考视意象首词记忆法颅脑损伤的康复第53页外部策略日志本时间表地图闹钟、手表和各种电子辅助物分解法修改外部环境言语或视觉提醒颅脑损伤的康复第54页思维障碍康复训练提取信息排列次序物品分类从普通到特殊推理问题及突发情况处理计算和预算颅脑损伤的康复第55页感知障碍康复治疗失认症康复训练失用症康复训练颅脑损伤的康复第56页失认症康复训练单侧忽略训练法不停提醒患者集中注意其忽略一侧；站在忽略侧与患者谈话和训练；对忽略侧给予触摸、拍打、挤压、擦刷、冰刺激等感觉刺激；将患者所需物品放置在忽略侧，要求其用健手越过中线去拿取；勉励患侧上下肢主动参加翻身，必要时可用健手帮助患手向健侧翻身；在忽略侧放置色彩鲜艳物品或灯光提醒其对患侧注意；阅读文章时，在忽略侧一端放上色彩鲜艳标尺，或让患者用手摸着书边缘，从边缘处开始阅读，防止漏读。颅脑损伤的康复第57页失认症康复训练视觉空间失认训练法颜色失认面容失认让患者自己画钟面、房屋，或在市区路线图上画出回家路线等让患者按要求用火柴、积木、拼板等组成不一样图案垂直线感异常颅脑损伤的康复第58页失认症康复训练Gerstmann综合征训练法左、右失认手指失认失读失写颅脑损伤的康复第59页失认症康复训练触举失认(失实体觉)训练法利用人轮廓图或小型人体模型刺激患者身体某一个别，让其说出该个别名称说出患者身体某一个别名称，让其刺激身体该个别看图说明，让患者按要求指出身体各个别和说出身体各部位名称颅脑损伤的康复第60页失用症康复训练结构性失用运动失用穿衣失用意念性失用意念运动性失用颅脑损伤的康复第61页行为障碍康复治疗创造适当环境药品治疗行为治疗对全部恰当行为给予勉励拒绝奖励不恰当行为不恰当行为发生后杜绝一切勉励与奖励不恰当行为发生后应用处罚极严重或顽固不良行为发生后，给以患者所厌恶刺激颅脑损伤的康复第62页后遗症期康复康复治疗目标使患者学会应付功效不全情况学会用新方法来代偿功效不全增强患者在各种环境中独立和适应能力回归社会颅脑损伤的康复第63页后遗症期康复继续加强ADL训练，提升生活质量矫形器与轮椅训练继续维持或强化认知、言语等训练物理治疗因子与传统疗法等职业前训练颅脑损伤的康复第64页康复结局康复预后主要受伤情严重程度、脑损伤性质与部位等影响还与患者受伤至接收治疗时间、临床与康复治疗、患者年纪与身体情况等原因相关要考虑到患者功效表现如生活自理能力、恢复工作、学习能力等在伤后最少六个月（普通为一年）经过随访依据患者恢复情况进行评定颅脑损伤的康复第65页残疾等级评分表（DRS）

项目评分Ⅰ睁眼自发睁眼0

呼唤睁眼1

疼痛刺激睁眼2

无反应3Ⅱ言语回答正确0

回答错误1

语言不恰当2

不可了解3

无反应4Ⅲ运动执行指令动作0

疼痛时定位1

疼痛时回撤2

屈曲反应3

伸直反应4

无反应