胰十二指肠切除术专题知识专家讲座

1开腹

1开腹胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第1页2保留肝圆韧带（RL)方便牵引肝脏用胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第2页3游离结肠肝曲，做好进入后腹膜准备。

注意点：假如预计门静脉切除部分比较长，门脉吻合部张力大情况下，能够将升结肠完全游离至回肠，这么就能够将全部肠系膜翻向头侧。不过，在清扫后腹膜淋巴结时，下方固定不游离回盲部话能够保持良好术野胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第3页胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第4页Kocher法游离十二指肠入后腹膜，暴露下腔静脉右前部胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第5页5.广泛暴露IVC,确保胰腺后方剥离面

注意点：确认输尿管走行，勿损伤输尿管胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第6页6.向左方行后腹膜廓清至露出主动脉左缘胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第7页7.经胃结肠韧带暴露结肠静脉前部，沿结肠静脉达肠系膜上静脉。尽可能至肛侧游离十二指肠胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第8页在幽门环左侧2cm处切离胃（subtotal-stomachpreserving)。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第9页以下将进行肝十二指肠韧带处理。

9.此图为胃切离后操作次序。廓清肝十二指肠韧带后，切断胰腺。如同术前计划那样保留IMV与PV合流部切断脾静脉。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第10页10.在肝十二指肠韧带前方1/3处横切浆膜。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第11页11.在肝十二指肠韧带左缘确认，标识肝左动脉。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第12页12.切除动脉周围神经从，并沿血管外膜向下确认并标识肝总动脉。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第13页13.结扎并切断右胃动脉胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第14页14.缝扎并切断胃十二指肠动脉。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第15页15.切断胃十二指肠动脉后，为方便以后操作，能够将肝动脉系向左腹侧牵拉。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第16页16.将肝动脉系向左腹侧比较大幅度地牵拉后，能够比较轻易地确认门静脉并游离之。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第17页17.从底部开始剥离胆囊。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第18页18.将游离胆囊向下方牵引，能够轻易地确认并标识肝总管。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第19页19.结扎肝总管胰侧并阻断肝侧，切断肝总管。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第20页20.肝总管背侧淋巴结连同切除侧肝总管一起切除。

全周性地切离肝十二指肠韧带内脂肪淋巴组织。

（注意点：为了预防淋巴漏，廓清边缘部尽可能地结扎。）胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第21页21结扎胃右静脉。肝十二指肠韧带内仅留有肝动脉和门静脉（skeletonization)。

注意点：在这一时点，最好暂时不要切断门静脉背侧合流胰十二指肠上静脉。通常，切断胰头部其它静脉后，再切断发自肠系膜上动脉胰十二指肠下动脉，这么胰十二指肠上静脉就成为胰头唯一灌流静脉，因而能够预防胰头部淤血和由此而来出血。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第22页胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第23页切离胰和脾静脉

22.进行术中US检验，确认胰切离线。因为伴随性胰腺炎，胰腺全体硬化，这种情况下触诊就不太可靠。本病例决定距门静脉左缘1cm处断胰腺。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第24页23.用电刀标识胰腺预定切离线（箭头）。在胰下缘用血管牵拉带标识肠系膜下静脉。IMV肠系膜下SMV肠系膜上胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第25页24.沿肝总动脉向左确认并标识脾动脉根部，切离胰腺时不要损伤它。白箭头表示胰腺预定切离线胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第26页25.在胰切离线上下左右4处挂4-0prolene支持线。用电刀切胰。如图，能够看到被切开扩张胰管。需要注意是脾动脉能够用牵拉带标识，不过脾静脉在胰腺被切断之前却做不到标识，所以在切完胰腺实质后，一定要小心慎重剥离从而确认并露出脾静脉前面。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第27页胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第28页26.胰腺切断后照片。如图所表示，脾动脉解剖部位决定一定要小心仔细慎重地切离胰腺。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第29页27.沿肠系膜上静脉左缘从下方向脾静脉合流部剥离，如同术前诊疗，此部位癌侵润阴性，如图所表示能够用牵拉带标识。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第30页28.沿门静脉左缘从上方向胃左静脉合流部剥离，确认并结扎之。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第31页29.至此，能够完整地暴露门静脉系左侧壁。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第32页30.保留脾静脉与肠系膜下静脉合流部，用linearstapler切断脾静脉。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第33页31.脾静脉切离后照片。胃，脾，胰尾部静脉血汇合于脾静脉，经肠系膜下静脉——结肠边缘静脉——结肠静脉，回流至肠系膜上静脉。箭头示脾静脉切断所用staple。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第34页胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第35页处理肠系膜上动脉及胰头神经丛

如32图所表示，经过切除SMA右半周围神经丛，能够包绕着胰钩突将其整块切除。同时，SMA良好暴露能够使胰十二指肠下动脉及胰背动脉根部处理变得轻易。

32.避开门静脉右侧，切除SMA右半周围神经丛，并确实地切除胰头神经丛。

胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第36页胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第37页33.在SMA前面，纵行切开神经从。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第38页34.切开脂肪组织及厚实神经从，暴露SMA前外膜。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第39页35.结扎切离从SMA分出胰背动脉。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第40页36.在肠系膜上动脉下方确认胰十二指肠下后动脉并结扎切离之。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第41页37.继续直下确认胰十二指肠下前动脉+第一空肠动脉共通干部，结扎并切离之。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第42页38.断Treiz韧带，将十二指肠拉向右方，将上部空肠从肠系膜上静脉右侧提出。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第43页39.切断上部空肠。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第44页40.切除右侧半周肠系膜上动脉周围神经从。箭头表示是断脾静脉时staple。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第45页41.处理完右侧半周肠系膜上动脉周围神经从后，还剩下胰头神经从（图中黄色牵拉带部分）。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第46页42.保留右腹腔神经从，切除胰头神经从后，胰头十二指肠就完全脱离了门静脉系。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第47页门静脉切除，再建

通常，门静脉切除是在切除操作最终阶段进行。门静脉切除同时将标本摘除，然后进行端端吻合再建。假如4-5cm以上门静脉需要切除，要考虑使用自体静脉。

43.阻断肠系膜上动脉，在充分远离预定切离部位处阻断肠系膜上静脉及门静脉胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第48页胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第49页44.切断SMV及门静脉，摘出标本。本例门静脉切除长度为3.5cm胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第50页45.2点支持法重建门静脉，用一根5-0prolene线连续缝合。吻合完成后拔去右侧支持线。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第51页46，47，48.缝合后壁时从左向右利用管腔内缝合技术（intraluminalsuturingtechnique），缝至右端后拔针（46），然后从右向左连续缝合（overandovermethod)(47),与左端支持线结扎（48）。本例门静脉阻断时间为18分钟。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第52页胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第53页49.门静脉吻合后照片。假如想更客观地评价门静脉血流情况，能够行术中彩色多普勒（CDI)。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第54页再建胰，胆，消化道

通常，使用Child法。

50.胰管和胆管一样进行粘膜——粘膜吻合。普通使用4-0或5-0吸收线，缝合8针。顾名思义，留置支撑引流管（stenttube)目标是支撑意义大于引流意义胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第55页胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第56页51.使用5Fr或6Frstenttube，从空场盲端引出。为预防肠管内容物漏出，暂时阻断空肠肛侧部。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第57页52，53，54，55.首先进行胰空肠吻合。使用4-0或5-0吸收线，后壁为内翻结节缝合（52）。保留一根后壁缝合线，支架管插入后（53），使用该线结扎固定。前壁为外翻结节缝合（54）。使用prolene行胰与空肠浆膜层加强缝合（55）。胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第58页胰十二指肠切除术专题知识专家讲座第59页56，57.与胰空肠