重症感染DIC诊疗和治疗讲座

弥散性血管内凝血及严重感染

华中科技大学同济医学院从属协和医院儿科金润铭重症感染DIC诊疗和治疗讲座1/93重症感染DIC诊疗和治疗讲座2/93重症感染DIC诊疗和治疗讲座3/93

正常凝血机制

重症感染DIC诊疗和治疗讲座4/93

弥散性血管内凝血（Disseminatedintravascularcoagulation，DIC）是一个发生在许多疾病基础上，由致病原因激活凝血系统，造成全身广泛微血栓形成、大量凝血因子消耗并继发纤溶亢进，引发全身出血综合征重症感染DIC诊疗和治疗讲座5/93DIC认识历史1834186519611967首次描述将脑组织注射入动物体内，血管内形成广泛血栓恶性疾患恶病质患者有弥散性血栓形成倾向说明DIC出血机制消耗性凝血病去纤维蛋白综合征血管内凝血-纤溶综合征确定了DIC实验室诊疗标准ISTH关于DIC定义1986我国首次提出了DIC定义和诊断标准重症感染DIC诊疗和治疗讲座6/93

国际血栓与止血学会（ISTH）于年对弥散性血管内凝血进行了定义：DIC是不一样病因造成局部损害而出现以血管内凝血为特征一个继发性综合征，它既可由微血管体系受损而致，又可造成微血管体系受损，严重损伤可造成多脏器功效衰竭Taylor,FB,etal.ThrombHaemost;86:1327重症感染DIC诊疗和治疗讲座7/93(Porth,C.M.()EssentialsofPathophysiology)&(Otto,S.().OncologyNursing)强调微血管体系在DIC发生中地位DIC为各危重疾病一个中间病理步骤，DIC终末损害多为器官功效衰竭DIC纤溶属继发性重症感染DIC诊疗和治疗讲座8/93SYSTEMICACTIVATIONOFCOAGULATIONIntravasculardepositionoffibrinDepletionofplateletsandcoagulationfactorsThrombosisofsmallandmidsizevesselsBleedingOrganfailureDEATHDIC病理生理机制重症感染DIC诊疗和治疗讲座9/93外源性凝血路径在DIC发病中占主导地位还存在一些旁路激活凝血系统凝血酶生成是DIC发病机制中心关键步骤

DIC病理生理机制重症感染DIC诊疗和治疗讲座10/93凝血酶活化是DIC病理过程中心步骤凝血酶生成灭活AT血小板聚集稳定纤维蛋白形成因子Ⅹ、Ⅻ、ⅩⅢ激活因子V活性↑凝血酶重症感染DIC诊疗和治疗讲座11/93

发病机理＊组织因子及其类似物释放入血，激活外源性凝血系统：组织损伤、组织因子类似物进入血流：①红细胞膜磷脂；②白细胞颗粒内含物；③肿瘤细胞。＊Ⅻ因子激活，开启内源性凝血系统①血管内皮损伤；②细菌、内毒素、病毒、凝血酶；③活化血小板在高分子激肽原及激肽释放酶存在时；④血浆中游离饱和脂肪酸、抗原－抗体复合物、器械表面。＊血小板活化、促进凝血反应＊纤溶酶激活重症感染DIC诊疗和治疗讲座12/93血容量↓血管舒缩功效失调凝血功效激活高凝期（DIC早期改变）凝血功效异常

消耗性低凝期继发性纤溶亢进期微血栓形成纤维蛋白及纤维蛋白-血小板血栓（肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、皮肤、粘膜）病理及病理生理心功效↓微循环障碍①组织缺氧、缺血、酸中毒；②毛细血管内血流郁滞；③组织、器官功效障碍；④微血管病性溶血。重症感染DIC诊疗和治疗讲座13/931、感染性疾病2、恶性肿瘤3、病理产科4、手术及创伤5、其它DIC基础疾病.5-.5我院112例DIC分析既往资料恶性肿瘤所占百分比呈上升趋势重症感染DIC诊疗和治疗讲座14/93感染性疾病

细菌感染：肺炎球菌、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等病毒感染：流行性出血热、重症肝炎、麻疹等；立克次体感染：斑疹伤寒、恙虫病等；其它感染：脑型疟疾、钩端螺旋体病，组织胞浆菌病等重症感染DIC诊疗和治疗讲座15/93感染分类*依据取得感染地域►小区感染►院内感染*依据感染程度►轻症感染►重症感染*依据感染部位：以受损组织、器官、系统命名*依据感染连续时间：急性、亚急性、慢性重症感染DIC诊疗和治疗讲座16/93血流感染现实状况血流感染是非常危重全身感染，对其进行病原菌检测并提供病原学诊疗极为主要伴随广谱和超广谱抗菌药品大量应用，造成耐药菌、条件致病菌引发血流感染显著增加，在各类感染中居首位，病死率高，达20～50%儿童脓血症感染病原菌组成，近年发生了较大改变，尤其是MRCNS在血流感染中已居于主导地位重症感染DIC诊疗和治疗讲座17/93脓毒症（Sepsis）不一样病原体：细菌、真菌，病毒等不一样年纪不一样感染部位不一样机理：免疫紊乱、凝血障碍、细胞凋亡不一样严重程度不一样预后重症感染DIC诊疗和治疗讲座18/93脓毒症（Sepsis）全球：每1000人有3人发生严重脓毒症和感染性休克；天天死于脓毒症者约有1400人欧洲：每年约有15万人死于脓毒症美国：为儿童住院第四大病因，为PICU首位死亡原因我国：预计每年患病300万人，死亡2.6万－100万人发病率：在过去10年中严重感染发生率增加了91.3%

（每年1.5%-8.0%↑）病死率：居高不下，严重脓毒症病死率30%-70%

重症感染DIC诊疗和治疗讲座19/93

重症感染发病过程全身炎症反应综合征（SIRS）脓毒症（Sepsis）ARDS\多器官功效障碍综合征（MODS）脓毒症性休克（SepticShock）重度脓毒症（SevereSepsis)重症感染DIC诊疗和治疗讲座20/93

中心温度>38.5℃或<36℃心动过速，平均心率>同年纪组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药品或疼痛刺激），或不可解释连续性增快超出0.5-4.0h，或<1岁出现心动过缓，平均心率<同年纪组正常值第10百分位以下（无外部迷走神经刺激及先天性心脏病，亦未使用β阻滞剂）；或不可解释连续性减慢超出0.5h平均呼吸频率>各年纪组正常值2个标准差以上；或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病，也与全身麻醉无关）；或未成熟嗜中性粒细胞>10%两项以上诊疗(必须一项体温或白细胞异常)

PediatrCritCareMed.,6:2-8儿童SIRS标准（）重症感染DIC诊疗和治疗讲座21/93严重脓毒症(Severesepsis)定义：合并有器官功效障碍、低灌注或低血压。器官功效障碍:动脉氧分压低(氧合指数PO2/FIO2<300)；急性少尿(尿量<5ml/kg/hr或45mmol/L最少两小时)；肌苷>2.0mg/dl；凝血功效异常(INR>1.5或APTT>60秒)；血小板降低(血小板计数<100,000/ml)；高胆红素血症(血浆总胆>2.0mg/dl或35mmol/L)组织灌注指标:高乳酸盐血症(>2mmol/L)血液动力学指标:动脉血压过低(收缩压[SBP]<90mmHg,平均动脉压[MAP]<70mmHg或收缩压[SBP]下降>40mmHg)重症感染DIC诊疗和治疗讲座22/93

代偿期（早期）符合以下6项中之3项意识改变：烦躁不安或萎靡，表情冷淡，意识含糊，昏迷惊厥皮肤改变：面色苍灰，唇周指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉（暖休克者可有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥）心率脉搏：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快毛细血管再充盈时间>3”尿量降低<1ml/kg.h中心与外周温差>3℃脓毒性休克诊疗标准重症感染DIC诊疗和治疗讲座23/93脓毒性休克诊疗标准失代偿期(晚期):符合其中一项即可

1.代谢性酸中毒或动脉血乳酸增加，同时有休克代偿期表现

2.血压下降：收缩压<该年纪第5百分位或<该年纪组正常值2个标准差重症感染DIC诊疗和治疗讲座24/93抗生素作用-阻断进展全身炎症反应综合症（SIRS）脓毒症（Sepsis）ARDS\多器官功效障碍综合征（MODS）脓毒症性休克（SepticShock）重症脓毒症（SevereSepsis)感染(Infection)重症感染DIC诊疗和治疗讲座25/93细菌耐药是治疗失败主要原因肺炎链球菌等耐药问题日趋严重（β内酰胺类及大环内酯类）ESBLs-超广谱β内酰胺酶AmpC(布氏一型β-内酰胺酶）金属酶(碳氢霉烯酶)MDR-多重耐药不动杆菌及绿脓杆菌耐药及泛耐阳性球菌如肠球菌、葡萄球菌耐药（MRSA)重症感染DIC诊疗和治疗讲座26/93G+球菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）VRE（耐万古霉素肠球菌）当前院内感染面临耐药菌重症感染DIC诊疗和治疗讲座27/93萄葡球菌对甲氧西林耐药含义葡萄球菌（包含金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌）对甲氧西林耐药，其含义是：对全部β-内酰胺类抗生素耐药对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等同时耐药治疗药品应首选糖肽类抗生素重症感染DIC诊疗和治疗讲座28/93当前惯用抗生素对MRS耐药严重敏感率2005-国内59家三级甲等医院多重耐药葡萄球菌对9种惯用抗生素敏感率11.2005-年国家细菌耐药性监测中心监测数据总结重症感染DIC诊疗和治疗讲座29/93

手术及创伤

尤其见于富含组织因子器官手术及创伤，如脑、前列腺、胰腺、子宫等，大面积烧伤、严重挤压伤、蛇咬伤也可造成DIC发生

全身各系统疾病

包括各系统疾病，如：恶性高血压、肺心病、巨大血管瘤、急性溶血、急进性肾炎、糖尿病酮症酸中毒及SLE等重症感染DIC诊疗和治疗讲座30/93临床表现：DIC临床表现可因原发病、DIC类型、分期不一样而有较大差异*多发性出血倾向*休克或微循环衰竭*微血管栓塞*微血管病性溶血*原发病临床表现重症感染DIC诊疗和治疗讲座31/93DIC临床表现可因原发病、DIC类型、分期不一样而有较大差异最常见表现有出血倾向、休克、栓塞及微血管病性溶血等DIC临床表现

1882DIC患者临床表现分析出血休克栓塞意识障碍微血管病性溶血病例数（n）18296204371328发生率（%）97.232.923.27.00.4重症感染DIC诊疗和治疗讲座32/93AML-M3并发败血症、骨髓炎皮肤感染、DIC重症感染DIC诊疗和治疗讲座33/93出血是最常见临床表现

DIC临床表现重症感染DIC诊疗和治疗讲座34/93

DIC临床表现局部缺血是最早期症状重症感染DIC诊疗和治疗讲座35/93微血管病性溶血微血管病性溶血破碎红细胞重症感染DIC诊疗和治疗讲座36/93微血栓形成微循环障碍器官功效衰竭

微血栓形成重症感染DIC诊疗和治疗讲座37/93凝血因子消耗止血功效异常纤溶系统活化继发纤溶亢进凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（APTT）血小板计数（PLT）纤维蛋白原（Fbg）抗凝血酶活性（AT）凝血因子Ⅷ：C活性

纤维蛋白降解产物（FDP）D-二聚体鱼精蛋白付凝试验（3P试验）

可溶性纤维蛋白单体（SF）

DIC惯用试验室检测指标重症感染DIC诊疗和治疗讲座38/93

惯用DIC诊疗方法敏感性及特异性检测指标敏感度(%)特异度(%)诊疗效率(%)单个试验PLt974867PT912757APTT914257TT836070Fbg2210065AT914070FDP1006787D-D916880SC237351串联试验(几个试验均为阳性)PT+APTT+TT831151PT+APTT+Fbg2210065PT+APTT+FDP917186FDP+D-D919495重症感染DIC诊疗和治疗讲座39/93DIC试验室指标价值及意义

PLT敏感但非特异指标大约50%计数低于50×109/L单次PLT计数对诊疗帮助不大，进行性下降对诊疗DIC更有价值

纤维蛋白降解产物（FDP）及D-二聚体

D-二聚体对诊疗DIC更具特异性外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时二者均会升高不宜作为单独诊疗DIC指标重症感染DIC诊疗和治疗讲座40/93PT和APTT

大约50%DIC患者PT和APTT正常或缩短PT和APTT正常并不能排除凝血系统激活纤维蛋白原（Fbg）

敏感性低，为28%Fbg水平在高达57%DIC患者处于正常水平外周血涂片破碎红细胞百分比多低于10%既不特异也不敏感需排除其它血栓性微血管病

DIC试验室指标价值及意义

重症感染DIC诊疗和治疗讲座41/93临床表现+试验室检测结果动态观察、综合判断单一指标诊疗DIC价值十分有限，联合应用多个指标可能显著改进DIC诊疗出现异常概率血小板降低＞纤维蛋白降解产物增加＞PT延长＞APTT延长＞纤维蛋白原降低

重症感染DIC诊疗和治疗讲座42/93确诊DIC临床表现与试验室指标动态观察综合判断基础疾病纤溶系统活化证据临床表现凝血因子消耗证据试验室检验重症感染DIC诊疗和治疗讲座43/93年国际血栓止血学会（ISTH）制订DIC诊疗积分系统显性DIC：急性DIC、失代偿性DIC非显性DIC：慢性DIC、代偿性DICDIC前期重症感染DIC诊疗和治疗讲座44/93Taylor,FB,etal.ThrombHaemost;86:1327

指

标

状

态

分

值1.风险评定

原发疾病

有

2

无

不适用该标准

2.申请凝血常规检测

3.凝血常规检测记分

PLT(×109/L)>1000<1001<502PT(s)延长<3s0

延长3-6s1

延长>6s2SF/FDPs不升高

0

中度升高#1

显著升高#2FIB(g/L)>1.00<1.014.计算分值5.判断标准分值≥5分.判为DIC;天天计算一次积分值

分值＜5分.提醒非显性DIC;1-2天内重复计分值

#各试验室可依据详细情况和需要选择适当指标并确定本室升高程度判断标准或界值显性DIC积分系统（ISTH）重症感染DIC诊疗和治疗讲座45/93中国DIC诊疗标准------年全国第八届血栓与止血会议标准重症感染DIC诊疗和治疗讲座46/93

1、存在易于引发DIC基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等2、有以下两项以上临床表现

①

多发性出血倾向

②

不易用原发病解释微循环衰竭或休克

③

多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现肾、肺、脑等脏器功效不全

④

抗凝治疗有效

普通诊疗标准重症感染DIC诊疗和治疗讲座47/933、试验室检验符合以下标准：同时有以下三项以上异常

①血小板低于100×109/L或进行性下降。②纤维蛋白原＜1.5g/L或呈进行性下降，或＞4.0g/L③3P试验阳性或FDP＞20mg/L或D－二聚体水平升高（阳性）④凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态性改变或APTT延长10秒以上。⑤疑难或其它特殊患者，可考虑行抗凝血酶、因子Ⅷ：C及凝血、纤溶、血小板活化分子标识物测定重症感染DIC诊疗和治疗讲座48/93肝病合并DIC试验室诊疗标准

1、血小板＜50×109/L或有两项以上血小板活化产物升高（β-TG，PF4，TXB2，GMP-140）2、纤维蛋白原＜1.0g/L3、血浆因子Ⅷ:C活性＜50％（必备）4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性改变5、3P试验阳性或血浆FDP＞60mg／L或

D-二聚体水平升高重症感染DIC诊疗和治疗讲座49/93

白血病并发DIC试验室诊疗标准

1、血小板＜50×109/L或呈进行性下降或血小板活化、代谢产物水平增高。2、血浆纤维蛋白原含量＜1.8g/L。3、血浆因子Ⅷ:C活性＜50％。4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性改变。5、3P试验阳性或血浆FDP＞60mg／L或D－二聚体水平升高。

重症感染DIC诊疗和治疗讲座50/93

基层医院DIC试验室诊疗参考标准

同时有以下三项以上异常：1、血小板＜100×109/L或呈进行性下降2、血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L，或进行性下降3、3P试验阳性或血浆FDP＞20mg/L4、凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性改变5、外周血破碎红细胞百分比＞10%6、血沉低于10mm/h重症感染DIC诊疗和治疗讲座51/93评价优点规范、标准和科学性强敏感性、特异性高适用范围广缺点一些情况下对试验室检验要求较高，不适合用于我国基层医院忽略了临床表现对诊疗主要性优点强调临床表现主要性实用性强，适合用于我国基层医院强调肝病与白血病在DIC诊疗中特殊性缺点对于非经典、慢性、早期诊疗依然存在一定难度有待准确量化中国DIC诊疗标准DIC积分系统（ISTH

）制订一套既能早期诊疗、又兼顾敏感性特异性与准确性、科学性与实用性并存DIC诊疗系统

重症感染DIC诊疗和治疗讲座52/93一、基础疾病必需，=2；二、临床表现（满分为1分）①不能用原发病解释严重或多发性出血倾向=1；②不能用原发病解释微循环障碍或休克=1；③广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因肺、肾、脑等脏器功效衰竭=1；三、凝血系列常规试验结果计分*血小板计数BPC＜100×109/L=1；进行性下降=1；同时存在=2；*纤维蛋白相关产物标志物增高(如可溶性纤维蛋白单体/FDPS)3P试验阳性=1；FDPs＞20mg/L或D－Dimer升高=2；*PT延长PT缩短或延长3s以上或APTT延长10s=1；*纤维蛋白原水平＜1.5g/L或＞4.0g/L=1；进行性下降=1；同时存在=2；说明积分达7分以上可诊疗DIC，5-7分临床疑诊DIC，需动态观察，重复试验室检验后重新评分。小于5分不能诊疗为DIC。国内DIC诊疗积分方案重症感染DIC诊疗和治疗讲座53/93DIC诊疗流程

患者有没有造成DIC基础疾病有没有不能用原发病解释出血、栓塞及脏器功效衰竭等临床表现完善DIC相关试验室检验，并进行动态监测有有依据诊疗积分系统给予患者进行评分积分达7分以上诊疗DIC，深入进行针对性诊治不能诊疗为DIC，临床亲密观察积分小于5分临床观察临床观察5-7分无无疑诊DIC，需动态观察，重复检验后重新评分重症感染DIC诊疗和治疗讲座54/93.5--.5我院1300例出凝血指标异常患者分析国内DIC积分方案n=212国内DIC诊疗标准n=112恶性血液病8527严重感染5339实体瘤3115严重肝病167病理产科139外伤78其它77重症感染DIC诊疗和治疗讲座55/93分析恶性肿瘤尤其是血液肿瘤诱导DIC百分比升高年诊疗标准过于苛刻，轻易漏诊新积分系统对于早期DIC能够很好识别新积分系统特异性、敏感性有待深入说明验证重症感染DIC诊疗和治疗讲座56/93判别诊疗

项目DIC重症肝炎微循环衰竭 早、多见 晚、少见黄疸 轻、少见 重、极常见肾功效损伤 早、多见 晚、少见红细胞破坏 多见（50%～90%） 罕见FⅧ：C 降低 正常血小板活化及代谢产物增加 多数正常FDP 显著增加 正常或轻度增加D-dimer 增加 正常或轻度增加DIC与重症肝炎判别关键点重症感染DIC诊疗和治疗讲座57/93

小结DIC诊疗必须包含基础疾病、临床表现和试验室依据三方面试验室依据应包含凝血因子消耗和纤溶系统激活两方面证据

动态监测试验室结果和临床观察至关主要

单一试验室指标诊疗DIC价值十分有限，联合应用多个指标可能显著改进DIC诊疗重症感染DIC诊疗和治疗讲座58/93DIC主要治疗办法

主动治疗DIC基础疾病，祛除诱因阻断血管内凝血及继发性纤溶亢进过程恢复正常血小板与血浆凝血因子水平（补充血小板和凝血因子）

纠正休克和控制出血抗凝治疗抗纤溶治疗溶栓治疗对症和支持治疗

重症感染DIC诊疗和治疗讲座59/93个体化治疗出血部位及程度血栓部位及程度病情缓急血流动力学状态年纪其它临床情况去除触发原因切除子宫抗生素治疗控制休克补充血容量维持血压辅助通气激素治疗抗肿瘤治疗其它对应治疗终止血管内凝血普通肝素低分子量肝素抗凝血酶制剂活化蛋白C治疗抗血小板制剂静脉肝素水蛭素补充凝血因子和血小板血小板洗涤红细胞抗凝血酶制剂新鲜冰冻血浆凝血酶原制剂冷沉淀抑制纤溶α-氨基己酸氨甲环酸

DIC治疗重症感染DIC诊疗和治疗讲座60/93（一）基础疾病治疗重症感染：主张“重锤出击”、“降阶梯”和“抢先治疗”抗感染策略和标准病理产科：终止妊娠急性白血病：APL使用ATRA、三氧化二砷“高白”者应采取白细胞单采术或羟基脲将白细胞降至50×109/L以内重症感染DIC诊疗和治疗讲座61/93DIC分期判定项目早期中期晚期血小板计数正常或升高降低（进行性）降低（非进行性）纤维蛋白原正常或升高降低（进行性）降低（非进行性）PT正常或缩短延长（进行性）延长（非进行性）3P试验阴性或弱阳性阳性强阳性D-二聚体正常中度升高显著升高重症感染DIC诊疗和治疗讲座62/93DIC分期分层治疗

消耗性低凝期

充分抗凝基础上补充血小板和凝血因子

弥散性微血栓形成期以抗凝为主不宜单纯补充血小板和凝血因子不宜抑制纤溶

继发性纤溶亢进期

补充血小板和凝血因子适量应用抗纤溶药品早期中期晚期重症感染DIC诊疗和治疗讲座63/93

近年来，有些人对肝素等抗凝治疗DIC是否有效提出了怀疑Carrigen等认为肝素治疗并不能终止DIC病理过程，降低死亡率，反而有加重出血可能

Mant等47例分析亦认为肝素治疗并不能降低DIC死亡率

同济医大血研所抗凝组有效率71.6%非抗凝组有效率41.5%（二）抗凝治疗重症感染DIC诊疗和治疗讲座64/93肝素治疗适应证

DIC早期，血液处于高凝血状态血小板和血浆凝血因子急骤或进行性下降显著多发性栓塞现象顽固性休克伴其它循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗效果不显著

重症感染DIC诊疗和治疗讲座65/93

肝素治疗适应证1997年Sharp等提出以下几个疾病并发DIC时，可用肝素治疗：（1）不合血型输血：肝素使用多在试验室结果揭晓之前，这么可预防或减轻急性肾功效衰竭（2）羊水栓塞：DIC可在数分钟之内发生，临床一旦发觉，应马上投用肝素，无须等候试验检验结果，以免坐失良机（3）肿瘤扩散转移：DIC多呈慢性连续状态，肝素可使其逆转（4）急性白血病：尤其是其中APL，肝素使用可减轻其出血，如颅内出血等，但宜小剂量并与血小板输注等同时使用，二者单独使用均属相对禁忌（5）败血症：在使用足量、有效抗生素前提下，肝素治疗可预防DIC发生、发展，但对此近年有些人提出了质疑

重症感染DIC诊疗和治疗讲座66/93

（6）感染性流产：及早使用肝素甚有必要，如宫腔有组织残留，肝素可能造成阴道出血，但这是一个合理使用危险副反应，况且子宫出血危险性，远远低于全身DIC严重后果（7）中暑早期给予肝素，可逆转其DIC病程（8）死胎滞留：多为慢性DIC。在宫腔清理之后，肝素治疗有效。如在肝素治疗中自然分娩，则应及时给予适量鱼精蛋白，以预防阴道大出血（9）暴发性紫癜：多与严重链球菌感染相关，使用肝素可减轻组织坏死。在有些病例，如肝素与皮质激素合并使用可取得良效（10）重症病毒性肝炎：长久以来认为大剂量肝素治疗有效，但最近资料不能证实我们经验表明，以上所列基本符合实践情况，有较大参考价值重症感染DIC诊疗和治疗讲座67/93

（1）诱发DIC原发病已控制或缓解（2）临床上病情改进显著，如出血停顿、休克纠正、紫绀消失、尿量大于30ml/小时，相关脏器功效恢复正常（3）PT缩短至靠近正常，纤维蛋白原升至1.0～1.5g/L以上，血小板数逐步回升或最少不再下降（4）试管法CT超出肝素治疗前2.5倍以上或超出30分钟，或APTT延长超出治疗前1.5倍以上（5）出现肝素过量其它症状、体征及试验检验异常。（6）AT-Ⅲ活性恢复至80%以上

肝素减量及停药指征重症感染DIC诊疗和治疗讲座68/93肝素治疗标准选择性应用早期应用小剂量：首次标准肝素0.5-1mg/kg，随即每0.5-1mg/kg，依据病情连续使用3～5d优化给药路径：皮下注射替换静脉注射或连续静脉滴注尽可能使用低分子量肝素重症感染DIC诊疗和治疗讲座69/93由标准肝素裂解或分离出低分子碎片，分子量在3000~6000道尔顿之间

优点：

（1）抗因子Ⅹa作用更强，其抗因子Ⅹa与抗凝血酶活性之百分比为4:1，而标准肝素为1:1（2）较少诱发血小板降低及功效障碍（3）用量较小，对AT-Ⅲ依赖性较低，且不诱发AT-Ⅲ水平下降，此点在DIC治疗中尤其含有主要意义

低分子量肝素（LMWH）重症感染DIC诊疗和治疗讲座70/93（4）皮下注射吸收率高达90%，(标准肝素＜50%)，抗因子Ⅹa作用可连续二十四小时(标准肝素0.68小时)，每日皮下注射一次即可满足抗凝治疗需要，用药方便（5）促内皮细胞释放t-PA作用强，促纤溶活性高于标准肝素，此对早、中期DIC治疗有利（6）与内皮细胞亲和力较弱，诱发HITT者较标准肝素少（7）与鱼精蛋白结合速度较快，且结合后仍保持其抗因子Ⅹa之活性（8）还未见引发骨质疏松之报道重症感染DIC诊疗和治疗讲座71/93其它抗凝及抗血小板药品

（1）复方丹参注射液可单独应用或与肝素联合应用，含有疗效必定、无须严密血液监护等优点（2）右旋糖酐40有辅助治疗价值（3）AT-III与肝素适用，可降低肝素用量，增强疗效、降低肝素停用后血栓发生率*AT-III:首剂40-80IU/kg/日,静滴，天天2-3次,逐日递减，维持AT-III活性80-160%，疗程5-7日（4）基因重组水蛭素高致出血风险，还未开展随机对照临床试验（5）噻氯匹定（ticlopidine）为抗血小板药品，经过稳定血小板膜抑制ADP诱导血小板聚集重症感染DIC诊疗和治疗讲座72/93标准：替换治疗应在充分抗凝治疗基础上进行

新鲜血浆：是DIC患者较理想凝血因子补充制剂，还有利于纠正休克和微循环血小板：PLT低于20×109/L或疑主要脏器出血时补充，维持PLT计数大于30-50×109/L冷沉淀或纤维蛋白原：有显著低纤维蛋白原血症或出血极为严重者输注，维持Fbg含量到达1.0g/L以上凝血酶原复合物：含有容量小优点，但缺乏因子Ⅴ，有发生血栓栓塞风险，应慎重使用（三）替换治疗重症感染DIC诊疗和治疗讲座73/93补充血小板及凝血因子

成份注意事项新鲜全血需加肝素5-10IU/ml新鲜血浆需加肝素5-10IU/ml,凝血因子含量高血小板悬液BPC<20×109/L或主要脏器出血纤维蛋白原首剂2.0-4.0g，8.0-12.0g/24h，1次/3d重症感染DIC诊疗和治疗讲座74/93适合用于：（1）DIC基础疾病，诱因已控制或去除（2）有显著纤溶亢进，临床及试验证据（3）DIC晚期，继发性纤溶亢进（四）纤溶抑制药品----不宜作为首选重症感染DIC诊疗和治疗讲座75/93DIC是出血性疾病中唯一溶栓治疗适应证

适应证（1）血栓形成为主型DIC，经前述治疗未能有效纠正者（2）DIC后期凝血及纤溶过程已基本终止，而脏器功能恢复迟缓或欠佳者（3）有显著血栓栓塞临床及辅助检验证据者（五）溶栓治疗重症感染DIC诊疗和治疗讲座76/93（六）其它治疗伎俩及进展1、活化蛋白C（APC）人体内主要生理性抗凝物质

BernardGR,VincentAL,LaterrePF,etal.Efficacyandsafetyofrecombinanthumanacti-vatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed;344:699-709.重症感染DIC诊疗和治疗讲座77/93增强纤溶抑制凝血酶形成抑制炎症因子活化蛋白C（APC）能够干扰病理过程发生，抑制DIC进展重症感染DIC诊疗和治疗讲座78/93BernardGR,VincentAL,LaterrePF,etal.Efficacyandsafetyofrecombinanthumanacti-vatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed;344:699-709.APC可提升严重败血症患者存活率重症感染DIC诊疗和治疗讲座79/93BernardGR,VincentAL,LaterrePF,etal.Efficacyandsafetyofrecombinanthumanacti-vatedproteinCforseveresepsis.NEnglJMed;344:699-709.APC可降低严重败血症患者D-二聚体含量重症感染DIC诊疗和治疗讲座80/93美国FDA已同意使用重组APC制剂（xigris）治疗严重败血症降低死亡率