腹腔镜切肝专题知识讲座

腹腔镜切肝专题知识讲座腹腔镜切肝专题知识讲座第1页完全腹腔镜右半肝切除6例经典入路1例，前入路5例已基础程序化腹腔镜辅助肝门部胆管癌根治联合右半肝切除1例利用取肝“小切口”行胆肠重建全腔镜含有可行性中肝叶切除3例中转1例：肿瘤巨大（14cm），转小切口手助仍需改进年完成腔镜右半与中肝手术腹腔镜切肝专题知识讲座第2页腹腔镜前入路右半肝切除术病人体位仰卧、分腿头高脚低右侧抬高30o30o腹腔镜切肝专题知识讲座第3页腹腔镜前入路右半肝切除术Trocar：普通5个观察孔：脐右上方约2cm主操作孔：正中线肝下缘1-2cm，右锁骨中线肝下缘约2cm，必要时于胆囊底部增加1孔辅助操作孔：左肋缘下锁骨中线内侧，右腋前线肋缘下1cm腹腔镜切肝专题知识讲座第4页腹腔镜前入路右半肝切除术监视器与术者占位监视器：病人头部左侧较方便术者：病人两腿之间右侧腹腔镜切肝专题知识讲座第5页腹腔镜前入路右半肝切除术基础步骤半肝区域血流阻断：解剖并离断右肝三联离断肝圆韧带、鎌状韧带、肝肾韧带，切除胆囊断肝器械：超声刀、Ligasure、双极电凝、单极电凝最终离断其它韧带取出标本腹腔镜切肝专题知识讲座第6页全腹腔镜前入路右半肝切除术腹腔镜切肝专题知识讲座第7页腹腔镜辅助肝门部胆管根治联合右半肝切除术（前入路）腹腔镜切肝专题知识讲座第8页腹腔镜中肝叶切除术体位、Trocar同右半相同监视器位于病人头部右侧，术者在病人两脚之间基础步骤切除胆囊、离断肝圆韧带和鎌状韧带断左肝，解剖肝中静脉断右肝，处理右前叶Glisson，降低肝门板将中肝叶向右侧翻转，右中右程序自下而上逐步离断肝中叶腹腔镜切肝专题知识讲座第9页全腹腔镜中肝叶切除术腹腔镜切肝专题知识讲座第10页腹腔镜前入路右半肝切除优点与难点优点最大程度地防止了右肝肿瘤搬动和挤压，符合微创标准对肿瘤大小限制比经典入路宽松可防止大肝癌在搬动时破裂出血肿瘤侵犯膈肌不是禁忌肝实质离断后，肝周韧带处理变得愈加轻易难点断肝平面控制视野相对较小腹腔镜切肝专题知识讲座第11页腹腔镜前入路右半肝切除技术关键点右肝蒂最好在断肝前离断：善用双极电凝钳——无创血管镊断肝平面控制两个标志：表面肝缺血线、肝后下腔静脉在断肝过程中，由下而上逐步处理第三肝门，以确保平面不发生偏移几个易出血区域胆囊床深面：肝中静脉终末支常有数个分支右前叶肝蒂附近，常有与左内叶间动、静脉和胆管交通支肝中静脉在中上和中下1/3处常有2支较大V和Ⅷ段分支肝右静脉根部；注意肿瘤较大时，肝右静脉可能被挤向中线第三肝门处理第1、2支肝短最好在断肝前处理，较粗大肝短宜结扎后再夹闭注意肾上腺分支存在充分利用IVC前方无血管区间隙腹腔镜切肝专题知识讲座第12页腹腔镜中肝叶切除技术关键点程序优化先离断右前叶肝蒂，再离断肝中静脉可能对于预防肝组织渗血有帮助断肝程序：先断左侧，再断右侧中下个别，再将中叶底部完全分离，最终断右侧上部降低肝门板是关键右前叶肝蒂处理要精细，必要时可将右前叶肝三联解剖出来，逐一结扎警觉肝中动脉存在当肿瘤位于第一肝门上方时要注意勿损伤胆管腹腔镜切肝专题知识讲座第13页腹腔镜中肝叶切除技术关键点第二肝门处理要慎重左侧预防损伤左肝静脉根部右侧预防损伤右肝静脉主干，其Ⅷ段支常较粗大，要直视下离断肿瘤较大周围血管壁薄、张力高，处理时要格外小心注意勿损伤胆管，必要时可在切除后于胆总管放置T管引流腹腔镜切肝专题知识讲座第14页腹腔镜肝切除个人心得出血控制是LH成败关键出血原因技术和经验腔镜下断肝不熟练，血管（主要是静脉）处理不妥渗血处理不及时，问题“积少成多”，在中后期造成视野不清，形成恶性循环其它：Trocar选位、暴露、助手等肿瘤巨大肿瘤周围血管张力高，分支粗大，如断肝平面贴近肿瘤常止血困难腹腔镜切肝专题知识讲座第15页怎样降低出血？好心情，好脾气，好精神做好功课病人高矮、胖瘦，肿瘤部位Trocar选位设计极其认真地读片，手术程序、断肝平面预先设计，困难预计在前学他人，学自已腹腔镜切肝专题知识讲座第16页怎样降低出血？熟悉断肝器械超声刀优点：焦痂少，对渗血处理很好，剪、切、推、刮、挤、夹技巧相结合能够进行精细解剖缺点：单极，使用不妥易损伤血管；有积血时能量会丢失，且会造成“血雾”污染镜头Ligasure优点：超声刀缺点是其优点；断肝快缺点：较大血管使用不妥也会造成出血；焦痂会引发一些血管撕脱出血；断肝时会有少许渗血（尤其是肝组织较脆时），要配合双极电凝使用双极电凝：主要用于创面渗血单极电凝：对一些较大静脉破裂出血能够经过焦痂覆盖效应止血腹腔镜切肝专题知识讲座第17页怎样降低出血？断肝技巧断肝宜慢不宜快，薄层切割，精细解剖，力争使每一支血管都得以清楚显露，止血是腔镜肝切除中最耗时步骤及时止血，尤其是渗血，不停冲洗，一直保持术野清楚警觉血管“陷阱”一些部位如胆囊床深面血管多且密，有些区域血管有连续分支，清楚显露每一支血管周径很主要较大肿瘤周围静脉血管常张力高、壁薄，血管多，需慎重注意某一肝叶血管离断次序，先动脉，后静脉，不然可能造成后期肝组织渗血腹腔镜切肝专题知识讲座第18页超声刀断肝要诀剪、切浅表肝组织：大块剪切深层组织：薄层、小块剪切推、刮纵向推，横向刮（单极或闭合）带电操作挤、夹带电快速挤夹肝组织，明确有没有管道碰到管道，不带电挤夹肝组织，使管道结构清楚腹腔镜切肝专题知识讲座第19页出血怎样控制？渗血和小静脉性出血：双极电凝，较大面积渗血可纱布暂时填塞5－7mm以内静脉横断出血：试行双极电凝止血，无效可用大功率单极电凝形成深度焦痂止血7mm以上