羊水栓塞主题宣教专家讲座

羊水栓塞上海市第一妇婴保健院段涛羊水栓塞主题宣教第1页羊水栓塞发生率：1：5000-1：80000分娩过程中发生占70%，产后30%。死亡率：80%（WilliamObstetrics），死亡顺位1995年排第四位，1996年，1997年排第三，1998年排第二（上海）。病因：羊水及内容物进入母亲血循环，内容物为上皮细胞、无定型碎片、胎脂、黏液、毳毛、胎粪。羊水栓塞主题宣教第2页高危原因胎膜早破羊膜腔内压力过高宫腔操作子宫颈或子宫体损伤羊水栓塞主题宣教第3页病理生理改变1.肺动脉高压，急性呼吸循环衰竭:羊水中有形成份→肺血管血栓形成 →释放化学介质→肺血管痉挛→ 肺动脉高压→右心衰竭→左心衰竭羊水栓塞主题宣教第4页病理生理改变2.急性DIC:激活凝血系统：羊水中有形物质激活血小板，凝血活素,激活外源性凝血系统→DIC激活纤溶系统：羊水中纤溶激活酶→纤维蛋白降解→FDP增加→血液不凝羊水栓塞主题宣教第5页病理生理改变3.多脏器损伤:两个或以上主要器官发生功效衰竭，称为多系统器官功效衰竭（MSOF）。单一器官系统衰竭连续>1天，病死率40%;两个器官系统衰竭连续>1天，病死率60%;三个器官系统衰竭连续>1天，病死率98%.羊水栓塞主题宣教第6页临床表现特点是发病急剧、凶险，约30%起病极快，可在数分钟内死亡。10%患者在阴道分娩或剖宫产以后一小时内，不出现心肺功效衰竭等临床症状，只表现为大量阴道留血或伤口渗血，称为迟发性羊水栓塞。本病严重性与孕周（中妊引产造成羊水栓塞预后很好），进入羊水量，成份及速度相关。羊水栓塞主题宣教第7页临床表现1.前驱症状：呛咳、气急、烦躁不安，紫绀。2.呼吸循环衰竭：紫绀、呼吸困难、心率加紧、咳泡沫样痰、肺部湿罗音。3.DIC表现：4.多脏器损伤：肾脏最易受损。5.休克、心功效障碍→DIC→急性肾竭羊水栓塞主题宣教第8页诊疗一.临床表现及诱因：二.辅助检验：羊水栓塞主题宣教第9页怀疑AFE时试验室检验非特异性•血常规•凝血功效，包含FDP,fibrinogen•动脉血气分析•胸部x-ray•心电图•超声心动图检验特异性宫颈组织学检验血浆tryptase血浆sialylTnantigenzinccoproporphyrin血液涂片检验(ifPAcatheterinsitu)羊水栓塞主题宣教第10页1.凝血障碍检验1)试管法凝血试验：静脉血5ml置于15ml试管内，正常情况下6分钟内凝固，稳定在24小时内溶解；若6分钟不凝固或凝固后1小时内有溶解，或凝血块只占全血1/2以下者，为凝血功效障碍。羊水栓塞主题宣教第11页1.凝血障碍检验凝血时间<6分钟→纤维蛋白原含量正常凝血时间>6分钟→纤维蛋白原含量在1.0—1.5g/L凝血时间>30分钟以上→纤维蛋白原含量<1g/L羊水栓塞主题宣教第12页1.凝血障碍检验2)DIC筛选试验：红细胞形态及血小板计数→≤10万凝血酶原时间→≥15秒纤维蛋白原定量→<1.5g/L羊水栓塞主题宣教第13页1.凝血障碍检验3)纤溶试验：凝血酶时间：延长优球蛋白溶解时间：缩短鱼精蛋白副凝试验（plasmaprotamineparacoagulation，3P）：阳性羊水栓塞主题宣教第14页2.其它检验1).血涂片找羊水中成形物：股静脉或颈静脉抽血5-10ml，Giemsa染色寻找毳毛、鳞状上皮细胞。2).X线诊疗：肺内有弥漫性点片状阴影浸润，沿肺门周围分布，右心扩大，轻度肺不张。羊水栓塞主题宣教第15页2.其它检验3).死亡后诊疗右心室血液沉淀试验尸体解剖羊水栓塞主题宣教第16页

判别诊疗

AFE，aperfectexcuseformaternalmortality？

Anaphylaxis(Collapse)Pulmonaryembolus(Collapse)Aspiration(Hypoxaemia)Pre-eclampsiaoreclampsia(Fits,Coagulopathy)Haemorrhage(APH;PPH)SepticshockDrugtoxicity(MgSO4,totalspinal,LAtoxicity)Aorticdissection羊水栓塞主题宣教第17页预防.人工破膜时不得剥膜.严格掌握剖宫产指征.合理使用催产素.中期妊娠钳刮：.破膜→羊水流尽→钳刮羊水栓塞主题宣教第18页处理目标恢复心肺功效-保持收缩压>90mmHg.-尿量>25ml/hr-动脉pO2>60mmHg.恢复子宫张力纠正凝血功效障碍羊水栓塞主题宣教第19页治疗一.纠正缺氧：5-10L/Min二.抗过敏：1.氢化考松：首选药品，剂量为500-1000mg。200mg静脉缓推，其余静脉滴注。2.地塞米松：20mg静脉缓注，使激活凝血因子不能及时去除而加重DIC，所以在应用肝素治疗DIC基础上使用为妥。羊水栓塞主题宣教第20页治疗三.纠正肺动脉高压：1.盐酸罂粟碱：解除平滑肌张力，对冠状动脉、脑血管有扩张作用。30-90mg+25%GS20ml/IV2.氨茶碱：解除肺血管及支气管平滑肌痉挛，250mg+25%GS20ml/IV3.阿托品：抑制平滑肌痉挛，1-2mg/IV，IM4.酚妥拉明：解除肺血管痉挛，增加心肌收缩力，5-10mg+5%GS100ml/IV羊水栓塞主题宣教第21页治疗四.防心衰：西地兰0.4mg+25%GS20ml/IV速尿20-40mg/IV五.抗休克：1.补充血容量：2.升压药品应用：多巴胺20-40mg+5%GS250ml/IV（收缩外周血管，扩张内脏血管）。3.纠正酸中毒：5%碳酸氢钠100-200ml/IV羊水栓塞主题宣教第22页治疗六.防治DIC：1.肝素应用：“尽早使用，小剂量”或“不用”剂量0.5-1mg/kg，首次25mg+5%NS100ml/IV，1小时内滴完。以后25mg+5%GS500ml/IV,24小时剂量不超出100mg。试管法凝血时间控制在15分钟左右。2.抗纤溶：Pamba200-400mg/天。羊水栓塞主题宣教第23页治疗3.补充凝血因子1）先输新鲜冷冻血浆，再输少浆血。2）血小板：采集72小时内用掉。3）新鲜冷冻血浆定义：6hrs/-30。C/100ml4）冷凝沉淀物：新鲜血浆中提取。5）纤维蛋白原：2-5克羊水栓塞主题宣教第24页治疗6）新鲜血使用：YES/NO？7）大量输血注意枸橼酸中毒：中毒量15g≈4000-5000ml血液1000ml血液补充10%葡萄糖酸钙10ml羊水栓塞主题宣教第25页治疗七.防治肾衰：1.补充血容量。2.应用甘露醇，扩张肾小球前动脉，防肾衰，脑水肿。3.观察尿量（少尿，<400ml/24hrs，<17ml/hr）应用速尿。羊水栓塞主题宣教第26页治疗八.治疗标准：DROP-CHHEBSD：Dopamine R：Rigitine O：Oxygen P：PapavarineC：Cediland H：Hydrocortisone HE：Heparin B：Blood S：Sodiumbicarbonate羊水栓塞主题宣教第27页治疗九.产科处理：1.分娩前出现羊水栓塞，应先抢救母亲，主动治疗急性心衰、肺功效衰竭，病情稳定以后再考虑分娩情况。2.在第一产程出现羊水栓塞，考虑剖宫产终止妊娠，保留子宫，宫腔填塞纱布以防产后出血。如宫缩不佳，行子宫切除。羊水栓塞主题宣教第28页治疗3.在第二产程出现羊水栓塞，可考虑阴道分娩。分娩以后，如有量较多出血，虽经主动处理后效果欠佳，应及时切除子宫。4.分娩以后宫缩剂应用：有争论，有些人认为会促使更多羊水成份进入血循环，但多数人主张使用宫缩剂。羊水栓塞主题宣教第29页总结AFEisasuddenandunexpectedrarebutlifethreatiningcomplicationofpregnancy.IthasacomplexpathogenesisandseriousimplicationsforbothmotherandinfantAssociatedwithhighratesofmortalityandmorbidity.Diagnosisofexclusion.SuspectAFEwhenconfrontedwithanypregnantpatientwhohassuddenonsetofrespirat