浅谈临床抗菌药物合理使用之难点

浅谈临床抗菌药物合理使用之难点浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第1页抗菌药品应用之难点抗菌药品作用靶点是细菌但同时需考虑患者原因抗菌药品使用是临床最困难用药决议浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第2页抗感染治疗选择是

临床上最困难用药决议要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用那一类抗感染药品？（是细菌、真菌或其它病原体感染）用哪一个抗菌药品？（是什么细菌引发感染）细菌对所选药品敏感吗？（近期当地耐药性监测结果怎样）用药剂量足够吗？天天一次还是分次给药？（药品PK/PD）静脉用药还是口服治疗？（药品生物利用度）药品能到达感染部位如肺脓肿内部吗？（药品组织浓度）药品作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联适用药吗）病人身体情况能承受这种药品吗？（肝肾功效等副作用）有没有更廉价但效果仍良好药品？（药品经济学分析）用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引发二重感染吗？（对正常菌群影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）…………

--复旦大学从属中山医院胡必杰浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第3页青霉素之父AlexanderFleming

“在这种情况下，那些草率使用青霉素人，要为那些最终死于青霉素耐药菌患者背负上道德训斥。我希望这一不良现实状况能够纠正过来。”

--1945年Fleming浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第4页

抗菌药品与其它类型药品相比含有很大不一样：唯一一类随时间流逝其功效递减药品；相对于其它药品，抗菌药品拥有众多忠实信徒；

而每一个使用抗菌药品个体都会对其它人用药功效产生影响。使用越多，失去越快

浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第5页问题为何咱们无法阻止（日益猖獗）抗菌药品过分使用和滥用？为何医生过分用药，而患者对用药又所求无度？为何正面宣传教育不起作用？又是为何咱们对70年前Fleming醒世忠言熟视无睹？浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第6页医务工作者有所谓“确定把握”，患者需要用药而开具处方（53％）；对感染可能是细菌引发把握不定，抱着宁可用、不愿错过心理开具处方（42％）；患者病重，而试验室结果揭晓还需等很长时间，不得以先行用药（31％）；患者所患感染不太像病毒或真菌造成（30％）；患者拒绝或无力负担检验费用（19％）；出于对潜在不作为而可能引发医疗事故担忧（15％）。“医患联合调查：抗菌药品用得太多了”！浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第7页不妥用药行为背后推手恐惧心理包含对未知恐慌或是对犯错忧惧。有些反馈答案貌似合理，其实掩盖了背后出于对不确定性恐惧。确实无法准确判断患者是病毒感染还是细菌感染，但知道倘若是细菌感染而没有及时给予治疗，患者健康会受损严重；一样知道：抗菌药品对细菌感染切实有效。于是，抗菌药品使用不妥是人类出于对不确定和躲避风险正常反应。

浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第8页患者内心也是期望取得应用药品。（期望快速痊愈愿望，以及安全总比遗憾好心理作祟。）对于一线工作医生而言，必须快速做出决议--这个决议倘若犯错后果很严重（即使犯错可能性很低），而理性判断不足以抵消担忧害怕心理。基于患者满意度去评价医生诊疗表现，其潜在后果是危害极大。（患者给医疗服务打优？）浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第9页“摆脱不掉心理拐杖”。

医生、患者各坐一方，都在思忖着一样一个问题，两方都不确定是否为病毒或细菌感染，若是细菌感染，抗菌药能有所帮助。而在这一决议过程中，并未把抗菌药品应用对社会产生巨大危害纳入到考虑天平之中。在这种困境中，潜在自我利益权衡重于对整个社会权益考虑，这种通病称为“公众悲剧”。咱们呼吁大家规范本身行为并克服自私自利狭隘，然而，咱们却无法指望医患双方去克服“公众悲剧”。浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第10页直面并战胜两难境地中

遭遇不确定和恐惧心理

首先，支持勉励快速分子诊疗法研发和使用，明确通知医患双方感染病原体终究是细菌还是病毒，打消不确定带来纠结。这将是迄今为止克服“公众悲剧”最有效工具。当然，需考虑另一个问题就是新型诊疗法成本效益问题。因为这种先进诊疗方法远比普通方法昂贵多，所以若要成功推广新型诊疗方法，首先需要证实该办法能有效降低抗生素使用率或其它社会获益，以表示物有所值。教育需要逾越沟通鸿沟，需要触及到抗菌药品使用决议并做出那一刻。医生抉择天平变得无比清楚：能为患者做些什么，以尽快减轻病痛同时防止更严重伤害呢？通知患者无须要使用抗菌药品可造成很多不良影响并能够降低抗菌药使用率。通知患者抗菌药品可造成严重、有害甚至致命不良反应，抗菌药品耐药问题也已经不再是社会问题，可能会因这次用药真切地发生在病人身上。浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第11页细菌人体RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYADRPHARMACOKINETICS抗菌药品

抗菌药品与其它药品不一样之处于于其作用靶点不是人体组织器官，而是致病菌，药品-人体-致病菌是确定抗菌药品给药方案三要素，药代动力学（PK）与药效动力学（PD）是决定三要素相互关系主要依据。过去对PK与PD多是分割对待，当前更多关注PK/PD研究工作，抗菌药品PK／PD理论成为临床优化给药方案主要依据。浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第12页抗菌药品应用药代动力学药效动力学感染部位药品浓度血清浓度组织浓度

药品治疗疗效抑制细菌生长杀灭细菌临床治愈临床失败抗菌药品治疗临床药代动力学和药效动力学

浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第13页PharmacokineticsConcentrationvsTime

FromPKtoPDConc.TimePharmacodynamicsEffetvsConcentration

EffectConc.PK/PDEffectvsTimeEffectTime浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第14页AUC/MIC(AUIC)、Cmax/MIC、T>MICAUC/MIC（AUIC）------指在血药浓度时间曲线图中MIC以上AUC个别。Cmax/MIC------抗菌药品血药峰浓度（Cmax）与最低抑菌浓度（MIC）比值。T>MIC------表示在给药后，血药浓度大于MIC连续时间。PK/PD结合模型能描述和预测一定剂量方案下药品效应时间过程，科学揭示药品剂量、对应时间与机体效应关系PK/PDparameters浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第15页PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeaboveMICCmax/MICAUC/MICAUCBC浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第16页抗菌作用与药品在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）时间相关，与血药峰浓度关系并不亲密。当血药浓度>致病菌4-5MIC时，其杀菌效果便到达饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。对该类药品应提升T>MIC这一指标来增加临床疗效。时间依赖性抗菌药品浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第17页时间依赖性抗菌药品β-内酰胺类抗生素包含青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗生素如万古霉素，及林可霉素类评价本类抗菌药品PK/PD相关参数为time>MIC即：超出MIC90浓度维持时间（h）占给药间隔时间百分率（%ofdoseinterval）用time>MIC%表示，

%time>MIC若40%-50%可达满意杀菌效果

%time>MIC若60%-70%表示杀菌效果很满意浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第18页%T>MIC临界值CraigWA.ClinInfectDis,1998,26:1-12不一样抗生素临界值不一样抑菌效应杀菌效应青霉素类30%50%头孢菌素35－40%60－70%碳青霉烯类20-30%40-50%浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第19页T>MIC与疗效关系对于β-内酰胺类药品，%T>MIC时间到达40-50%，细菌去除率可达85%以上。青霉素或头孢菌素治疗试验性动物肺炎链球菌肺炎，%T>MIC时间到达40-50%，动物存活率可达90-100%。CralgWA.DlagnMicrobiolInfectionDis1996,25:213-217浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第20页PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeaboveMICBCMIC升高：时间依赖性抗生素：

T>MIC显著缩短浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第21页浓度依赖性抗生素对致病菌杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不亲密，即血药峰浓度越高，去除致病菌作用越强。这类能够经过提升血药峰浓度来提升临床疗效。但在这类药品中对于治疗窗比较狭窄抗生素如氨基糖苷类药品，应注意在治疗中不能使药品浓度超出最低毒性剂量。timeEffectPK/PD浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第22页浓度依赖性抗菌药品喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑评价本类药品PK/PD相关参数：

AUC/MIC（AUIC）125喹诺酮类

或

Peak/MIC10-12.5 Cmax/MIC氨基糖苷类浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第23页AUIC患者数(n)治疗反应细菌去除率临床好转率0-1241929%42%125-2501681%88%250-10001478%71%1000-55411587%80%喹诺酮类抗生素AUIC与临床疗效关系

浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第24页致病菌MIC(mg/L)AUIC300mgq12h400mgq12h400mgq6h流感嗜血杆菌0.08387551257750大肠杆菌0.01310041006200肺炎克雷伯杆菌0.12258342517肠杆菌科0.2155205310沙雷氏菌0.68466192铜绿假单胞菌0.56282124金黄色葡萄球菌0.56282124不一样给药剂量和不一样致病菌对环丙沙星（iv）AUIC影响

浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第25页10亿中有2个10亿中有200个10亿中有0个耐药突变株选择性扩增野生株耐药突变株免疫功效受损

免疫功效健康感染被去除播散暴发流行MIC浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第26页野生株耐药突变株在本身免疫系统帮助下感染被去除X感染被去除MPC耐药突变株选择性扩增浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第27页MPC是预防细菌产生耐药突变抗菌药品浓度试验表明MPC通常高于MIC4-8倍应用MPC值，能预测在到达去除感染目标同时，兼顾预防耐药产生HansenGTetal.AntimicrobAgentsChemother.;47:440-441.MPC-防细菌变异浓度浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第28页突变选择窗口(MSW)敏感菌株被抑制单一靶位突变菌株不被抑制耐药菌株选择性增殖服药后时间MICMPCMSW血清或组织中药品浓度浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第29页PK/PD为导向抗菌药品应用浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第30页1、时间依赖性抗生素药效动力学特征决定了小剂量均匀分次给药、甚至连续给药是时间依赖性抗生素最正确给药方法。(1)小剂量均匀分次给药：血药峰值浓度较低，但血药浓度高于MIC时间将显著延长，可显著提升时间依赖性抗生素疗效。普通情况下，青霉素或头孢菌素大剂量qd给药方法血药峰值浓度高，但血药浓度高于MIC时间较短，疗效难以确保，所以，均需分次给药。当然，因为头孢三嗪t1/2较长，24h给药一次后，在下次给药前血药浓度仍可高于MIC，所以，时间依赖性抗生素中，头孢三嗪可qd给药，其它抗生素均应分次均匀给药。浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第31页

(2)连续静脉给药：是提升时间依赖性抗生素血药浓度高于MIC时间主要伎俩，同时也可降低昂贵抗生素用量。

头孢他定常规1gq12h静脉给药时，若细菌MIC=8mg/L，则血药浓度高于MIC时间仅占给药间隔(12h)37%。要使头孢他定血药浓度高于MIC时间大于40%，按常规方法，则需增加给药剂量。采取头孢他定1gq8h给药时，血药浓度高于MIC时间可到达61%。即使可取得满意疗效，但头孢他定药品剂量增加了1g。假如将2g头孢他定24h连续静脉泵入，则在24h中血药浓度均高于MIC，即血药浓度高于MIC时间到达100%（见下表）。显然，连续静脉给药可取得更加好疗效，并可降低药品用量。1、时间依赖性抗生素浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第32页给药方法血药浓度高于MIC时间(%)MIC4mg/LMIC8mg/L1gq12h52371gq8h82612gCI/24h1001003gCI/24h100100CI为连续泵入（continuousinfusion）头孢他定分次与连续给药对血药浓度高于MIC时间影响（12例健康志愿者试验）浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第33页β-内酰胺类：T>MIC0T>MICConcentrationTime(hours)MIC浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第34页Required%T>MICforcidal:~40%forcarbapenems~50%forpenicillins~70%forcephalosporinsDrusanoGL.ClinInfectDis.;36(suppl1):S42-S50.

Required%T>MICforstatic

－20%forcarbapenems

－30%forpenicillins

－40%forcephalosporins

-lactam:optimalT>MIC?浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第35页Kutietal.AmJHealthSystPharm;59:2209–2215Concentration(µg/mL)00.11101004862Time(hours)MIC=2µg/mL;60%T>MICMIC=4µg/mL;46%T>MIC1gtid给药蒙特卡罗模拟浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第36页S.aureusMIC0.11010010001Concentration(µg/mL)01224204816Time（hours）2gceftazidime1gceftazidime头孢他啶：1g/2gtid比较浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第37页浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第38页DandekarPKetal.Pharmacotherapy.;23:988-991.Meropenem500mgAdministered

asa0.5hor3hInfusionMIC024680.11.010.0100.0Concentration

(mcg/mL)Time(h)RapidInfusion(30min)ExtendedInfusion(3h)浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第39页β-内酰胺类属于时间依赖性抗菌药品，其杀菌能力与T>MIC亲密相关，要求T>MIC最少到达40-50%多数半衰期仅1h左右β-内酰胺类，对重症患者或耐药菌感染，Q12h/Q8h给药方式不能取得40-50%T>MIC优化β-内酰胺类给药方式加大剂量：受肾功效限制可能需要调整剂量增加给药次数：Q8h转为Q6h采取连续静脉滴注/延长滴注时间浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第40页2、浓度依赖性抗生素

浓度依赖性抗生素药效动力学特征决定了较大剂量较少给药次数是最正确给药方法。（1）氨基糖甙类抗生素（2）喹喏酮类抗生素浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第41页0Cmax/MICConcentrationTime(hours)MICCmax=Maximumplasmaconcentration氨基糖苷类：Cmax/MIC浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第42页氨基糖甙类抗生素以往认为，氨基糖甙类抗生素肾毒性和耳毒性主要与药品Cmax相关，所以，往往采取1日2次（bid）或1日3次（tid）给药方法。当前认为，氨基糖甙类杀菌作用与Cmax正相关，而毒性与谷浓度相关。所以，采取qd给药方式可能更为合理。不但能提升峰值浓度，还能够显著降低谷浓度，从而提升疗效，降低毒副作用。Prins观察了67例感染患者随机给予庆大霉素24万单位qd或8万单位tid，比较两种给药方法疗效和副作用。结果显示qd组血药峰浓度是tid组2倍，而qd组血药谷浓度是tid组二分之一。从临床疗效来看，qd组91%临床有效，而tid组仅78%有效。同时观察庆大霉素肾毒性，结果qd组5%出现肾毒性，而tid组24%患者出现肾毒性。所以，对于氨基糖甙类抗生素应用，依据药效动力学和药代动力学特征，应尽可能提升峰值浓度，降低谷浓度，到达提升疗效，降低毒副作用目标。另外，监测峰浓度和谷浓度都是有必要。浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第43页Once-dailyregimenConventional(three-timesdailyregimen)Nicolauetal.AntimicrobAgentsChemother1995;39:650–655Concentration(mg/L)0814461012Time(hours)012242048162氨基糖苷:QD与TID给药MIC浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第44页浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第45页0AUC/MICConcentrationTime(hours)MICAUC=Areaundertheconcentration–timecurve喹诺酮类：AUC/MIC浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第46页氟喹诺酮最正确AUIC（AUC/MIC）30125G+G-浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第47页氟喹诺酮给药方案优化提升疗效：推荐每日一次给药Cmax/MIC8-1024-hAUC/MIC(AUIC)

G-:AUIC>100-125G+:AUIC>30-40预防耐药Cmax>MPC争取较高

AUIC浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第48页大环内酯类4种大环内酯类药品对肺炎链球菌杀菌曲线结果表明2种酮内酯类药品Telithromycin和ABT-773呈浓度依赖性大环内酯类为时间依赖性，但其中酮内酯类属浓度依赖性。浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第49页糖肽类(a)在万古霉素2,

4,

8,

16,

和64倍MIC对S.

aureusATCC29213

KCs.(b)在万古霉素2,

4,

8,

16和64倍MIC对S.

epidermidisATCC29886

KCs

结果提醒万古霉素属于时间依赖性抗菌药品。浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第50页图：LINEZOLID治疗大鼠股部肺炎链球菌感染PK/PD参数与细菌学疗效关系可见LINEZOLID

T>MIC％与细菌学疗效相关系数最高为84％，当T>MIC％为40％即可到达良好细菌学疗效。利奈唑胺浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第51页杀菌作用特性主要参数抗菌药品时间依赖性(短PAE)T＞MIC杀菌效果取决于有效抑菌时间青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、红霉素、林可霉素类、噁唑烷酮类时间依赖性(长PAE)AUC0-24hr/MIC阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药、链阳霉素浓度依赖性Cmax/MICAUC0-24hr/MIC杀菌效果取决于峰浓度氨基苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑类、两性霉素B、酮内酯类、达托霉素抗菌药品PK/PD分类浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第52页抗菌药品合理使用基于以下三个方面应用指征品种选择方案制订是感染吗？感染性疾病：40%肿瘤：约20%风湿：约10%其它：30%经验？针对？多数情况无细菌学证据；细菌学证据是否可信？PK/PD；生理状态；单药还是联合；静脉还是口服；疗程长短；思索：什么样抗菌治疗称为“合理”？浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第53页2RRightpatient（有指征病人）Rightantibiotic（适当抗菌药品）

2DDose（适当而足够剂量和给药次数）

Duration（适当疗程）

2MMaximaloutcome（尽可能好疗效）Minimalresistance（尽可能低耐药）优化2RDM标准

思索：什么样抗菌治疗称为“合理”？浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第54页指征治疗性用药起点：感染标志临床症状、体征WBC、血沉、降钙素原（PCT）、CRP......影像学：X光、CT、B超尽可能在抗菌治疗开始前留取标本浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第55页预防性用药起点：感染倾向，或感染高危人群围手术期强调时机、品种、疗程高危人群老年患者急性脑血管意外后误吸肝硬化腹水，腹水PMN≥250×106/L中性粒细胞<1×109/L......指征浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第56页SSI定义简单说，就是发生在围手术期手术相关感染。围手术期是从病人决定接收手术治疗开始，到手术治疗直至基础康复，包含手术前、手术中及术后一段时间，详细指从确定手术治疗时起，直到与这次手术相关治疗基础结束为止时间段。围手术期SSI（手术部位感染）表浅切口SSI（只包括皮肤和皮上组织）深部切口SSI（包括较深部软组织的切口）脏器/腔隙SSI（切入机体壁层的任何解剖部位）指征浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第57页Ⅰ类Ⅳ类清洁切口：手术未进入炎症区;未进入呼吸道、

消化道和泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术。清洁-污染切口：手术进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但无显著污染,比如无感染且顺利完成胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。新鲜开放性创伤手术;手术进入急性炎症但未化脓区域、胃肠道内容有显著溢出;术中无菌技术有显著缺点。Ⅱ类Ⅲ类陈旧性创伤伤口，失活组织滞留。以及那些包括已经有临床感染灶或穿孔脏器切口。切口指征浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第58页围手术期预防性应用抗生素目标围手术期预防性应用抗生素指是术前开始短程应用抗生素。不属于对术后细菌污染造成SSI预防办法；是一个辅助办法，对用药时机要求严格。目标不是使组织无菌，而是将手术中污染细菌负荷，降低到宿主防御机制能够反抗水平。围手术期预防性应用抗生素主要适应征为Ⅱ、Ⅲ（轻度污染）类切口。Ⅳ类切口及严重污染Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药品，不属于预防。指征浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第59页Ⅰ类切口需要预防使用情况患者存在高危原因手术中进行了假体、异物置入可能发生器官组织间隙SSI危险置入病人体内非人源可植入异体材料，比如人工心脏瓣膜，人工血管，人工心脏，人工髋关节等。高龄、糖尿病、应用激素、营养不良、术前住院时间过长、手术连续时间长、创面/口大。

全部心脏手术，包含安装心脏起搏器，要安放人工血管血管手术或下肢血管再通手术以及大多数神经外科手术。指征浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第60页抗菌药品选择安全、廉价，且其体外抗菌谱应包含大个别可能术中污染细菌。头孢菌素类为首选；头孢唑林被作为清洁手术首选，其次为头孢拉定。心脏、头颈部、胸腹壁、四肢手术多用一代头孢。进入消化道、呼吸道、女性生殖道手术多用二代头孢，首选头孢呋辛。指征浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第61页特例β－内酰胺类过敏：氨曲南（G-）+克林霉素（G+）院内MRSA高发，手术包括心、脑等主要器官：万古霉素器官移植：使用加酶抑制剂β-内酰胺类、头孢四代，碳青霉烯类为预防用药，且通常术后会连续给药。喹诺酮类药品仅用于泌尿系统手术预防用药，但不是首选。1234指征浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第62页SSI发生过程最根本依据：皮肤切开时血浆和组织中药品浓度最高。头孢类通常术前30min投药万古霉素、克林霉素＞术前一小时，不超出术前两小时细菌污染手术时定植数小时SSI数十小时术前一次性用药术中追加一个/多个剂量术后用药48h~72h指征浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第63页适当抗菌药品对临床微生物学了解G-球菌G+球菌G+杆菌G-杆菌抗酸杆菌临床常见致病菌分类葡萄球菌、化脓性链球菌、粪链球菌、肺炎链球菌常见致病菌淋球菌、脑膜炎球菌、卡他球菌炭疽杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、难辨梭状芽胞杆菌、白喉棒状杆菌大肠埃希菌、伤寒杆菌、肠杆菌、痢疾杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌结核杆菌、麻风杆菌浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第64页经验性治疗（疾病常见致病菌、菌种、部位定植菌）常见致病菌：选择覆盖可能致病菌抗菌药品小区取得性肺炎常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非经典病原体皮肤软组织感染常见致病菌为金葡菌泌尿系感染常见致病菌为大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌阑尾炎、胆囊炎以大肠埃希菌感染为主适当抗菌药品浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第65页菌种葡萄球菌：1代头孢、克林霉素、万古霉素、利奈唑胺厌氧菌—甲硝唑、替硝唑、碳青霉烯、克林霉素大肠埃希菌：3代头孢、氟喹诺酮嗜麦芽窄食单胞菌—首选SMZco鲍曼不动杆菌—头孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯、氨苄西林-舒巴坦部位泌尿道：氟喹诺酮类皮肤：1代头孢、克林霉素适当抗菌药品浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第66页针对性治疗依据病原体培养、药敏试验结果选择抗菌药品药敏试验与临床疗效之间一致率是70%～80%考虑局部浓度问题左氧氟沙星适当抗菌药品浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第67页2RRightpatient(有指征病人)Rightantibiotic(适当抗生素)

2DDose(适当而足够剂量和给药次数)

Duration(适当疗程)

2MMaximaloutcome(尽可能好疗效)Minimalresistance(尽可能低耐药)

优化2RDM标准

思索：什么样抗菌治疗称为“合理”？浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第68页剂量和给药次数适当而足够剂量和给药次数T>MICCtCmaxAUC/MIC（AUIC）MICCmaxCmax/MICPAEβ-内酰胺类药品可延长输注时间，阿奇霉素可使用序贯疗法，磷霉素可采取时间攻击差疗法......浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第69页疗程适当疗程骨髓炎：4～6W；尿路感染：7～14d；下呼吸道感染：7～14d；胃肠感染：3～5d；自发性腹膜炎：5～10d终止疗程体温正常，症状消退后72～96h敏感指标：WBC、PCT、中性百分比影像学通常延迟表现浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第70页2RRightpatient(有指征病人)Rightantibiotic(适当抗生素)

2DDose(适当而足够剂量和给药次数)

Duration(适当疗程)

2MMaximaloutcome(尽可能好疗效)Minimalresistance(尽可能低耐药)

优化2RDM标准

思索：什么样抗菌治疗称为“合理”？浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第71页疗效尽可能好疗效------覆盖致病菌铜绿假单胞菌碳青霉烯、头孢哌酮、氨曲南、头孢他啶、哌拉西林、头孢匹胺头孢他啶脑脊液内药品浓度可达同期血浓度17%～30%头孢哌酮胆汁浓度高哌拉西林他唑巴坦抗厌氧菌活性好氨曲南为单环β内酰胺，与其它药品不交叉过敏碳青霉烯在重症混合感染治疗地位不可撼动如何优选：碳青霉烯＞头孢他啶、头孢匹胺＞头孢哌酮=氨曲南=哌拉西林浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第72页尽可能好疗效------良好组织浓度MRSA：万古霉素VS利奈唑胺血流感染：万古霉素＞利奈唑胺肺部感染：权衡利弊（经济性、肾功效、血液系统不良反应）皮肤软组织感染：利奈唑胺＞万古霉素什么部位感染？疗效浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第73页尽可能好疗效------降低风险（怎样躲避）氟喹诺酮：禁用于妊娠期、Age＜18、不宜用于中枢神经系统疾病（尤其癫痫）患者特殊患者：重症肌无力病人防止选择：氨基糖普类、氟喹诺酮类、四环素类药品代谢性相互作用（大环内酯类、氟喹诺酮类、抗真菌药、甲硝唑）+（延长QT间期或致心律失常药品如一些抗抑郁药、抗组胺药）发生院内取得性尖端扭转型室速危险性显著增加疗效浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第74页影响凝血拉氧头孢、头孢哌酮凝血酶原缺乏、PLT功效障碍患者慎用特殊人群用药老人、儿童、肾功效不全......应依照抗菌药品说明书及抗菌药品临床应用指导标准调整剂量疗效浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第75页低耐药尽可能低耐药规范使用抗菌药品是根基规范剂量和疗程是伎俩规范联适用药是辅助（一些病原菌感染）铜绿假单胞菌（β内酰胺联合氟喹诺酮或氨基糖苷）MRSA（万古霉素联合磷霉素或）鲍曼不动杆菌（舒巴坦制剂联合米诺环素）附加损害（Collateraldamage）浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第76页临床常见细菌分类形态染色革兰阳性球菌革兰阳性杆菌革兰阴性球菌革兰阴性杆菌肠杆菌科非发酵菌葡萄球菌链球菌肠球菌棒状杆菌李斯特菌脑膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌不动杆菌嗜麦芽浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第77页葡萄球菌耐药特征及趋势葡萄球菌天然耐药万古霉素耐药，非常罕见抗菌药品及取得性耐药氨曲南，奈啶酸替莫西林，多粘菌素头孢他啶青霉素耐药，约95％耐甲氧西林葡萄球菌，约40％～80％对全部-内酰胺类药品耐药，对喹喏酮类，大环内酯类，氨基糖苷类交叉耐药浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第78页葡萄球菌感染抗菌药品合理应用苯唑西林/头孢西丁敏感性敏感MSS耐药MRS苯唑西林，奈夫西林一代头孢，克林霉素轻、中度感染依据药敏：选择磺胺或多西环素利福平重度感染万古霉素或替考拉宁利福平可选取：利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁，达托霉素等浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第79页链球菌耐药特征及抗菌药品选取链球菌天然耐药青霉素极少耐药氨曲南，奈啶酸替莫西林，多粘菌素低水平氨基糖苷类夫西地酸普通感染：青霉素，阿莫西林严重感染：青霉素＋庆大霉素或青霉素＋克林霉素或万古霉素青霉素过敏：依据药敏试验结果选择红霉素、克林霉素等浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第80页肺炎链球菌耐药特征

及抗菌药品选取肺炎链球菌青霉素敏感青霉素耐药10％～40％首选：青霉素，氨苄青重症或脑膜炎：头孢曲松，美罗培南、万古霉素万古霉素利福平大剂量头孢曲松/头孢噻肟亚胺培南，美罗培南氟喹诺酮类浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第81页肠球菌耐药特征及抗菌药品应用肠球菌天然耐药青霉素S氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素头孢菌素，克林霉素，磺胺，低水平氨基苷，夫西地酸青霉素或氨苄青霉素＋庆大霉素万古霉素＋庆大霉素（依据药敏结果）青霉素R粪肠约20％，屎肠80-90%万古R0%~5%试用利奈唑胺＋（氟喹诺酮，氯霉素，利福平或多西环素）浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第82页肠杆菌科细菌耐药特征及趋势肠杆菌科细菌天然耐药抗菌药品及取得性耐药青霉素，糖肽类，夫西地酸，大环内酯类，链阳菌素，利福平达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺

头孢类：三代头孢40～70％氨基糖苷类：阿米卡星10～20％，庆大霉素40～70％喹喏酮类：70～80％碳青霉烯类：罕见头霉素：不一样菌属有所不一样复方磺胺：50～70％浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第83页肠杆菌科细菌耐药特征

及抗菌药品合理应用大肠肺克变形非产ESBL普通感染：二代、三代头孢±

氨基糖苷，氟喹诺酮重症感染：三代头孢对β内酰胺类和氨曲南耐药，对其它抗菌药品交叉耐药治疗：头霉素类、碳青霉烯类β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂产ESBL

30％～70％年CLSI修改了药敏试验标准能够依据药敏试验选择三代头孢

浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第84页肠杆菌科细菌感染

及抗菌药品合理应用肠杆菌属沙雷菌属枸橼酸杆菌天然耐药产诱导型AmpC酶青霉素，糖肽类，夫西地酸，大环内酯类，链阳菌素，利福平达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺头孢西丁

三代头孢，舒巴坦是强诱导剂治疗：碳青霉烯类，头孢吡肟氟喹诺酮浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第85页常见非发酵菌耐药特征非发酵菌天然耐药（共同特征）不动杆菌一代、二代头孢（唑啉、孟多、呋辛）头孢西丁、氨基青霉素、青霉素、糖肽类、夫西地酸、大环内酯、利福平林可酰胺、链阳、达托霉素，利奈唑胺头孢噻肟，头孢曲松，厄他培南，磷霉素，甲氧苄啶耐药同不动杆菌，对头孢他啶和碳青霉烯头孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐药，对甲氧苄啶耐药，但对复方磺胺类敏感嗜麦芽窄食单胞菌铜绿假单胞菌同不动杆菌，对四环素/替加环素耐药浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第86页常见非发酵菌感染

与抗菌药品合理应用非发酵菌铜绿假单胞菌不动杆菌青霉素类：替卡西林、哌拉西林氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶亚胺培南、环丙沙星、氨曲南依据药敏，普通联适用药亚胺培南＋头孢他啶或阿米卡星美洛培南或氟喹诺酮+阿米卡星TMP／SMZ，环丙沙星，替卡西林／克拉维酸，可联合使用嗜麦芽窄食单胞菌浅谈临床抗菌药物合理使用之难点第87页其它细节滴注时间＞1h：喹诺酮类、替硝唑、万古霉素......给药时机：阿奇霉素宜在餐前0.5-1.0h用，阿莫西林/克拉维酸宜在进餐中或餐后服、亚胺培南配完后必须马上输用......联用误区竞争靶位：如克林霉素+红霉素（作用靶位相同，均为核糖体50S亚单位）次序不妥：快效抑菌剂（先）与繁殖期杀菌剂（后）联用甲硝唑在小肠即被大量吸收，只有少许抵达结肠，而艰难梭菌感染主要在结肠PPI使用......