030车险人伤理赔案件调解指引

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车险人伤理赔案件调解指引第一章总则第一条为加快机动车辆保险人伤案件的处理速度，缩短结案周期，提高服务质量和客户满意度，规范操作流程，避免损失扩大，节约运营成本，根据国家相关法律法规和保险合同约定，制订本调解指引。第二章定义与原则第二条调解案件是指根据相关法律、法规及保险合同有关条款的约定，公司确需承担赔偿责任，经调解能实现有效减损或者赔偿金额小于法院预计判决金额，能为公司减少损失的案件。第三条调解案件原则：“三个确定”原则：确定事故的真实性、确定属于保险责任、确定事故责任；“两个自愿”原则：伤者自愿、客户自愿；“三个有利于”原则：有利于客户、有利于伤者、不损害公司利益。第三章工作内容第四条确定车险人伤案件的调解方案中具体的损失项目、赔偿金额、支付对象以及通过调解能够有效减损的金额。第五条按照有关法律、法规规定，或按保险合同约定，公司无需承担保险责任的案件不得调解处理。第四章工作流程第六条预约调解（一）通过电话咨询、查勘、未决跟踪等途径，告知客户公司可以提供人伤调解服务。预约调解时间地点及方式。（二）经法院处理的案件，在收到法院传票后进入庭前调解英大泰和财产保险股份有限公司■Y1NGDATAIHEPROPERTYINSURANCECO..LTD.程序。第七条审核案件基本信息（一）进入理赔系统根据客户提供的报案号、车牌号或保单信息查询该案件出险及承保情况。（二）通过报案信息了解该案件时间、地点、事故经过、驾驶员，并核对是否与事故认定书上的时间、地点、事故经过、驾驶员一致。审核行驶本、驾驶本的真实有效性。责任认定书记载是否与报案记录、出险通知书、人伤事故调查报告相符。（三）查看人伤查勘信息与车物查勘信息；查看人伤前期跟踪信息及垫支付信息。（四）判断是否属于保险责任及免赔情况。第八条索赔资料必须按《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《中华人民共和国侵权责任法》及相关法律法规严格审核。（一）审核资料包括以下几类：.证件类：行驶证、驾驶证、操作证等。.证明类：事故证明、误工证明、护理证明、户籍证明、死亡证明、家庭关系证明等。.票据类：医疗费、交通费、住宿费等。.其他：门急诊病历、诊断证明、检查报告、出院小结、费用清单、伤残鉴定报告和三期鉴定报告、鉴定费发票等。（二）如果资料不齐全或者无效，需一次性告知客户及伤者补充资料。（三）如果存在风险点案件，需固定证据并终止调解，转调查岗处理。英大泰和财产保险股份有限公司口Y1NGDATAIHEPROPERTYINSURANCECO..LTD.第五章制定调解方案第九条审核参与调解双方身份，判断调解资格。核实双方身份，委托代理人需出示委托书，委托人身份证和被委托人身份证。事故双方中存在调解资格不符的调解终止（不符合调解资格的情况包括：伤者无民事行为能力人或限制性民事行为能力人、非事故当事人但无委托手续等）。第十条通过咨询了解伤者需赔偿的项目及金额以及客户的要求，按照公司赔偿标准及人伤资料制定调解方案。第十一条调解方案的各项损失项目调解金额不得超过各分公司报备的调解标准上限及地方相关的法律法规要求。第十二条填写调解案件审批表，上传系统并提交至分公司医疗核损，审核通过后再提交法务岗，核赔岗共同审批（如超分公司权限，提交至总公司）。第六章特殊事件处理第十三条涉及相关赔偿项目的按此方案处理（一）小额门诊案件参照《车险人伤小额案件快赔作业规范》。（二）医疗费：剔除无关用药后，非医保范围药品部分按当地报备标准执行。（三）后续治疗费：若无鉴定机构的认定，该费用不宜超出第一次医疗费用（扣除内固定材料费后）的50%，并参照相同伤情的标准协商确定。（四）护理费、误工费、营养费：相应时长不超过《人身伤害受伤人员误工期、护理期、营养期评定准则》确定。误工标准超过当地调解上限的，必须提供工资卡对账单。英大泰和财产保险股份有限公司Y1NGDATAIHEPROPERTYINSURANCECO..LTD.（五）伤残赔偿金：无鉴定报告的，参照公司的简易伤残认定规范操作，如智力、肌力、听觉、视觉功能障碍必须提供伤残等级鉴定报告。（六）精神损失费：构成伤残或死亡的，标的承担事故责任的可调解精神抚慰金，标准不超过当地报备上限。没有构成伤残的原则上不赔付精神损失。（七）户口本显示农业户口的按照城市标准调解的需提供：一年以上稳定的非农收入证明（除劳动合同、误工证明外还须提供纳税证明，暂住证或工资卡对账单）；当地政府出具的失地证明；子女随父母城市生活证明。（八）被扶养人生活费：除各地报备的自然丧失劳动能力的年龄外，其它年龄段需提供丧失劳动能力证明和无生活来源的证明。（九）赔偿项目证据不充分的必须提供实地走访调查报告，报总公司审批后才能继续调解。第七章有效减损认定第十四条以下情况可以认定为有效减损：（一）推翻或降低原伤残等级。（二）推翻或降低原事故责任认定等级。（三）经沟通在已定伤残等级上按比例赔偿。（四）根据病情和愈合可定残，但经沟通放弃鉴定，伤残赔偿金减少的。（五）经沟通在已定事故责任等级基础上按比例赔偿。（六）经调查取证而减损某单项赔偿金的，如死亡伤残赔偿金的标准（城市标准调整为农村或打折处理）、被抚养人生活费英大泰和财产保险股份有限公司Y1NGDATAIHEPROPERTYINSURANCECO..LTD.等。（七）仅通过单证审核而减损某单项赔偿金的，不符合有效减损条件。第八章调解事宜再次告知第十五条需明确告知客户，调解不作为对客户最终理赔的承诺和最终案件赔付审核时的唯一依据，对于不符合保险责任或应加扣免赔的案件，公司将以客户与受害人结案后提交的索赔材料并依据保险合同和相关法律法规审核结果为准。第九章案件后期处理第十六条调解成功案件，指导客户进行后续理赔。第十七条调解不成功的案件，继续联系，争取调解机会；诉讼案件告知法官调解不成功，尽快判决。第十章审批时效及要求第十八条调解权限范围内提交的审核案件，工作当日处理完毕。5-15万案件三个工作日处理完毕，15万以上案件四个工作日处理完毕。第十九条需要现场确认人伤调解方案的案件请及时和分公司审核人员沟通处理，以保证案件处理的时效。第二十条做好调解案件的统一登记工作，统计有效减损金额，及时解决实际操作中出现的问题。第十一章附则第二十一条本指引由总司客户服务中心负责解释。第二十二条本指引自印发之日起实行。附件1:车险人伤案件调解审批表

英大泰和财产保险股份有限公司Y1NGDATAIHEPROPERTYINSURANCECO..LTD.附件1调解案件审批表上报机构： 上报日期：2016年X月XX日基本信息栏报案号R 车牌号被保险人承保险种车损（A）三者（B）驾驶员（D3）乘客（D4）交强险（BZ）不计免赔事故责任保险金额50万有全责事故时间2015-1-1保险期间 2014年12月28日至2015年12月27日伤者1诉求金额调解地点