一位脑部脊索瘤病人之护理经验课件

一位腦部脊索瘤病人之護理經驗

指導老師:蔡紋苓督導摘要本文為探討一位23歲罹患蝶鞍斜坡處脊索瘤達12年之久的女性病人，因父母親拒絕手術治療而拖延至腫瘤擴大，於接受上顎骨截骨術式切除腫瘤後的護理過程。摘要(續)護理期間:95/10/3至95/11/6在護理過程中，發現個案在面對手術過程及手術後因氣切、雙鼻美樂紗填塞、口腔內傷口與牙齒固定物(occlusaoplate)留置，造成無法言語溝通、自行吞嚥口水及臉腫脹不適等情形，日常活動功能部分依賴。

前言脊索瘤（Chordoma）是一罕見的惡性腫瘤，其具有緩慢生長、局部侵犯性及高復發率等特性。位於蝶鞍斜坡（clivus）處的脊索瘤因腫瘤侵犯第六、七、八、九、十對腦神經，導致吞嚥困難、眼球轉動異常、複視、顏面歪斜等症狀。前言(續)蝶鞍斜坡處的脊索瘤手術術式常需經由氣管造口進行麻醉，因此引發病患於手術後生理功能上的障礙，如溝通問題及自我照顧，都是造成病人壓力的來源。因手術後神經功能缺損的合併症，導致身體外觀的改變，引發病人的焦慮不安與術後身體心像改變等問題。文獻查證(脊索瘤的病理生理)起源於退化的胚胎時期脊索組織主要位於人體縱軸（axis）的腫瘤；分類上屬於骨腫瘤，在常見的原發性惡性骨瘤中佔第四位好發於40〜70歲成人，男女性比率為2：1文獻查證(脊索瘤的病理生理)症狀:疼痛是最常見的症狀薦尾骨部脊索瘤會因擴約肌功能障礙，導致便秘、頻尿或排尿困難等問題。治療方式:以手術為主顱底脊索瘤的術式常採用經口以及正中唇下額舌切開術預後不好，常復發

文獻查證(腦部脊索瘤病人護理)害怕是大部分病人及家屬手術前的焦慮源對於即將手術的病人，會因擔心手術失敗、麻醉、疼痛和不舒服及手術後失去意識，帶來身心莫大衝擊，使其產生焦慮、不安、害怕、憤怒等情緒反應，及身體恆定狀態的不平衡。

文獻查證(腦部脊索瘤病人護理)影響個人對手術的焦慮程度的因素:先前經驗先入為主的觀念是否有不愉快的恐怖經驗一般較年輕、女性、先前沒有麻醉經驗或先前有不好的麻醉經驗者，有較高焦慮的傾向

文獻查證(腦部脊索瘤病人護理)加護病房症候群導因:家屬隔離、知覺剝削和負荷過重、衰弱和疲憊、退化

症狀:好動、恐懼、焦慮、紊亂、錯覺、譫妄、幻覺等文獻查證(腦部脊索瘤病人護理)預防方法:與病人維持良好的護病關係減少病人的隔離增加睡眠時間以減少衰弱和疲憊感文獻查證(腦部脊索瘤病人護理)治療:適時提供病人正確人、時、地等事項執行治療前清楚的解釋固定負責照護的護士滿足其基本生理需求文獻查證(腦部脊索瘤病人護理)術後照護:降低顱內壓、增進病患舒適、減少家屬及病人的焦慮不安、預防及減少合併症產生、手術與氣切傷口的照護，並預防氣切產生傷口出血、感染、喉頭損傷、吞嚥困難、病患情緒不安等合併症文獻查證(腦部脊索瘤病人護理)身體心像紊亂的導因預期疾病或手術造成身體外觀改變喪失身體功能無法調適或統整身體的改變或喪失對自我的負面感受等文獻查證(腦部脊索瘤病人護理)身體心像紊亂護理措施：協助病人及家屬認知身體的改變並針對其將面臨或已面臨的改變提供確切的衛教協助病人做好因應改變的措施，進而接受改變與改變共存轉介相關團體案個簡介(疾病經過)84年因間歇性頭痛、鬥雞眼，診斷出罹患腦瘤（大小約2㎝）86年因頭痛、右眼視力模糊住院，MRI顯示顱底蝶鞍斜坡約5×5×5㎝腫瘤91年始因頭痛、頭暈，不定時至門診開些止痛藥或利尿劑（降低顱內壓）服用個案簡介(疾病經過)95年6月始因藥物無法減輕頭痛，且疼痛嚴重影響生活作息及偶而喝水會嗆，個案主動要求欲手術治療95年9月9日MRI顯示腫瘤為6×6×6㎝個案簡介(住院過程)95/10/2入院，意識清醒，兩側瞳孔大小等徑、對光有反應，四肢肌肉張力5分，身體檢查正常，神經學檢查：第二及六對腦神經異常（右側顳侧偏盲、右側眼球無法轉向外下方），其餘腦神經正常。

個案簡介(住院過程)11/1移除氣切11/6出院返家，出院時意識清，肢體活動力佳，氣切傷口已癒合，口內咬合器留置，可進食軟質食物，日常生活皆可自理。

護理評估筆者於95/10/3日至95/11/6照護個案期間，於護理過程中應用歐倫自我照顧理論，進行其照顧需求評估護理評估(續)10/11〜10/14動脈血液分析PH：7.42〜7.53；PaO2：179.3〜244.8；PaCO2：27.1〜40.3；HCO3：19〜29.2；BE：1.5〜－3.9；SaO2：96〜100％；10/12胸部X光顯兩側肺上葉浸潤，此項評估有高危險性呼吸道清除功能失效。護理評估(續)獲得充分的營養：個案入院時身高155cm，體重56kg(理想體重51kg)，估計一日之熱量需求約1530卡)10/11〜10/18因口鼻填塞物置無法插鼻胃管及進食，由靜脈注射TaitaNo.51600mL+Lipofudin20％250mL+Amino-poly500mL，每日熱量約1140卡，護理評估(續)10/15體重55.4kg，10/19鼻胃管留置，並開始灌食牛奶，每日熱量約1750卡，灌食前反抽無胃餘量，10/11〜10/23白蛋白值為2.3〜4.3gm/dl，10/24體重54.3kg，評估個案住院期間體重雖下降1.7kg，但仍在理想體重範圍內且白蛋白值正常，故無營養需求問題。護理評估(續)獲得充分的水分：個案於10/11〜10/19靜脈輸液1600ml/日，心跳90〜110次/分，血壓100〜130/60〜90mmHg，中心靜脈壓7〜11cmH2O，體液輸入/排出平衡狀態為負400〜1100ml/日，皮膚溫暖潮紅護理評估(續)10/20灌食後，水分攝取（管灌＋TaitaNo.5800ml）約1600〜1800ml/日，尿液顏色淡黃，肢體末梢無水腫，10/11〜10/23鈉離子為133〜139mmol/L；鉀離子為3.9〜4.6mmol/L，此項需求評估為正常。護理評估(續)維持排泄功能：個案在10/11〜10/15導尿管留置，尿液清澈、色淡黃，量約2700〜3600ml/日，10/15移除導尿管後尿液自解暢。而排便情形則在術後一直未解便，10/15給予肛門塞劑並挖出硬便，10/16始每日解便1〜2次，性質黃軟成形便，10/17解一次墨綠色稀便，糞便潛血反應結果為正常。此項需求評估為正常。

護理評估(續)維持活動及休息的均衡：個案入院前每晚睡眠時間約8〜10小時，10/12〜10/14夜間皆未入睡，白天間斷式入睡、易醒、出現譫妄的情形，常拒絕翻身、擦澡等護理活動，10/15〜10/18夜間睡眠3〜5小時、淺眠、易醒，白天精神顯倦怠、常會閉目休息，但對護理活動皆能配合，亦常下床活動，此項需求評估個案有睡眠型態混亂。

護理評估(續)維持獨處與社會互動的平衡關係：入院前個案個性活潑、健談，是個愛漂亮的女生術前知道手術術式時，表示「臉變醜了，怎麼回去上學」，個案知道手術後外觀會改變，所以皆未告知同學及師長就醫地方，拒絕訪客探視，此項需求評估為個案有身體心像紊亂。

護理評估(續)預防影響生命與舒適之有害因素：10/11術後氣切傷口及口鼻固定物留置，痰液偶而無法自咳需抽痰，無法自行吞嚥口水，顎部傷口無分泌物流出，

護理評估(續)10/11〜10/12體溫37.4〜38.1℃，白血球8760〜16130cumm個案常主訴鼻及嘴唇腫脹不適，自覺無法呼吸，尤其是夜間，情緒易顯慌張，此項需求評估個案有舒適情形改變、焦慮及潛在性感染的問題。

護理評估(續)增進病人正常功能及發展潛能：個案術後意識清醒，四肢活動力佳，但因氣切留置，故穿衣、清潔、沐浴及如厠皆需在他人協助下完成，個案常筆訴擔心氣切無法移除，害怕肺部感染，很期望早日出院並返回學校就讀，此為與個案討論未來時可做為鼓勵發展潛能的助力。

護理評估(續)發展自我照顧需求評估生理發展方面：個案生長發育正常，月經週期28〜50天，每次約6〜7天，偶有經痛，術後四肢肌肉力量5分，右顳側偏盲，10/18訴雙鼻聞不到味道。護理評估(續)心理與行為發展方面：個案正值青年期，依據Erikson的心理社會發展理論所言，青年期的發展任務是親密感對孤獨感，個案個性獨立，平日喜歡結交朋友，目前有一位交往二年的男朋友，11/15個案向姐姐表示，很想念男朋友，可是又怕現在的樣子，他看了會不要她。護理評估(續)自我照顧能力的評估個案術前居住在宿舍，日常生活皆自理，案母表示「她個性很獨立，平常生活上的事情，都是自己打理。」護理評估(續)10/11〜10/15術後因臥床巴氏量表（Barthel’sscore）為10分，日常生活如沐浴、如廁等完全依賴他人，10/16始下床活動巴氏量表為50分，可在協助下完成移位、沐浴等活動，經評估發現個案有部分自我照顧能力缺失。護理評估(續)社會靈性方面評估社會：個案自小知道罹患腦瘤，但個性開朗、活潑，平日在學校打工，且樂衷於校內外社團活動，案母訴「她是家中的開心果，最貼心的一個」「每次放假回家，都一直嘰嘰碴碴的報告學校的事」，同學形容她「話很多，最怕冷場」，術後在加護病房期間因譫妄，常不配合治療。護理評估(續)靈性：個案家中信仰道教，入院前案母曾帶著個案至關帝廟拜拜，術後個案出現瞻望、無法入睡，案母覺得是被壞東西嚇到了，親戚都有幫忙到廟裡上香祈福，所以個案身上有一些平安符。確立問題高危險性呼吸道清除功能失效潛在危險性感染自我照顧能力缺失焦慮身體心像紊亂睡眠型態混亂舒適情形改變等護理問題護理過程護理問題一：高危險性呼吸道清除功能失效/人工呼吸道及口鼻填塞物留置，致無法有效咳嗽。時間：10/11〜11/6護理過程(續)護理目標：短期：10/30個案於氣切留置期間，能維持足夠換氣和氧合狀況。長期：出院前移除氣管套管；且能自行清除呼吸道分泌物，無肺部感染。護理問題一.doc

護理過程(續)護理問題二：潛在危險性感染/手術後傷口及侵入性治療管路留置時間：10/11〜11/6護理過程(續)護理目標：10/25以前在治療許可下儘早移除侵入性管路，以減少感染源。個案於住院期間無感染發生。護理問題二：.doc護理過程(續)護理問題三：焦慮/對疾病及治療的知識不足，術後氣切留置；無法表達，擔心身體心像改變。時間：10/4〜11/6

護理過程(續)護理目標：10/18前個案能描述自己的焦慮與調適方法。10/25前個案能表達焦慮感減輕。11/6前個案能於焦慮降低後，夜間睡眠增加至6小時。護理問題三：.doc護理過程(續)護理問題四：自我照顧能力缺失/氣切留置、虛弱時間：10/11〜11/1

護理過程(續)護理目標：短期：10/18個案能在他人協助下共同完成更衣、如廁、及淋浴。長期：11/1個案能自行完成進食、更衣、如廁、淋浴等日常生活活動。護理問題四：.doc

討論與結論害怕焦慮源限制：未積極評估案父對個案接受手術的態度與期待建議：臨床人員是否太依賴檢驗及儀器的數據醫療人員主動關懷的重要性參考資料尹彙文(2002)•疾重症病人躁動及焦慮之處置•臨床醫學，50(1)，30-39。

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